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문제 정의
- 본 연구는 새로운 질병부담 측정지표인 HeaLY의 기본 개념을 소개하고 우리 나라 주요 암 질환을 대상으로 적용 가능성을 시험하고자 하였다. 이를 위해 본 연구에서는 1995년 사망원인 전산자료와 의료보험 진료비 청구자료, 생명표를 이용하여 암 질환의 질병부담을 측정하였다.
- 이에 본 연구에서는 새로운 질병 부담측정지표인 HeaLY의 기본 개념을 소개하고 최근 사망 및 이환 수준이 점차 높아져 국가적 차원의 관심이 확대되고 있는 주요 암 질환을 대상으로 [24] 우리 나라 주요 암 질환을 대상으로 질병 부담을 측정하여 HeaLY의 적용 가능성을 탐색하고자 하였다.
제안 방법
- HeaLY를 이용하여 측정한 우리 나라 주요 암 질환의 질병부담 순위와 사망자 수에 따른 암 질환의 순위를 비교하였다. 비교 결과 남성에서는 간암, 위암, 식도암, 췌장암, 백혈병의 순위가, 여성에서는 췌장암, 자궁경부암, 난소암의 순위가 바뀐 것으로 나타났다(Table 5-6).
- HeaLY의 손실년수를 계산하는 데 필요한 변수값을 추정하기 위하여 본 연구에서는 Table 2에 제시된 자료원을 활용 환산하였다. 질병 발생시 평균연령과 사망 시 평균연령은 각각 개인 기준으로 변환한 의료보험 진료비청구 전산 자료와 사망원인 전산자료에 수록된 생년월일과 입원일 및 사망일을 이용하여 계산하였다.
- 본 연구에서는 1995년 사망원인 전산 자료를 이용하여 사망률과 평균 사망 연령을, 1991-1995년 의료보험 진료비 청구 전산 자료를 이용하여 발생률과 평균 발생 연령을, 앞의 두 가지 자료와 1995년 생명표를 이용하여 YHL丄산출에 필요한변수값을 추정하였다. 그러나 이 과정에서 쓰인 자료들에는 다음과 같은 문제점이 있었다.
- 본 연구에서는 1995년도 사망원인 전산 자료를 활용, 세 계보건기 구가 제시 한 103항목의 일반사망요약분류표에 기초하여 사망이 많은 순서에 따라 성 별로 주요암 질환을 열거하고, 최근 암 등록 통계를 참고하여 성별로 10개의 암 질환을 선정하였다 [24-25]. 사망원인 전산자료를 기준으로 하였을 때, 남성의 경우 후두암과 중추신경계 암이, 여성의 경우 자궁 체부 암과 중추신경계 암이 성별 10대 암 질환에 포함되었으나, 중추신경계 암의 경우 조직학적 진단이 어려워 진단의 정확성이 문제시되며, 후두암과 자궁 체부 암은 암 등록 통계 상 큰 비중을 차지하지 않았다 [26], 따라서 사망원인 전산자료 상 다음 순위를 차지하면서 암 등록 통계에서 비중이 크게 나타난 암 질환인 방광암과 전립선암(이상 남성), 난소암과 비호지킨스림프종(이상 여성)을 포함시킨 성별 10대 암 질환을 연구 대상으로 선정하였다 (Table 1).
- 가정에 따른 것이다 [18]. 본 연구에서는 먼저 발생률을 추정하기 위해 질병 발생수와 성별 인구수를 파악하였다. 즉 1991-1995년간 의료보험 진료비청구 전산자료를 개인 기준(person based) 자료로 변환하여 1995년 암 질환
- 시험하고자 하였다. 이를 위해 본 연구에서는 1995년 사망원인 전산자료와 의료보험 진료비 청구자료, 생명표를 이용하여 암 질환의 질병부담을 측정하였다. 1998년 질병부담 연구가 국내에 처음 소개된 이래 우리 나라에서도 질병 부담에 관한 연구가 점차 활발하게 이루어지고 있다.
- 질병 발생시 평균연령과 사망 시 평균연령은 각각 개인 기준으로 변환한 의료보험 진료비청구 전산 자료와 사망원인 전산자료에 수록된 생년월일과 입원일 및 사망일을 이용하여 계산하였다. 발생 연령에서의 기대여명은 질병 발생 시 평균연령과 1995년 통계청 생명표를 이용하여 계산하였다.
대상 데이터
- [24-25]. 사망원인 전산자료를 기준으로 하였을 때, 남성의 경우 후두암과 중추신경계 암이, 여성의 경우 자궁 체부 암과 중추신경계 암이 성별 10대 암 질환에 포함되었으나, 중추신경계 암의 경우 조직학적 진단이 어려워 진단의 정확성이 문제시되며, 후두암과 자궁 체부 암은 암 등록 통계 상 큰 비중을 차지하지 않았다 [26], 따라서 사망원인 전산자료 상 다음 순위를 차지하면서 암 등록 통계에서 비중이 크게 나타난 암 질환인 방광암과 전립선암(이상 남성), 난소암과 비호지킨스림프종(이상 여성)을 포함시킨 성별 10대 암 질환을 연구 대상으로 선정하였다 (Table 1).
이론/모형
- 질병 발생시 평균연령과 사망 시 평균연령은 각각 개인 기준으로 변환한 의료보험 진료비청구 전산 자료와 사망원인 전산자료에 수록된 생년월일과 입원일 및 사망일을 이용하여 계산하였다. 발생 연령에서의 기대여명은 질병 발생 시 평균연령과 1995년 통계청 생명표를 이용하여 계산하였다.하였다.
- 앞에서 추정 한 변수값을 Hyder 등이 제공한 Excel 스프레드시트에 입력하여 YHLL을 계산하였다 [18], Hyder 등은 HeaLY를 개발하면서 시간 할인율은 DALY와 마찬가지로 사망시 기대여명 및 장애 기간에 연간 3%의 할인율을 적용하였으나, DALY와는 달리 연령 가중치는 연령에 따라 달리 부여하지 않았다 [18]. 이는 사람의 건강한 생활은 그 자체로 목적이며 사회적 내지 경제적 생산성에 좌우되어서는 안 된다는 연구진의 가치 판단에 따른 것으로 지적된다 [23], 본 연구에서도 연령 가중치는 부여하지 않았고 할인율은 0.
성능/효과
- 70인 년으로 나타났다(Table 3-4).남성에서는 위암(28.71%), 간암(27.18%), 폐암(19.28%), 결장직장암 (7.13%), 백혈병(5.31%), 식도암(3.68%),췌 장암(3.50%), 비 호지킨스림 프종 (2.72%), 방광암(1.64%), 전립선암(0.86%)의 순으로 질병부담이 큰 것으로 나타났고, 간암, 위암, 폐암 등 상위 3개암 질환이 10대 암 질환의 질병부담의 75.17%를 차지하였다.
- 58인년이었다. 남성에서는 위암, 간암, 폐암 등 상위 3개 암 질환이 10대 암 질환의 질병 부담의 75.17%를 차지하는 것으로 나타났으며, 여성에서는 위암, 간암, 폐암, 결장 직장암, 유방암 등 상위 5개 암 질환의 질병 부담이 10대 암 질환 질병부담의 74.8%를 차지하는 것으로 나타났다. 질병 부담에 따른 암 질환의 순위는 YHLL 과 사망자수 기준으로 보았을 때, 남성에서는 간암, 위암, 식도암, 췌장암, 백혈병의 순위가 서로 달랐으며, 여성에서는 췌장암, 자궁경부암, 난소암의 순위가 서로 달랐다.
- 즉 어떤 사람이 1995년에 심장병으로 사망했더라도 그 질병이 1990년에 처음 진단되었다면 그 사망은 1990년의 질병부담에 기여하는 것으로 간주된다 [19]. 둘째, DALY에서는 연령에 따라 서로 다른 가중치를 부여한 반면, HeaLY에서는 이러한 가중치를 별도로 부여하지 않았다. 이는 질병 부담 측정 방법론의 쟁점 가운데 하나인 바, HeaLY를 개발한 연구진들은 보건의료체계의 목표가 지역사회 건강한 생활의 총량을 극대화하는 것이라는 전제 위에서 모든 연령에서의 삶의 가치는 동등하다는 가치 판단에 이르게 되었다 [23], 셋째, HeaLY를 개발한 저자들은 DALY가 표준화된 방식으로 서로 다른 지역 간의 질병 부담을 비교할 목적으로 개발되었던 반면, 여러 건강 중재 대안의 비용-효과분석에는 다소 적용이 어려운 면이 있다고 지적하면서, HeaLY는 DALY에 비해산출식의 구조가 간단하고 지역적 자료와 지역 차원의 가치 판단을 반영하는 데 유연한 구조를 지니고 있다고 주장하였다 [19], 이는 특히 장애에 따른 질병 부담측정에서 두드러지는데, DALY에서는 질과로서, 통증, 두려움, 노동시간과 소득의 감소, 가족 붕괴 등 기타 결과들은 사망 및 상병과 직접 관련이 있는데, HeaLY는상병으로 인한 건강생활년수의 손실과 조기 사망에 귀속되는 건강생활년수의 손실을 더한 합성지표(composite measure)로 질병의 자연사를 사망 및 상병 수준을 평가하는 개념틀로 삼고 있다 [18].
- 둘째, HeaLY는 DALY와 마찬가지로 질병 혹은 위험요인의 질병부담을 단순한 사망자수가 아니라 기대여명 등 시간 개념을 적용한 인년(person year) 단위로 계량화하여 산출하고 있으므로 보다 종합적이고 세밀한 질병부담의 산출이 가능하다 [15-16], 이러한 질병부담 측정 결과는 건강중재에 관한 비용-효과 분석의결과 지표로서 활용 가능하기 때문에 한 사회의 보건의료 자원 배분의 우선순위 결정에 유용하게 쓰일 수 있다. 한편 대표적인 질병부담 측정지표인 DALY와의 비교를 위해, HeaLY 지표의 구성 요소 가운데 조기사망으로 인한 손실년수(years ofealthy life lost due to premature mortality, 이 하 HeaLYpm) 와 DALY 지 표의 구성 요소 가운데 조기사망으로 인한손실년수(years of life lost, 이 하 YLL)를 비교하였을 때 10대 암 질환의 조기 사망에 따른 질 병부담은 남성 에서 는 HeaLYpm으로 1, 477.
- 본 연구에서 주요 암 질환의 질병 부담을 YHLL로 산출한 결과, 1995년 기준 10대 암 질환의 질병부담은 남성에서2, 248.97인년, 여성에서 1, 567.58인년이었다. 남성에서는 위암, 간암, 폐암 등 상위 3개 암 질환이 10대 암 질환의 질병 부담의 75.
- 비교하였다. 비교 결과 남성에서는 간암, 위암, 식도암, 췌장암, 백혈병의 순위가, 여성에서는 췌장암, 자궁경부암, 난소암의 순위가 바뀐 것으로 나타났다(Table 5-6).
- 여성에서는 위암(28.46%), 간암 (13.48%), 폐암(11.8%), 결장직장암 (10.69%), 유방암(10.37%), 자궁경부암 (7.46%), 백혈병(6.96%), 난소암(4.3%),췌 장암(4.07%), 비 호지 킨스림 프종 (2.41%)의 순으로 질병부담이 큰 것으로 나타나 위암, 간암, 폐암, 결장직장암, 유방암 등 상위 5개 암 질환이 10대 암 질환의 질병부담의 74.8%를 차지하는 것으로 나타났다.
- 있다. 첫째, DALY에서는 해당연도의 사망이 조기 사망으로 인한 건강생활의 손실을 추정하는 데 이용되는 반면, HeaLY에서는 특정 시점의 사망이 질병이 발생한 연도에 귀속되는 차이가 있다. 즉 어떤 사람이 1995년에 심장병으로 사망했더라도 그 질병이 1990년에 처음 진단되었다면 그 사망은 1990년의 질병부담에 기여하는 것으로 간주된다 [19].
- 첫째, HeaLY는 사망과 상병 수준을 종합적으로 측정하므로 사망자수에 따른 암 질환의 순위와는 차이가 있었다. 즉 HeaLY는 특정 질병이나 위험요인에 의한 조기사망의 질병부담과 장애에 따른 질병 부담을 동시에 측정하기 때문에, 사망자 수에 따른 순위와는 차이가 있었다.
후속연구
- 0%로 식도암, 위암, 폐암, 유방암, 방광암, 백혈병의 경우 신고율과 확인율이 모두 80% 이상이며 결장 직장암, 담낭 및 간외담관암은 80% 미만으로 정확도가 낮다고 보고한 바 있다. 따라서암 질환의 경우 사망통계 자료의 정확성이 다른 질환에 비해 높을 것으로 예상되나 여전히 정확성 면에서 개선의 여지가 있어 본 연구의 제한점으로 작용하였을 것이다.
- 도움이 될 수 있을 것이다. 또한 새로운 질병부담 측정방법인 HeaLY를 소개하고 이를 조기사망의 질병부담에 국한하여 DALY와 비교함으로써 국내 질병 부담 연구의 방법론적 발전에 기여할 수 있을 것으로 기대한다.
- 본 연구는 이용된 자료의 정확도와 신뢰도 등의 문제에도 불구하고 최근 사망 및 이환 수준의 증가로 국가적 관심의 대상이 되고 있는 암 질환을 대상으로 새로운 방법론인 HeaLY를 적용하여 질병 부담을 계산함으로써, 기존의 선행 연구들과 함께 암 관련 보건의료 정책순위 결정에 도움이 될 수 있을 것이다. 또한 새로운 질병부담 측정방법인 HeaLY를 소개하고 이를 조기사망의 질병부담에 국한하여 DALY와 비교함으로써 국내 질병 부담 연구의 방법론적 발전에 기여할 수 있을 것으로 기대한다.
- 본 연구에서 의료보험 진료비청구 전산 자료를 이용하여 추정한 암 발생률은 기존 선행 연구에 비해 전반적으로 과대추정된 경향이 있었는데 [3944], 이는 의무 기록상의 진단명과 의료보험 진료비청구 전산 자료에 기재된 진단명의 불일치, 의증과 확진의 구분 미비, 의사 진단의 정확성 평가 결여 등에 기인하는 것으로 [15] 향후 질병 부담 연구에서는 의료보험 청구명세서 상병기호의 정확성 제고, 의무기록과의 대조를 통한 보정, 암 등록 자료 활용 등 대안적인 암 발생률 추정 방법을 통해 발생률 추정의 신뢰성과 타당성을 높이는 작업이 함께 이루어져야 할 것이다.
- 발생하는 문제이다. 본 연구에서는 암 질환의 발생률을 추정하기 위하여 의료보험 진료비청구 전산자료를 이용하였는데, 이러한 추정 방법은 전산자료 상병 기호가 정확하지 않고 암 발생자가 의료기관을 이용하지 않을 수 있다는 점에서 연구의 제한점으로 작용하였을 것이다. 외국에서는 DRG 지불제도 시행에 따른 상병기호의 정확성 문제가 제기되어 Hsia 등 [33-34]은 두 차례의 연구에서 부호화 오류(coding error)7} 1985년 20.
- 즉 HeaLY는 특정 질병이나 위험요인에 의한 조기사망의 질병부담과 장애에 따른 질병 부담을 동시에 측정하기 때문에, 사망자 수에 따른 순위와는 차이가 있었다. 예컨대 남성에서 식도암과 췌장암 사망자 수가 백혈병 사망자수보다 많지만, 식한 이론적 구성의 차이가 단면적으로 측정한 질병부담 크기의 순위에만 영향을 미치는지, 아니면 질병부담의 변화 경향에도 영향을 미치는지를 파악하기 위해서는 두 가지 측정지표를 활용한 시계 열적 연구가 필요할 것으로 보인다.
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