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문제 정의
- 따라서 본 연구는 효과적인 중환자 간호 제공과 효율적인 중환자실 자원 이용에 기반이 되는 기초자료로 활용될 수 있도록 우리 실정에 맞는 중환자실 입실과 퇴실 기준을 개발하고자 한다.
- 본 연구는 내 · 외과 중환자실에 입실 및 퇴실하는 환자에 대한 입실과 퇴실 기준 개발을 위해 개념적 준거틀을 형성하고 이를 근거로 입실과 퇴실 예비 기준을 작성하여 전문가 타당도와 임상 타당도를 검증한 후 최종 입실과 퇴실 기준을 개발하는 단계를 거쳤다.
- 본 연구는 중환자실 병상 이용률을 높이고 효과적인 중환자 간호 제공과 효율적인 중환자실 자원 이용에 기반이 되는 기초자료로 활용될 수 있도록 우리 실정에 맞는 중환자실 입실과 퇴실 기준을 개발하는 연구로서 구체적인 연구결과는 다음과 같다.
- 본 연구의 목적은 효과적인 중환자 간호 제공과 효율적인 중환자실 자원 이용에 기반이 되는 기초자료로 활용될 수 있도록 중환자실의 입실과 퇴실 기준을 개발하는 것이다. 이를 달성하기 위한 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 의무기록지를 분석한 결과로 나타난 중환자의 일반적 특성은 에 제시하였다.
제안 방법
- 1) 문헌고찰을 통해 개념적 준거틀을 수립한 후 중환자실의 입실과 퇴실 영역을 결정하였다. 입실 기준을 심혈관계, 호흡기계, 소화기계, 신경계, 내분비계, 외과 수술 후, 활력징후, 임상검사결과, 기타 등의 총 9영역으로, 퇴실 기준은 입실 기준에 준거하여 활력징후, 임상 검사 결과, 기타 등의 총 3영역으로 결정하였다.
- 1차 타당도 검증에서 75% 이상 합의된 기준 항목을 검토하여 2차 설문지를 구성하였다. 설문지 배부는 1차 설문지 시행 10일 후 1차 타당도를 검증한 전문가들 중에서 마취과 전문의 1인, 내과 전공의 1인, 중환자실 경력 5년 이상된 간호사 3인의 총 5명에게 실시하였다.
- 2) 결정된 기준항목을 기반으로 중환자실 입실과 퇴실의 예비 기준을 작성하기 위해 의무기록지 58개를 분석하였다. 그 결과 입실 기준으로 심혈관계 4항목, 호흡기계 4항목, 소화기계 3항목, 신경계 6항목, 내분비계 7항목, 외과수술 후 4항목, 활력징후 5항목, 임상검사결과 7항목, 기타 5항목 등 총 45개의 기준 항목을 결정하였고, 퇴실 기준으로 활력징후 4항목, 임상검사결과 10항목, 기타 3항목 등의 총 17개의 기준 항목을 결정하였다.
- 2차에 걸쳐 내용타당도를 검증한 입실과 퇴실 기준에 대한 임상타당도 검증을 실시하였다.
- 설문지 배부는 1차 설문지 시행 10일 후 1차 타당도를 검증한 전문가들 중에서 마취과 전문의 1인, 내과 전공의 1인, 중환자실 경력 5년 이상된 간호사 3인의 총 5명에게 실시하였다. 각 항목 당 총 4점 척도를 이용하였으며, 75%이상 합의가 이루어진 경우 유의한 기준 항목으로 선정하였다.
- 타당도 검증은 입실과 퇴실 예비 기준의 각 항목 당 1점의 ‘전혀 적절하지 않다’에서부터, 4점의 ‘매우 적절하다’ 까지로 응답할 수 있는 4점 척도를 이용하였으며, 변경되거나 추가되어야 할 내용이 있으면 제안하도록 하였다. 각 항목은 CVI(Index of Content Validation)를 산출하여 83% 이상의 합의가 이루어진 경우 유의한 항목으로 선정하고자 하였으나(Lynn, 1986) 항목간의 합의 점수가 낮아 75% 이상 합의가 이루어진 경우를 유의한 기준 항목으로 선정하였다.
- 건강 상태를 객관적으로 나타낼 수 있는 임상 지표들은 활력징후, 임상검사 결과와 급성기 신체적 증상으로 구분하여 분석하였다.
- 결정된 중환자실 입실과 퇴실의 각 영역에 대한 기준 항목을 결정하기 위해 준거틀을 토대로 만든 자료수집 도구를 이용하여 의무기록지에 기록된 건강 상태를 분석 하였다.
- 우선순위 모델은 중환자실 윤리 위원회 중심으로 중환자실 입실 환자의 분류체계에 따른 우선순위가 결정되어 있어야 공정한 환자 관리가 이루어질 수 있다. 그러나 Y대학 부속 병원의 경우 중환자실 윤리 위원회가 없으므로 이 모델을 직접 적용하기에는 부적절하다고 판단되어 진단 모델과 객관적 지표 모델을 통합하여 본 연구의 개념적 기틀을 작성하였다.
- 출혈 경향에 따른 중증도를 파악하기 위해서는 응고기능을 평가할 수 있는 수치로서 혈소판수, Prothrombin Time(PT), Partial Thromboplastin Time(PTT)을 분석하였고 감염상태를 나타내는 항목으로는 WBC를 분석하였다. 급성기 신체적 증상으로는 소변량과 의식상태의 저하를 파악하였다. 이상으로 의무기록지 분석을 통해 파악한 중환자실 입실과 퇴실 환자의 건강 상태와 문헌 고찰을 기반으로 작성된 중환자실 입실 예비 기준은 작성하였다.
- 따라서 본 연구는 진단모델과 객관적 지표모델을 기반으로 입실의 기준 영역을 심혈관계, 호흡기계, 신경계, 소화기계, 내분비계, 외과 수술 후, 활력징후, 임상검사 결과, 기타 등의 총 9 영역으로 결정하였고 퇴실의 기준 영역을 활력 징후, 임상검사결과, 기타 등의 총 3 영역으로 결정하였다.
- 그러나 한정된 대상자 수로 인해 임상 타당도를 검증하지 못한 항목들도 중환자실 입실이 요구되는 건강 상태로 판단되어 전문가 타당도 검증 후 선정된 입실 기준을 최종 입실 기준으로 선정하였다. 또한 최근 장기이식술을 받는 환자들이 증가함에 따라 이식 수술 후에 불안정한 호흡기능과 출혈 위험성 등에 대한 집중적인 치료와 간호를 제공하기 위해서 중환자실에 입실하고 있어 이를 외과 수술 후 중환자실 입실이 요구되는 입실 기준 항목에 추가하였다.
- 퇴실은 입실에 대한 기준이 명확한 경우 주로 입실에 준한 객관적 지표 모델을 기준으로 사용되고 있어 본 연구에서도 객관적 지표 모델을 사용하였다. 또한 환자의 중증도는 높지만 중환자실 계속 치료에 대한 이점이 적은 환자로 중환자실에서 치료한지 72시간 경과 후에도 치료에 전혀 반응이 없는 3개 이상의 다발성 장기부전을 가진 고령 환자, 뇌사나 영구적인 식물인간 상태이고 회복의 가능성이 아주 낮은 비외상성 혼수 상태의 환자, 장기 이식을 하지 않는 뇌사환자, DNR(Do-Not-Resuscitation) 결정으로 치료에 제한이 있는 말기 환자 등으로 구분하였다(SCCM, 1988; Society of Critical Care Medicine Ethics committee, 1994).
- 문헌 고찰과 미국 중환자 의학회(Society of Critical Care Medicine: SCCM)에서 제시한 중환자실 입실과 퇴실 기준 모델을 분석하여 입실과 퇴실의 기준에 대한 개념적 준거틀과 영역을 설정하였다.
- 준거틀을 토대로 연구자가 만든 자료수집 도구를 이용하여 의무기록에 나타난 환자의 입실과 퇴실시 건강상태와 진단명을 분석하였고, 분석을 위한 자료의 수는 기준 틀과 비교하여 의무기록의 자료가 더 이상 차이가 없이 포화될 때까지 총 58건의 의무기록을 분석하였다. 분석된 자료를 통합하여 중환자실 입실과 퇴실 예비 기준을 작성하였다.
- 급성기 신체적 증상으로는 소변량과 의식상태의 저하를 파악하였다. 이상으로 의무기록지 분석을 통해 파악한 중환자실 입실과 퇴실 환자의 건강 상태와 문헌 고찰을 기반으로 작성된 중환자실 입실 예비 기준은 작성하였다.
- 문헌고찰과 의무기록지 분석을 통해 작성된 입실과 퇴실 예비 기준에 대한 내용타당도 검증시에, 전문가들은 중환자실에 입실하는 환자들이 대부분 다발성 장기부전 상태이므로 환자의 상태를 평가하여 입실과 퇴실을 판단하기 위해서는 한 가지의 활력징후와 임상검사의 결과만으로는 미흡함을 지적하였다. 이에 따라 예비 기준에서 기술한 객관적 지표들의 각 항목을 통합하는 것이 적합하다는 의견을 제시하여 이를 반영하여 기준 항목들을 수정 · 삭제하였다.
- 1) 문헌고찰을 통해 개념적 준거틀을 수립한 후 중환자실의 입실과 퇴실 영역을 결정하였다. 입실 기준을 심혈관계, 호흡기계, 소화기계, 신경계, 내분비계, 외과 수술 후, 활력징후, 임상검사결과, 기타 등의 총 9영역으로, 퇴실 기준은 입실 기준에 준거하여 활력징후, 임상 검사 결과, 기타 등의 총 3영역으로 결정하였다.
- 전문가 타당도와 임상 타당도 검증을 거쳐 중환자실의 최종 입실과 퇴실 기준을 작성하였다.
- 준거틀을 토대로 연구자가 만든 자료수집 도구를 이용하여 의무기록에 나타난 환자의 입실과 퇴실시 건강상태와 진단명을 분석하였고, 분석을 위한 자료의 수는 기준 틀과 비교하여 의무기록의 자료가 더 이상 차이가 없이 포화될 때까지 총 58건의 의무기록을 분석하였다. 분석된 자료를 통합하여 중환자실 입실과 퇴실 예비 기준을 작성하였다.
- 중환자실 입실시 활력징후로는 맥박수, 수축기압, 이완기압, 호흡수를 분석하였고, 임상검사결과는 동맥혈 가스 분석과 일반 화학 검사 중 전해질 농도, 전혈구 검사, 특수혈액검사로서 생명에 위협을 줄 수 있는 항목을, 일반 화학 검사 중 전해질은 생명에 영향을 줄 수 있는 Na+, K+ 검사결과를 분석하였다.
- 중환자실에 입실한 환자들의 건강 문제는 심혈관계, 호흡기계, 신경계, 위장관계, 기타 영역으로 구분하여 분석하였다. 심혈관계 문제는 복막염이나 위절제술, 췌장 절제술을 받은 급성 심근 경색증, 뇌졸중이 동반되어 의식이 저하된 급성 심근 경색증, 심방 세동을 가진 만성 폐쇄성 폐질환, 호흡기계 부전과 혈압 저하를 동반한 급성 울혈성 심부전, 호흡기계 부전을 동반한 고혈압 등으로 나타났다.
- 중환자실의 입실과 퇴실 예비 기준의 내용 타당도를 위해 Delphi 기법을 응용하였으며, 연구에서는 내용 타당도를 높이기 위해 전문가 타당도 검증을 위한 설문지를 2차례 이용하였다.
- 그러므로 개발된 퇴실 기준을 이용하여 중환자실에서 퇴실할 시기를 결정할 수 있고, 이를 통해 환자의 상태와 재실 기간을 평가함으로써 제공된 치료와 간호에 대한 질 평가가 이루어질 수 있다. 최종적으로 작성된 입실기준은 중환자의 전반적인 건강 상태를 표현하기 위해 환자의 복합적인 상태를 설명한 진단모델과 구체적인 중증도를 표현하는 객관적 지표 모델을 기초로 기술되었다. 이와 같이 기술된 중환자실 입실과 퇴실 기준은 중환자 간호와 치료를 담당하는 다학제적인 전문가들에게 환자의 건강 상태를 쉽게 파악할 수 있도록 한다.
- 출혈 경향에 따른 중증도를 파악하기 위해서는 응고기능을 평가할 수 있는 수치로서 혈소판수, Prothrombin Time(PT), Partial Thromboplastin Time(PTT)을 분석하였고 감염상태를 나타내는 항목으로는 WBC를 분석하였다. 급성기 신체적 증상으로는 소변량과 의식상태의 저하를 파악하였다.
- 예비 작성된 중환자실 입실과 퇴실 기준의 각 항목을 Delphi 기법을 사용한 타당도 검증을 위해 중환자 관리에 대한 전문적인 지식과 임상 경험을 갖춘 중환자실 실장(마취과 전문의) 1명, 중환자실 수간호사 2명, 마취과 전공의 2명, 내과전공의 3명, 중환자실 경력 5년 이상된 간호사 9명의 총 17명으로 구성된 전문가 집단을 이용하였다. 타당도 검증은 입실과 퇴실 예비 기준의 각 항목 당 1점의 ‘전혀 적절하지 않다’에서부터, 4점의 ‘매우 적절하다’ 까지로 응답할 수 있는 4점 척도를 이용하였으며, 변경되거나 추가되어야 할 내용이 있으면 제안하도록 하였다. 각 항목은 CVI(Index of Content Validation)를 산출하여 83% 이상의 합의가 이루어진 경우 유의한 항목으로 선정하고자 하였으나(Lynn, 1986) 항목간의 합의 점수가 낮아 75% 이상 합의가 이루어진 경우를 유의한 기준 항목으로 선정하였다.
대상 데이터
- 임상 타당도가 검증된 중환자실 입실 기준 항목들은 임상 적용시 일치도가 높게 나타나 최종 입실 기준으로 선정하였다. 그러나 한정된 대상자 수로 인해 임상 타당도를 검증하지 못한 항목들도 중환자실 입실이 요구되는 건강 상태로 판단되어 전문가 타당도 검증 후 선정된 입실 기준을 최종 입실 기준으로 선정하였다. 또한 최근 장기이식술을 받는 환자들이 증가함에 따라 이식 수술 후에 불안정한 호흡기능과 출혈 위험성 등에 대한 집중적인 치료와 간호를 제공하기 위해서 중환자실에 입실하고 있어 이를 외과 수술 후 중환자실 입실이 요구되는 입실 기준 항목에 추가하였다.
- 1차 타당도 검증에서 75% 이상 합의된 기준 항목을 검토하여 2차 설문지를 구성하였다. 설문지 배부는 1차 설문지 시행 10일 후 1차 타당도를 검증한 전문가들 중에서 마취과 전문의 1인, 내과 전공의 1인, 중환자실 경력 5년 이상된 간호사 3인의 총 5명에게 실시하였다. 각 항목 당 총 4점 척도를 이용하였으며, 75%이상 합의가 이루어진 경우 유의한 기준 항목으로 선정하였다.
- 예비 작성된 중환자실 입실과 퇴실 기준의 각 항목을 Delphi 기법을 사용한 타당도 검증을 위해 중환자 관리에 대한 전문적인 지식과 임상 경험을 갖춘 중환자실 실장(마취과 전문의) 1명, 중환자실 수간호사 2명, 마취과 전공의 2명, 내과전공의 3명, 중환자실 경력 5년 이상된 간호사 9명의 총 17명으로 구성된 전문가 집단을 이용하였다. 타당도 검증은 입실과 퇴실 예비 기준의 각 항목 당 1점의 ‘전혀 적절하지 않다’에서부터, 4점의 ‘매우 적절하다’ 까지로 응답할 수 있는 4점 척도를 이용하였으며, 변경되거나 추가되어야 할 내용이 있으면 제안하도록 하였다.
- 전문가의 내용타당도 검증 후 수정된 입실과 퇴실 기준을 내 · 외과 중환자실에 입실한 18세 이상의 중환자 중 2000년 5월 30일부터 6월 5일까지 총 7일간 입실한 환자 21명과 상태가 호전되어 일반 병실로 퇴실한 환자 12명에게 적용하였다.
- 중환자실 입실과 퇴실의 기준에 대한 개념적 준거틀과 영역을 중심으로 이에 따른 세부 기준 항목을 결정하기 위해 서울에 위치한 Y대학 부속병원의 내․외과 중환자실에 1999년 3월에서 2000년 2월까지 입실한 후 퇴실한 18세 이상의 성인 환자의 의무기록을 모집단으로 한 후 중환자실에 입실 빈도가 높은 일반외과, 흉부외과, 호흡기 내과, 소화기 내과, 신장 내과 환자 총 540명 중 진료과와 연령의 분포도에 따라 각 그룹별 비례층화방법으로 표본을 추출하였다.
- 중환자실에서의 퇴실은 퇴실 기준 항목과 일치할 때 퇴실이 이루어져 각 항목 모두 임상 타당도가 높아 11개의 퇴실 기준 항목을 그대로 선정하였다.
이론/모형
- 퇴실 기준의 경우 대부분의 문헌에서 입실 기준에 포함되지 않을 만큼 건강하거나 상태가 호전될 가능성이 없는 상태 정도로만 제시하고 있었다. 퇴실은 입실에 대한 기준이 명확한 경우 주로 입실에 준한 객관적 지표 모델을 기준으로 사용되고 있어 본 연구에서도 객관적 지표 모델을 사용하였다. 또한 환자의 중증도는 높지만 중환자실 계속 치료에 대한 이점이 적은 환자로 중환자실에서 치료한지 72시간 경과 후에도 치료에 전혀 반응이 없는 3개 이상의 다발성 장기부전을 가진 고령 환자, 뇌사나 영구적인 식물인간 상태이고 회복의 가능성이 아주 낮은 비외상성 혼수 상태의 환자, 장기 이식을 하지 않는 뇌사환자, DNR(Do-Not-Resuscitation) 결정으로 치료에 제한이 있는 말기 환자 등으로 구분하였다(SCCM, 1988; Society of Critical Care Medicine Ethics committee, 1994).
성능/효과
- ‘혈액역동학적인 불안정을 동반한 패혈증(septic shock)’, ‘합병증을 동반한 급성 심근경색증’의 항목도 환자의 건강 상태간에 100% 일치하였다. ‘저혈압, 협심증, 지속적인 출혈 혹은 복합적인 문제가 있는 상태로서 생명에 위협을 주는 위장관계 출혈’, ‘간질(epilepticus) 환자’의 항목들도 입실 기준과 100%의 일치도를 보였다. 나머지 7개의 중환자실 입실 기준 항목에 해당하는 환자가 각 1명씩 입실하였는데 이들의 건강 상태도 중환자실 입실 기준 항목과 100%의 일치도를 보였다.
- 이 중 가장 입실 빈도가 높았던 기준 항목은 ‘기계적 환기가 요구된 급성 폐부전’으로 중환자실 입실 환자의 건강 상태간에는 100%의 일치도를 보였다. ‘혈액역동학적인 불안정을 동반한 패혈증(septic shock)’, ‘합병증을 동반한 급성 심근경색증’의 항목도 환자의 건강 상태간에 100% 일치하였다. ‘저혈압, 협심증, 지속적인 출혈 혹은 복합적인 문제가 있는 상태로서 생명에 위협을 주는 위장관계 출혈’, ‘간질(epilepticus) 환자’의 항목들도 입실 기준과 100%의 일치도를 보였다.
- 1차 내용타당도 분석 결과를 바탕으로 각 항목에 대해 4점 척도로 구성된 2차 설문지의 내용 타당도를 검증하였으며, 전문가의 합의 정도가 75% 이하인 항목은 중환자실의 입실과 퇴실 기준으로 부적절하다고 판단되어 삭제하였다.
- 1차 타당도 검증시 전문가들 사이에 가장 높은 합의율을 보인 기준 항목은 급성 폐부전과 같이 기계적 환기가 요구되는 호흡기능의 부전과 혈액역동학적으로 불안정한 상태를 나타내는 기준 항목이었다. 이것은 의무기록을 통해 나타난 중환자실에 입실한 환자의 주된 건강 문제의 내용과 일치하고 있었다.
- 3) 중환자실 입실과 퇴실 예비 기준의 각 항목에 대해 2차에 걸쳐 전문가 타당도를 실시하였다. 1차 타당도 결과 총 45개 입실 기준 항목에서 75% 이상 합의율을 보인 항목은 33개 항목이었고, 퇴실 기준 항목은 17개 항목 중 11개 항목이 75% 합의율을 보여 합의율이 낮은 입실과 퇴실 기준은 수정․삭제하였다. 2차 타당도를 실시한 결과 입실 기준인 33개 항목 중 75% 이상 합의율을 보인 29개 항목과 11개 항목 모두 75% 이상의 합의율을 보인 퇴실기준은 선정하고 합의율이 낮은 항목은 각 기준에서 삭제하였다.
- 1차 타당도 결과 총 45개 입실 기준 항목에서 75% 이상 합의율을 보인 항목은 33개 항목이었고, 퇴실 기준 항목은 17개 항목 중 11개 항목이 75% 합의율을 보여 합의율이 낮은 입실과 퇴실 기준은 수정․삭제하였다. 2차 타당도를 실시한 결과 입실 기준인 33개 항목 중 75% 이상 합의율을 보인 29개 항목과 11개 항목 모두 75% 이상의 합의율을 보인 퇴실기준은 선정하고 합의율이 낮은 항목은 각 기준에서 삭제하였다.
- 3) 중환자실 입실과 퇴실 예비 기준의 각 항목에 대해 2차에 걸쳐 전문가 타당도를 실시하였다. 1차 타당도 결과 총 45개 입실 기준 항목에서 75% 이상 합의율을 보인 항목은 33개 항목이었고, 퇴실 기준 항목은 17개 항목 중 11개 항목이 75% 합의율을 보여 합의율이 낮은 입실과 퇴실 기준은 수정․삭제하였다.
- 3) 최종 중환자실 입실과 퇴실 기준을 확정한다.
- 4) 임상 타당도 검증 결과 입실 기준은 제한된 기간으로 인해 모든 항목을 검증하지는 못하였으나 검증된 13개의 입실 기준 항목은 75% 이상의 일치율을 보였다. 퇴실 기준은 11개의 기준 항목 모두 퇴실환자의 건강 문제와 83% 이상의 일치율을 보였다.
- 5) 전문가 타당도와 임상 타당도 검증을 통해 작성된 최종 입실 기준은 심혈관계 3항목, 호흡기계 4항목, 소화기계 1항목, 신경계 6항목, 내분비계 5항목, 외과수술 후 3항목, 활력징후 3항목, 기타 4항목 등의 총 29개 기준 항목으로 작성되었고 최종 퇴실 기준은 활력징후 3항목, 임상검사결과 5항목, 기타 3항목 등 총 11개 항목으로 작성되었다.
- 2) 결정된 기준항목을 기반으로 중환자실 입실과 퇴실의 예비 기준을 작성하기 위해 의무기록지 58개를 분석하였다. 그 결과 입실 기준으로 심혈관계 4항목, 호흡기계 4항목, 소화기계 3항목, 신경계 6항목, 내분비계 7항목, 외과수술 후 4항목, 활력징후 5항목, 임상검사결과 7항목, 기타 5항목 등 총 45개의 기준 항목을 결정하였고, 퇴실 기준으로 활력징후 4항목, 임상검사결과 10항목, 기타 3항목 등의 총 17개의 기준 항목을 결정하였다.
- 본 연구에서는 중환자실의 입실과 퇴실 예비 기준의 타당성을 측정하고자 총 17명의 전문가 집단을 이용하여 내용 타당도를 검증한 결과 입실 기준의 경우 전체 45개 항목 중 11항목, 퇴실 기준의 경우 19항목 중 1항목만이 85% 이상의 전문가 집단에서 합의를 이루었다. 그러나 전문가들 사이에 ‘매우 적절하다‘와 ’적절하다‘ 간에 큰 차이가 없이 중환자실 입실과 퇴실 기준 항목으로 적합하다는 의견을 제시하여 간호대학 교수 2인과 중환자실 실장인 마취과학 교수 1인이 합의하여 ’적절하다‘에 해당하는 75% 이상 합의를 보인 항목을 유의한 항목으로 선정하였다. 유의한 항목으로 선정된 항목은 중환자실의 입실 기준 33항목, 퇴실 기준 13항목이며 나머지는 삭제되거나 일부는 수정되었다.
- ‘저혈압, 협심증, 지속적인 출혈 혹은 복합적인 문제가 있는 상태로서 생명에 위협을 주는 위장관계 출혈’, ‘간질(epilepticus) 환자’의 항목들도 입실 기준과 100%의 일치도를 보였다. 나머지 7개의 중환자실 입실 기준 항목에 해당하는 환자가 각 1명씩 입실하였는데 이들의 건강 상태도 중환자실 입실 기준 항목과 100%의 일치도를 보였다. 외과 수술 후 중환자실에 입실한 환자는 중환자실 입실 기준 중 ‘응급수술 혹은 계획된 수술 중 출혈이 있거나 호흡기능이 저하되어 수술 후 기계환기가 요구되는 환자’의 항목과 75%의 일치율을 보였다.
- 본 연구에서는 중환자실의 입실과 퇴실 예비 기준의 타당성을 측정하고자 총 17명의 전문가 집단을 이용하여 내용 타당도를 검증한 결과 입실 기준의 경우 전체 45개 항목 중 11항목, 퇴실 기준의 경우 19항목 중 1항목만이 85% 이상의 전문가 집단에서 합의를 이루었다. 그러나 전문가들 사이에 ‘매우 적절하다‘와 ’적절하다‘ 간에 큰 차이가 없이 중환자실 입실과 퇴실 기준 항목으로 적합하다는 의견을 제시하여 간호대학 교수 2인과 중환자실 실장인 마취과학 교수 1인이 합의하여 ’적절하다‘에 해당하는 75% 이상 합의를 보인 항목을 유의한 항목으로 선정하였다.
- 중환자실에서 퇴실 기준 항목과 퇴실 환자의 건강상태와 100% 일치한 항목은 활력 징후에서 혈압상승제의 투여 없이 수축기압이 80-160㎜Hg를 유지할 때 등의 9개의 기준 항목이었다. 소변량은 중환자실에서 퇴실한 환자 중 10명에서 30㏄/hr 이상인 상태에서 퇴실이 이루어져 83%의 일치율을 보였다.
- narcosis가 유발된 만성 폐쇄성 폐질환, 폐색전증, 과다 객혈 등이었는데, 이중 급성 호흡부전이 전체 입실 환자의 36%로 가장 많았다. 신경계 문제는 의식 상태가 저하된 급성 뇌졸중, 의식 수준 저하로 인해 호흡기능이 저하된 뇌막염, 호흡근 기능이 저하된 중증 근무력증 등으로 나타났다.
- 중환자실에 입실한 환자들의 건강 문제는 심혈관계, 호흡기계, 신경계, 위장관계, 기타 영역으로 구분하여 분석하였다. 심혈관계 문제는 복막염이나 위절제술, 췌장 절제술을 받은 급성 심근 경색증, 뇌졸중이 동반되어 의식이 저하된 급성 심근 경색증, 심방 세동을 가진 만성 폐쇄성 폐질환, 호흡기계 부전과 혈압 저하를 동반한 급성 울혈성 심부전, 호흡기계 부전을 동반한 고혈압 등으로 나타났다.
- 나머지 7개의 중환자실 입실 기준 항목에 해당하는 환자가 각 1명씩 입실하였는데 이들의 건강 상태도 중환자실 입실 기준 항목과 100%의 일치도를 보였다. 외과 수술 후 중환자실에 입실한 환자는 중환자실 입실 기준 중 ‘응급수술 혹은 계획된 수술 중 출혈이 있거나 호흡기능이 저하되어 수술 후 기계환기가 요구되는 환자’의 항목과 75%의 일치율을 보였다. 중환자실에의 입실은 입실 기준의 모든 항목에 해당할 때 입실하는 것이 아니라 입실 기준 항목 중에서 환자의 건강상태가 이중 1가지 이상 해당되면 입실이 이루어지고 있었다.
- 외과계 환자들은 다발성 외상환자가 증가되었고, 수술 후 집중치료가 필요한 개심술 등과 같은 여러 가지 대수술을 많이 실시함에 따라 수술 후 환자의 예후에 결정을 미치는 호흡부전증을 사전에 예방하기 위한 노력으로 수술 후 중환자실에 입실하는 사례가 점차 증가되었다. 비외과계 환자의 경우는 패혈증 또는 다발성 장기 부전증과 같이 중증도가 높은 환자의 입실이 증가하였고 이에 따라 이들 환자의 중환자실 체제 기간이 증가하고 있지만 치료약제와 관리 방법이 발전하여 전체 사망률은 감소되고 있음을 보여주고 있다.
- 그러나 전문가들 사이에 ‘매우 적절하다‘와 ’적절하다‘ 간에 큰 차이가 없이 중환자실 입실과 퇴실 기준 항목으로 적합하다는 의견을 제시하여 간호대학 교수 2인과 중환자실 실장인 마취과학 교수 1인이 합의하여 ’적절하다‘에 해당하는 75% 이상 합의를 보인 항목을 유의한 항목으로 선정하였다. 유의한 항목으로 선정된 항목은 중환자실의 입실 기준 33항목, 퇴실 기준 13항목이며 나머지는 삭제되거나 일부는 수정되었다.
- 중환자실에 입실하는 환자는 대부분 두가지 이상의 건강 문제를 가지고 입실하고 있었다. 이 중 가장 입실 빈도가 높았던 기준 항목은 ‘기계적 환기가 요구된 급성 폐부전’으로 중환자실 입실 환자의 건강 상태간에는 100%의 일치도를 보였다. ‘혈액역동학적인 불안정을 동반한 패혈증(septic shock)’, ‘합병증을 동반한 급성 심근경색증’의 항목도 환자의 건강 상태간에 100% 일치하였다.
- 전문가 타당도 검증을 통해 작성된 중환자실 입실 기준은 심혈관계 3항목, 호흡기계 4항목, 소화기계 1항목, 신경계 6항목, 내분비계 5항목, 외과 수술 후 3항목, 활력징후 3항목, 기타 4항목의 총 29개의 기준 항목으로 작성되었다. 퇴실 기준은 활력징후 3항목, 임상검사결과 5항목, 기타 3항목 등 총 11개 항목으로 작성되었다.
- 전문가 타당도와 임상 타당도 검증을 통해 작성된 최종 입실 기준은 심혈관계 3항목, 호흡기계 4항목, 소화기계 1항목, 신경계 6항목, 내분비계 5항목, 외과 수술 후 3항목, 활력징후 3항목, 기타 4항목의 총 29개의 기준 항목으로 작성되었다. 최종 퇴실 기준은 활력징후 3항목, 임상검사결과 5항목, 기타 3항목 등 총 11개 항목으로 작성되었다.
- 전체 33개의 입실 기준 항목의 내용타당도의 합의율은 70%에서 100%의 분포를 이루어 70%인 항목 4가지를 제외한 29개의 항목에서 높은 일치도를 보였다. 퇴실 기준 항목은 전체 11개 항목 모두 75%의 합의율을 보여주고 있는데, 범위는 75%에서 90%로 비교적 높은 합의율을 보였다.
- 중환자실 퇴실 기준에서는 가장 높은 합의율을 보인 항목은 ‘자발적인 호흡과 기침이 가능하고 객담배출이 가능한 상태‘로 90%의 합의율을 보였는데 이것은 입실 환자가 주로 호흡기능의 저하로 인해 입실하므로 이 문제의 해결 여부가 퇴실의 가장 중요한 기준임을 알 수 있었다.
- 중환자실에서의 퇴실은 주로 입실시의 건강 문제가 호전되는 시점에서 일반 병실로의 이송이 이루어지며, 퇴실 기준의 여러 항목에 환자의 건강 상태가 해당될 때 퇴실이 이루어지고 있었다. 중환자실에서 퇴실 기준 항목과 퇴실 환자의 건강상태와 100% 일치한 항목은 활력 징후에서 혈압상승제의 투여 없이 수축기압이 80-160㎜Hg를 유지할 때 등의 9개의 기준 항목이었다. 소변량은 중환자실에서 퇴실한 환자 중 10명에서 30㏄/hr 이상인 상태에서 퇴실이 이루어져 83%의 일치율을 보였다.
- 중환자실의 입실은 작성된 기준 항목 중 1가지 이상 해당할 경우에도 입실 대상이 되는 것에 비해서, 중환자실에서의 퇴실은 일반 병실로 이송시 혈액역동학적으로 안정되고 호흡 기능이 회복된 상태로 퇴실 기준 항목의 내용과 환자의 상태가 일치할 때 이루어지는 것을 알 수 있었다. 그러므로 개발된 퇴실 기준을 이용하여 중환자실에서 퇴실할 시기를 결정할 수 있고, 이를 통해 환자의 상태와 재실 기간을 평가함으로써 제공된 치료와 간호에 대한 질 평가가 이루어질 수 있다.
- 중환자실에서 퇴실한 환자의 일반적인 특성은 평균 연령이 62세로, 21세에서 91세까지의 범위를 나타냈으며 남자 75%, 여자 25%로 남녀의 비율은 3 : 1로 남자가 많았다. 진료과 별로 살펴보면 일반 외과가 전체 환자의 33.3%를 차지하고 있었고, 호흡기 내과 16.7%, 신장내과 16.7% 순이었고, 기타 과로는 혈액내과, 흉부외과, 비뇨기과, 구강악안면 외과가 있었다. 중환자실에서의 퇴실은 주로 입실시의 건강 문제가 호전되는 시점에서 일반 병실로의 이송이 이루어지며, 퇴실 기준의 여러 항목에 환자의 건강 상태가 해당될 때 퇴실이 이루어지고 있었다.
- 전문가 타당도와 임상 타당도 검증을 통해 작성된 최종 입실 기준은 심혈관계 3항목, 호흡기계 4항목, 소화기계 1항목, 신경계 6항목, 내분비계 5항목, 외과 수술 후 3항목, 활력징후 3항목, 기타 4항목의 총 29개의 기준 항목으로 작성되었다. 최종 퇴실 기준은 활력징후 3항목, 임상검사결과 5항목, 기타 3항목 등 총 11개 항목으로 작성되었다. 최종 입실 기준 항목은 <표 2>에, 퇴실 기준 항목은 <표 3>에 제시하였다.
- 전체 33개의 입실 기준 항목의 내용타당도의 합의율은 70%에서 100%의 분포를 이루어 70%인 항목 4가지를 제외한 29개의 항목에서 높은 일치도를 보였다. 퇴실 기준 항목은 전체 11개 항목 모두 75%의 합의율을 보여주고 있는데, 범위는 75%에서 90%로 비교적 높은 합의율을 보였다.
- 4) 임상 타당도 검증 결과 입실 기준은 제한된 기간으로 인해 모든 항목을 검증하지는 못하였으나 검증된 13개의 입실 기준 항목은 75% 이상의 일치율을 보였다. 퇴실 기준은 11개의 기준 항목 모두 퇴실환자의 건강 문제와 83% 이상의 일치율을 보였다.
- 전문가 타당도 검증을 통해 작성된 중환자실 입실 기준은 심혈관계 3항목, 호흡기계 4항목, 소화기계 1항목, 신경계 6항목, 내분비계 5항목, 외과 수술 후 3항목, 활력징후 3항목, 기타 4항목의 총 29개의 기준 항목으로 작성되었다. 퇴실 기준은 활력징후 3항목, 임상검사결과 5항목, 기타 3항목 등 총 11개 항목으로 작성되었다.
- 호흡기계 문제는 기계환기가 필요한 폐렴이 진전된 급성 호흡부전, CO2 narcosis가 유발된 만성 폐쇄성 폐질환, 폐색전증, 과다 객혈 등이었는데, 이중 급성 호흡부전이 전체 입실 환자의 36%로 가장 많았다. 신경계 문제는 의식 상태가 저하된 급성 뇌졸중, 의식 수준 저하로 인해 호흡기능이 저하된 뇌막염, 호흡근 기능이 저하된 중증 근무력증 등으로 나타났다.
후속연구
- 1) 본 연구에서 개발된 중환자실 입실과 퇴실 기준을 기간과 대상자수를 늘려 적용하여 임상 타당도를 검증을 위한 반복 연구를 제언한다.
- 2) 본 연구에서 개발된 중환자실 입실과 퇴실 기준과 중환자의 중증도를 측정하는 도구와 결합하여 입실과 퇴실의 우선순위를 결정하는 연구를 제언한다.
- 3) 본 연구에서 개발된 중환자실 입실과 퇴실 기준을 적용한 군과 적용하지 않은 군을 대상으로 하여 중환자실 재실기간, 사망률, 재입실율과 의료비용을 비교하는 연구를 제언한다.
- 4) 본 연구에서 개발된 중환자실 입실과 퇴실 기준을 기반으로 중환자실 입실과 퇴실을 관리하는 중환자 전문 간호사 교육을 위한 교육프로그램을 개발하는 연구를 제언한다.
- 개발된 입실과 퇴실 기준을 기존에 개발된 중증도 도구와 함께 사용한다면 입실과 퇴실 대상 환자 선정시 입실과 퇴실의 우선순위를 결정하는데 있어 보다 효과적이고 공정한 평가가 이루질 수 있다. 이로 인해 환자는 의료비 부담을 절감할 수 있고, 간호 인력을 비롯한 제한된 의료 자원을 효율적으로 사용하여 이를 통해 병원의 수익을 증대할 수 있을 것이다.
- 중환자실의 입실과 퇴실이 요구되는 환자들은 복합적인 건강 문제를 가지고 있으므로 한가지 측면만으로 환자의 상태를 판단할 수 없다. 따라서 개발된 중환자실 입실과 퇴실 기준을 기초로 하여 중환자실의 입실과 퇴실을 결정할 때 의사 단독으로 판단하기보다는 중환자에게 간호와 치료를 제공하는 다학제적 전문가 팀으로 활동하는 건강관리 요원들간의 합의에 의해 결정되어야 할 것이다. 앞으로 우리 나라도 중환자 관리를 위한 다학제적인 전문가 팀이 활성화되고, 이에 따른 중환자 전문 간호사 제도가 시급히 도입되어야 할 것이다.
- 따라서 복합적인 건강문제를 가진 중환자에게 맞는 입실, 퇴실 기준을 마련하기 위해서는 이중 한가지의 모델보다는 환자의 특성을 고려하여 결정되어야 한다(SCCM, 1999). 또한 중환자는 복합적인 건강 문제를 해결하기 위해 주치의, 중환자실 전담 의사, 간호사, 사회사업사, 물리치료사 등으로 구성된 다학제적인 치료팀에 의해서 중재를 받으므로 이들 간의 의사소통이 원활히 이루어져 합리적인 치료의 방법을 모색하고, 치료자들은 입실과 퇴실하는 환자의 상태에 대한 지속적인 평가를 수행하여 입실과 퇴실 기준에 대한 수정 및 보완이 이루어져야 한다.
- 따라서 개발된 중환자실 입실과 퇴실 기준을 기초로 하여 중환자실의 입실과 퇴실을 결정할 때 의사 단독으로 판단하기보다는 중환자에게 간호와 치료를 제공하는 다학제적 전문가 팀으로 활동하는 건강관리 요원들간의 합의에 의해 결정되어야 할 것이다. 앞으로 우리 나라도 중환자 관리를 위한 다학제적인 전문가 팀이 활성화되고, 이에 따른 중환자 전문 간호사 제도가 시급히 도입되어야 할 것이다.
- 개발된 입실과 퇴실 기준을 기존에 개발된 중증도 도구와 함께 사용한다면 입실과 퇴실 대상 환자 선정시 입실과 퇴실의 우선순위를 결정하는데 있어 보다 효과적이고 공정한 평가가 이루질 수 있다. 이로 인해 환자는 의료비 부담을 절감할 수 있고, 간호 인력을 비롯한 제한된 의료 자원을 효율적으로 사용하여 이를 통해 병원의 수익을 증대할 수 있을 것이다.
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