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문제 정의
- 국내에는 이들 진단 체계간의 비교에 대한 자료가 거의 없다. 본 저자들은 수면 문제로 정신과에 의뢰된 환자를 DSM-Ⅳ와 ICSD에 따라 진단하고 이를 비교하여 그 차이를 비교하고자 하였다.
- 따라서, 저자들은 DSM-Ⅳ와 ICSD에 대한 이해 정도에 따라 임상적으로 수면장애를 진단하고 치료하는데 상당한 영향이 있을 것으로 생각하였다. 이에 본 연구는 임상 실제에서 ICSD를 숙지한 의사와 DSM-Ⅳ를 숙지한 의사가 각각의 진단 체계를 수면장애를 가진 환자에게 동시에 적용하였을 때 나타나는 진단적 차이를 보고자 하였다.
제안 방법
- ICSD에 따른 진단은 수면장애를 전공한 정신과 전문의의 지도를 받아 최종적으로 결정되었다. 1명의 대상 환자에 대해 DSM-Ⅳ와 ICSD 각각의 진단 기준에 따라 제 1 진단명(primary diagnosis)을 정하였다. 각각의 진단은 면담 내용을 기준으로 하였으며, 수면다원검사와 같은 특정 수면검사의 결과를 고려하지는 않았다.
- 수면 문제를 가지고 있는 각각의 환자를 대상으로 2명의 정신과 3년차 전공의가 비구조화된 면담을 시행한 후, 각각 DSM-Ⅳ와 ICSD에 따라서 임상적으로 진단하였다. 2명의 정신과 3년차 전공의는 6개월 이상의 타과 정신과 자문의 경험을 가지고 있었으며, 이 중 1명은 수면을 전공한 정신과 전문의로부터 수면장애에 대한 3개월 간의 지도를 받았고, 그 기간동안 ICSD의 진단 기준과 적용에 대해 숙지하였으며, 본 연구에서 ICSD의 진단 기준을 사용하였다.
- 이들 각각의 진단 분류에서 특정 진단의 빈도나 각 진단 분류 체계의 상호 관련성에 대한 몇몇 연구 보고들(7,8,9,10)이 있으나 제한적이다. 개정된 DSM-Ⅳ의 수면장애 영역은 ICD-10의 분류와 달리 ICSD의 진단 체계를 어느 정도 도입하여 수면장애를 임상적 진단 기준과 추정되는 원인을 근거로 분류하였다. 따라서 현재의 DSM-Ⅳ의 수면장애 영역의 진단 분류는 ICSD와 어느 정도 공통점을 가지고 있다(11).
- 방법：고려대학부속 안암병원에 입원 환자 중 수면장애로 정신과에 의뢰된 284명의 환자를 대상으로 ICSD를 숙지하지 않은 정신과 전공의와 ICSD를 숙지한 정신과 전공의가 비구조화된 면담을 시행하고, DSM-Ⅳ와 ICSD의 진단 기준에 따라 임상적 진단을 하여 그 차이를 비교하였다.
- 수면 문제를 가지고 있는 각각의 환자를 대상으로 2명의 정신과 3년차 전공의가 비구조화된 면담을 시행한 후, 각각 DSM-Ⅳ와 ICSD에 따라서 임상적으로 진단하였다. 2명의 정신과 3년차 전공의는 6개월 이상의 타과 정신과 자문의 경험을 가지고 있었으며, 이 중 1명은 수면을 전공한 정신과 전문의로부터 수면장애에 대한 3개월 간의 지도를 받았고, 그 기간동안 ICSD의 진단 기준과 적용에 대해 숙지하였으며, 본 연구에서 ICSD의 진단 기준을 사용하였다.
대상 데이터
- 1999년 4월부터 2000년 3월까지 고려대학부속 안암병원의 임상 각과에서 정신과에 의뢰된 환자 중 수면장애를 주소로 한 환자나 면담 중 유의하게 수면 문제를 가지고 있다고 판단되는 환자 284명을 대상으로 하였다.
- 연구 기간 동안 정신과에 의뢰된 466명의 환자 중 284명(총 의뢰된 환자 중 61.2%)이 본 연구에 포함되었다. 이들의 평균 연령은 59.
데이터처리
- 0을 이용하였다. DSM-Ⅳ와 ICSD의 진단 기준에 따른 임상적 진단의 분포를 비교하고, 두 진단 체계의 일치 정도와 차이의 형태를 보기 위해서 교차 분석을 시행하였다.
이론/모형
- 통계적 분석은 SPSS(statistical package for social science for window) version 10.0을 이용하였다. DSM-Ⅳ와 ICSD의 진단 기준에 따른 임상적 진단의 분포를 비교하고, 두 진단 체계의 일치 정도와 차이의 형태를 보기 위해서 교차 분석을 시행하였다.
성능/효과
- DSM-Ⅳ 진단 분류에서 가장 빈도가 높은 것은“기타 정신장애 관련 불면증(insomnia related to another mental disorder, 전체의 61.1%)”이었고, 그 다음으로“일반적인 의학적 상태로 인한 섬망(delirium due to general medical condition, 26.8%)”이 높았다.“기타 정신장애 관련 불면증”에서 Ⅰ 축(Axis Ⅰ)의 진단 중 빈도가 높은 것은“우울 기분이 있는 적응장애(adjustment disorder with depressed mood, 9.
- DSM-Ⅳ와 ICSD의 비교에서, DSM-Ⅳ에서 신체적 질환이나 정신과적 질환과 무관한 수면장애로 진단된 환자군은 대부분 ICSD와 일치하였고, 이들 중 DSM-Ⅳ의“일차적 불면증”은 ICSD의“정신생리적 불면증”과“부적수면위생”으로 구분되었다. DSM-Ⅳ에서 신체적 질환이나 정신과적 질환에 의한 수면장애를 가진 269명 중 62명(23%)이 ICSD와 불일치하였고 이들 중 대부분이 ICSD에서 신체적 질환이나 정신과적 질환과 무관한 수면장애인“부적수면위생”,“환경성 수면장애”,“적응성 수면장애” 그리고“수면결핍장애” 등이었다.
- 1%)의 빈도가 가장 높았다. DSM-Ⅳ와 ICSD의 비교에서, DSM-Ⅳ에서 신체적 질환이나 정신과적 질환과 무관한 수면장애로 진단된 환자군은 대부분 ICSD와 일치하였고, 이들 중 DSM-Ⅳ의“일차적 불면증”은 ICSD의“정신생리적 불면증”과“부적수면위생”으로 구분되었다. DSM-Ⅳ에서 신체적 질환이나 정신과적 질환에 의한 수면장애를 가진 269명 중 62명(23%)이 ICSD와 불일치하였고 이들 중 대부분이 ICSD에서 신체적 질환이나 정신과적 질환과 무관한 수면장애인“부적수면위생”,“환경성 수면장애”,“적응성 수면장애” 그리고“수면결핍장애” 등이었다.
- DSM-Ⅳ와 ICSD의 진단이 불일치하는 경우는 전체 284명 중 65명으로, 이들 중 대부분(65명 중 62명)이 DSM-Ⅳ에서는 기타 정신장애 및 일반적인 의학적 상태로 인한 수면장애로 진단되고 ICSD에서는 DSM-Ⅳ와 전혀 다른 즉, 신체적 질환이나 정신과 질환과 무관한 정신생리적 불면증, 하지불편증후군, 부적수면위생, 적응성 수면장애, 수면결핍증후군, 외인성 수면장애 등으로 진단되었다(표 4, 5 참조).
- 8%)이 빈도가 가장 높았다. ICSD에서는“신경과적 장애가 동반된 수면장애”(38.4%)와“정신과적 장애가 동반된 수면장애”(33.1%)의 빈도가 가장 높았다. DSM-Ⅳ와 ICSD의 비교에서, DSM-Ⅳ에서 신체적 질환이나 정신과적 질환과 무관한 수면장애로 진단된 환자군은 대부분 ICSD와 일치하였고, 이들 중 DSM-Ⅳ의“일차적 불면증”은 ICSD의“정신생리적 불면증”과“부적수면위생”으로 구분되었다.
- ICSD의 임상적 진단에서 가장 빈도가 높은 진단은 “ 신경과적 장애가 동반된 수면장애(sleep disorder associated with neurologic disorder, 전체의 38.4%) ”이었고, 그 다음은 “ 정신과적 장애가 동반된 수면장애(sleep disorder associated with mental disorder, 33.1%) ”이었다. “ 정신과적 장애가 동반된 수면장애 ” 중에는 “ 기분장애(mood disorder) ”에 의한 것이 가장 많았다(16.
- 결과：DSM-Ⅳ 진단 분류에는“기타 정신장애 관련 불면증”(전체의 61.1%)과“일반적인 의학적 상태로 인한 섬망”(26.8%)이 빈도가 가장 높았다. ICSD에서는“신경과적 장애가 동반된 수면장애”(38.
- 결론：본 연구에서 DSM-Ⅳ와 ICSD의 진단 체계가 많은 부분 일치하였으나, 간과할 수 없는 차이를 가지고 있음을 확인하였다. 이 차이는 수면장애에 대한 임상의의 태도를 반영한다.
- 본 연구에서, DSM-Ⅳ와 ICSD의 진단 분포에서 정신과 질환이나 일반적인 의학적 상태에 의한 2차적인 수면장애가 높은 빈도를 차지하였다. DSM-Ⅳ의 진단 분포와 비교하면, ICSD의 진단에서는 정신생리적 불면증, 부적수면위생, 적응성 수면장애와 환경성 수면장애 등의 신체적 질환이나 정신적 질환과 무관한 수면장애가 상대적으로 더 많이 진단되었다.
- Bixler 등(2)은 성별과 불면증의 빈도와의 관계는 무관하다고 하였으나 민병근 등(16)과 Karacan 등(1)은 여자에서 불면증이 더 많은 것으로 보고하였다. 본 연구의 결과에서는 나이가 증가할수록 수면장애의 빈도가 증가하였으나 성별과는 무관한 것으로 나타났다.
- 548). 수면장애를 가지고 있는 군의 연령별 차이에 있어서는 연령이 증가할수록 수면장애를 더 많이 가지고 있는 것으로 나타났다(F=24.374, p<0.05)(표 1 참조).
- 2%). 신체적 질환이나 정신과적 질환과 무관한 수면장애 중에는 “ 부적수면위생(inadequate sleep hygiene, 4.2%) ”,“ 적응성 수면장애(adjustment sleep disorder, 3.9%) ” 그리고 “ 정신생리적 불면증(psychophysiologic insomnia, 3.6%) ” 등이 빈도가 높은 것으로 나타났다(표 3 참조).
- 이에 속하는 DSM-Ⅳ 진단은 일차성 불면증, 호흡관련수면장애(breathing-related sleep disorder), 일주기 율동 수면장애(circadian rhythm sleep disorder), 달리 분류되지 않는 수면 곤란증(dyssomnia not otherwise specified), 악몽장애(nightmare sleep disorder) 그리고 달리 분류되지 않는 수면 관련 장애(parasomnia not otherwise specified) 등이 있다. 이들 중 DSM-Ⅳ의 호흡관련수면장애, 일주기 율동 수면장애 그리고 악몽장애 들은 ICSD의 진단과 완전히 일치하였다. 그러나 DSM-Ⅳ의 일차성 불면증(14명 중 6명)은 ICSD의 진단에서 정신생리적 불면증(5명)과 부적수면위생(1명)으로 구분되었다.
후속연구
- Daniel과 Buysse 등(8)의 연구에서는 DSM-Ⅳ, ICD10 그리고 ICSD를 통한 진단을 정신과 전문의가 시행하였고, 단 ICSD는 정신과 전문의 중 수면을 전공한 전문의가 사용하여 진단하였다. 그러나 본 연구에서는 정신과 3년차 전공의 2명이 각 대상 환자를 면담하고 진단하였고, 이는 본 연구의 제한점일 수 있다. 하지만 본 연구의 방법이나 결과가 현재 국내의 종합병원에서 정신과 자문의 실제에서 전공의가 주로 참여하고 있다는 등의 임상적 실제를 반영하였다는 점에서는 의의가 있다고 할 수 있다.
- 이런 경우 정신과 의사가 기존의 수면장애를 간과한다면 불안이나 우울기분의 증상에만 초점을 맞추어 진단할 것이다. 또한 정신과 의사가 수면장애의 병태생리를 충분히 숙지하지 못하였다면 신체적 질환이나 정신과적 질환과 무관한 수면장애를 진단하지 못하거나 수면문제를 정서장애나 불안장애에 의한 2차적인 문제로만 평가할 것이다. 따라서 본 연구의 결과에서 나타난 62명의 불일치군은 정신과 의사가 불안이나 우울 기분 또는 신체적 질환을 동반하면서 이들과 독립된 수면 문제를 가진 환자를 평가할 때 수면장애에 대한 진단적 접근에 대한 지식과 태도를 어떻게 가지는가에 따른 결과의 차이를 반영한다.
- 이는 수면장애를 흔히 접하고 있는 임상의는 수면장애에 대한 전문적 훈련이 필요함을 시사한다. 수면장애의 적절한 진단이 치료와 그 예후에 영향을 준다는 것을 더욱 심도 있게 조사하기 위해서는 향후 수면장애에 대한 임상적 진단뿐만 아니라 그 차이에 따른 치료와 예후를 추적 조사하는 연구가 필요할 것이다.
- 예를 들어, 기존에 수면상태오인이나 하지불편증후군과 같은 증가된 각성 수준을 수면 문제의 원인으로 가지고 있는 환자에게 스트레스 인자가 가중되고 불안이 증가하면, 증가된 각성 수준은 더욱 증가하며, 이는 수면 이상뿐만 아니라 불안 증상을 유발하게 된다. 이런 증례에서는 수면 이상과 불안을 치료하기 위해서 증가된 각성 수준을 낮출 수 있는 치료와 불안 증상을 감소시킬 수 있는 치료를 함께 적용하면 적절한 치료 효과가 나타날 것이다(20). 이런 점에서 DSM-Ⅳ와 ICSD 사이의 진단적 차이는 진단 체계에 따른 차이뿐만 아니라 증상에 대한 가능한 원인의 이해의 차이에 의한 것으로도 볼 수 있으며, 이는 위의 임상적 예처럼 치료에까지 영향을 줄 수 있다.
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