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문제 정의
- 현재 국내에서도 적지 않은 수의 경동맥 내막 절제술이 시행되고 있는 것으로 추정되며 신경외과 뿐만 아니라 다른 혈관외과의들에 의해서도 상당수 시행되고 있으나 아직 국내의 환자 숫자, 임상 양상의 특징, 수술 결과 등이 정확하게 밝혀져 있지 않다. 저자들은 치험례를 중심으로 국내 경동맥 협착 환자의 임상 양상과 수술 결과를 정리하여 경동맥 내막 절제술의 적응증, 수술 전 위험 인자의 평가, 수술 기법, 합병증과 이의 예방법 등과 함께 소개하고자 한다.
가설 설정
- 2. (case 3) A：Preoperative conventional transfemoral carotid angiography(TFCA)；right side is symptomatic one and left is asymptomatic one. The degree of stnosis is 90% and 85%, respectively.
- The degree of stnosis is 90% and 85%, respectively. B：Postoperative TFCA (1 month)；the diameter of internal carotid artery(ICA) is normalized bilaterally. C：Postoperative magnetic resonance angiography(MRA；2 years)； patent lumens of both ICAs are clarified.
- B：Postoperative TFCA (1 month)；the diameter of internal carotid artery(ICA) is normalized bilaterally. C：Postoperative magnetic resonance angiography(MRA；2 years)； patent lumens of both ICAs are clarified.
- 동맥 봉합 부위는 oxidized cellulose(Surgicel)로 덮는 것이 좋았으며 수분간 가볍게 눌러 준다. 제품화된 경동맥내막절제술용 oxidized cellulose를 이용하면 더 좋을 것이다. 결찰을 모두 제거한 후 봉합 부위에서 소량의 출혈이 스며나오는 경우, 대부분 5~10분 가볍게 누르고 있으면 출혈이 멎으며, 이러한 조치 이후로도 출혈이 지속되는 경우 추가 봉합을 시행한다.
제안 방법
- 1986년 6월부터 1999년 6월 사이에 16예의 경동맥 협착 환자에서 19회의 경동맥 내막 절제술을 시행하였다. 환자의 연령 분포는 55세에서 76세(중앙값, 65)였고 남녀비는 14 대 2였다.
- 19회의 수술은 현미경을 이용한 미세 경동맥 절제술을 시행하였고 전신 마취 하에서 이루어졌다. 수술 중 감시는 기본적인 활력 징후 감시기구와 함께 중심정맥압감시를 시행하여 8~10cmH2O의 중심정맥압을 유지하였고 SwanGanz 도관은 삽입하지 않았다.
- 이분점과 외경동맥 부위까지 박리하고, 가장 주의해야 할 부분은 내경동맥에 붙은 말단부이므로 부드럽게 잡아당겨 떼어내고, 제거가 완료되면 헤파린 식염수로 씻어내고 색전을 일으킬 수 있는 지꺼기나 잔여죽종반이 없는지 확인하였다. 6-0 prolene으로 원위부 및 근위부로 부터 양쪽에서 연속으로 봉합하여, 중앙 부위에서 양측 실을 결찰하였다. 마지막 결찰 전에 내경동맥을 결찰하고 있는 클립을 풀어 역류되는 혈액을 이용하여 동맥강 내의 지꺼기를 씻어내고 다시 결찰한 후 상갑상선 동맥의 결찰을 푼 채 마지막 봉합을 하여 공기가 들어가지 않도록 하였다.
- 혈압 유지와 상승에는 dopamine을 이용하였으며 마취과와의 긴밀한 협조가 필요하였다. 감시 장치는 정맥 중심압 감시, 뇌파 기록, 두피 혈관 산소분압 측정을 신경과, 마취과와 협조하여 시행하였다.
- 총경동맥, 내경동맥, 외경동맥의 분리와 노출을 완료하면, 죽종반(atherosclerotic palque)을 조심스럽고 부드럽게 만져보고 경계를 확인하여야 하고 단락 기구의 설치가 필요하면 아래위로 적어도 1cm 이상 충분히 노출하는 것이 좋다. 결찰은 저자들의 경우 주로 동맥류 클립을 이용하고 umbilical tape을 이용한 Rummell tourniquet을 혼합하여 이용하였고 색전증의 발생을 막기위해 내경동맥, 총경동맥, 외경동맥의 순서로 결찰을 시행하고 결찰 5분 전 헤파린 100U/kg를 정맥 주사하였다. 동맥절개 시작 시 동맥 결찰 후 뇌파검사 상 변화 등을 관찰하여 단락 기구의 필요 여부를 반드시 확인하였다.
- 수술 직후 동측의 뇌허혈 증상을 보인 두 명의 환자는 증상이 나타나자 즉시 경두개 초음파를 이용하여 경동맥과 두 개강 내의 혈관 폐색이 없는 것을 확인하는 동시에 전산화 단층촬영과 확산 자기공명 영상촬영(diffusion MRI)을 이용하여 두개강내 출혈이 없으며 뇌 허혈 상태임을 확인하였다. 그 후 급성 뇌경색 환자에 합당한 내과적 치료를 집중 적으로 실시하였다.
- 뇌혈관조영술(TFCA)은 모든 환자에 시행하였다. 뇌혈관촬영술상 경동맥 협착의 비율은 협착 부위에서 가장 좁은 부위의 직경을 정상 경동맥의 직경으로 나누어 계산하였고, “정상직경”은 협착 부위의 바로 원위부의 직경을 기준으로 하는 방법10)을 사용하였다.
- 동맥절개 시작 시 동맥 결찰 후 뇌파검사 상 변화 등을 관찰하여 단락 기구의 필요 여부를 반드시 확인하였다. 동맥벽 절개는 총경동맥의 이분점 1cm 근위부 정중앙에서 시작하고 죽종반이 나올 때까지 하여 죽종반을 모두 포함하여 절개한 후 박리하기도하고 죽 종반은 절개하지 않고 죽종반과 동맥벽 사이의 면을 이용하여 박리하기도 하였다. 이분점과 외경동맥 부위까지 박리하고, 가장 주의해야 할 부분은 내경동맥에 붙은 말단부이므로 부드럽게 잡아당겨 떼어내고, 제거가 완료되면 헤파린 식염수로 씻어내고 색전을 일으킬 수 있는 지꺼기나 잔여죽종반이 없는지 확인하였다.
- 결찰은 저자들의 경우 주로 동맥류 클립을 이용하고 umbilical tape을 이용한 Rummell tourniquet을 혼합하여 이용하였고 색전증의 발생을 막기위해 내경동맥, 총경동맥, 외경동맥의 순서로 결찰을 시행하고 결찰 5분 전 헤파린 100U/kg를 정맥 주사하였다. 동맥절개 시작 시 동맥 결찰 후 뇌파검사 상 변화 등을 관찰하여 단락 기구의 필요 여부를 반드시 확인하였다. 동맥벽 절개는 총경동맥의 이분점 1cm 근위부 정중앙에서 시작하고 죽종반이 나올 때까지 하여 죽종반을 모두 포함하여 절개한 후 박리하기도하고 죽 종반은 절개하지 않고 죽종반과 동맥벽 사이의 면을 이용하여 박리하기도 하였다.
- 이들은 수술 후 동측 뇌허혈에 의한 증상이 수술 직후 발생하여 신경학적 결손으로 남았는데 방사선학적 검사상 명확한 뇌 경색은 나타나지 않았고 약간의 부분 적인 뇌부종이 관찰되었다가 호전되었었다. 둘 다 단락술을 이용하지 않았으며 좌측을 수술하였다. 작은 혈전에 의한 것인지 혈류 감소로 인한 것인지는 명확하지 않다.
- 6-0 prolene으로 원위부 및 근위부로 부터 양쪽에서 연속으로 봉합하여, 중앙 부위에서 양측 실을 결찰하였다. 마지막 결찰 전에 내경동맥을 결찰하고 있는 클립을 풀어 역류되는 혈액을 이용하여 동맥강 내의 지꺼기를 씻어내고 다시 결찰한 후 상갑상선 동맥의 결찰을 푼 채 마지막 봉합을 하여 공기가 들어가지 않도록 하였다. 외경동맥의 결찰을 풀고, 총경동맥의 결찰을 푼 상태에서 4~5분 방치하여 색전물이 있어도 외경동맥 쪽으로 가도록 한 후, 마지막으로 내경동맥의 결찰을 풀었다.
- 한 명의 환자(증례 1)는 내경동맥 원위부에서의 역류가 없어 수술을 중단하였으며, 이는 혈관촬영술후 수술 받기 전에 내경동맥 폐쇄가 진행한 것으로 생각된다. 반대편 중뇌동맥 폐쇄가 있고 그것에 의하여 증상이 있었던 한 환자(증례 8)는 중뇌동맥-얕은측두동맥 문합술 (MCA-STA anastomosis)과 EDAS(encephalo-duroarterio-synangiosis)를 동측에 함께 시행하고 증상이 없는 반대편 중증 경동맥 협착에 대한 경동맥 내막 절제술을 1개월 후에 시행하였다. 증상이 없는 협착증에 대한 수술은 6회 였고 경동맥 단락(shunt)을 시행한 경우는 3회였다.
- 60세 이상의 고령 환자가 63%를 차지하였으며 남자 환자가 88%를 차지 하였다. 수술 전 증상 별로 나누어 보면, 일과성 허혈 발작 환자가 9예, 1개월 이상된 안정화된 뇌졸중 환자가 6예였고, 한 예에서 두통 등 비특이적 증상으로 수술을 시행하였다. 수술전 11예의 환자에서 경동맥 이상음이 관찰되었고, 신경학적 결손이 있는 상태에서 수술을 받은 환자는 7예(44%)였다.
- 경두개 초음파 감시 장치를 이용한 뇌혈류 측정은 시행하지 않았다. 수술 중 이산화탄소 분압은 30~39mmHg를 유지하였고, 경동맥 결찰시 뇌 보호를 위하여 penthobarbital을 사용하였다. 수술 중 혈압은 dopamine과 ephedrine을 이용하여 수축기 혈압을 수술 전 평상시 수준으로 유지하였다.
- 수술 후 단일광자단층촬영을 시행하여 동측의 혈류증가와 예비력 복원을 확인 한 예가 3예, 추적 관찰 중 자기공명혈관촬영술(MRA) 혹은 전산화단층 혈관촬영술(computed tomgraphic angiography)를 시행하여 경동맥 내강의 개통성은 4예에서 확인하였다.
- 수술 후 중환자실에서 24 내지 48시간 동안 집중 감시하며 관찰하였고, 48시간 동안 heparin의 지속적 정맥 주입을시행하였으며 수술 상처의 출혈이 많은 경우 heparin 주사를 중지하고 항혈소판 제제를 경구 복용 시켰다. 그 밖의 환자들은 heparin 주사가 끝나면 항혈소판 제제를 투여 하였다.
- 수술 중 감시는 기본적인 활력 징후 감시기구와 함께 중심정맥압감시를 시행하여 8~10cmH2O의 중심정맥압을 유지하였고 SwanGanz 도관은 삽입하지 않았다. 신경과에서 뇌파 기록 및 감시를 하고 마취과에서 두피 혈관 산소 분압 측정(scalp oxymetry)을 시행하였다. 경두개 초음파 감시 장치를 이용한 뇌혈류 측정은 시행하지 않았다.
- 마지막 결찰 전에 내경동맥을 결찰하고 있는 클립을 풀어 역류되는 혈액을 이용하여 동맥강 내의 지꺼기를 씻어내고 다시 결찰한 후 상갑상선 동맥의 결찰을 푼 채 마지막 봉합을 하여 공기가 들어가지 않도록 하였다. 외경동맥의 결찰을 풀고, 총경동맥의 결찰을 푼 상태에서 4~5분 방치하여 색전물이 있어도 외경동맥 쪽으로 가도록 한 후, 마지막으로 내경동맥의 결찰을 풀었다. 동맥 봉합 부위는 oxidized cellulose(Surgicel)로 덮는 것이 좋았으며 수분간 가볍게 눌러 준다.
- 동맥벽 절개는 총경동맥의 이분점 1cm 근위부 정중앙에서 시작하고 죽종반이 나올 때까지 하여 죽종반을 모두 포함하여 절개한 후 박리하기도하고 죽 종반은 절개하지 않고 죽종반과 동맥벽 사이의 면을 이용하여 박리하기도 하였다. 이분점과 외경동맥 부위까지 박리하고, 가장 주의해야 할 부분은 내경동맥에 붙은 말단부이므로 부드럽게 잡아당겨 떼어내고, 제거가 완료되면 헤파린 식염수로 씻어내고 색전을 일으킬 수 있는 지꺼기나 잔여죽종반이 없는지 확인하였다. 6-0 prolene으로 원위부 및 근위부로 부터 양쪽에서 연속으로 봉합하여, 중앙 부위에서 양측 실을 결찰하였다.
- 경동맥 내막 절제술을 위한 마취 시 가장 중요한 점은 마취 유도와 유지 시 환자의 혈압을 평소 혈압 또는 이보다 약간 높은 상태를 유지하여 뇌와 심장 관류를 유지하는 것과 수술 중 뇌허혈을 철저히 감시하고 방지하여 이에 따른 합병증을 최소화하는 것이다. 저자들은 모두 전신 마취 하에서 수술을 진행하였고 수축기 혈압은 평상시 혈압 내지 10%정도 높은 수준을 유지하면서 수술을 진행하였다. 특히 마취 유도 시 갑작스러운 혈압의 강하를 주의하였다.
- 하지만, 항혈소판제제는 뇌허혈이 있는 환자에 있어 뇌졸중을 예방하는데 도움이 되나 수술이 필요한 환자군에 있어 수술을 대신할 수는 없다. 저자들이 수술한 16명의 환자들은 수술 후 모두 항혈소판제제를 복용하도록 하였다. 앞 서 기술한 것처럼 약물 복용을 임의로 중단한 환자가 뇌 경색으로 사망하였다는 사실은 이들 경동맥 협착 환자들이 고위험군임을 단적으로 나타내는 것이며 수술 후의 내과적 치료의 중요성을 알 수 있다.
- 총경동맥 이분점 주위를 박리하기 전에 경동맥동에 대한 조작으로 서맥과 혈압 강하를 방지하기 위해 lidocaine을 경동맥동에 직접 주사하였으며 내막 절제 후 봉합시 정맥 이식편이나 인공 혈관 조각편 등은 사용하지 않고 단순 일차 봉합을 원칙으로 하였고, 원위부와 근위부로부터 양측에서 연속으로 봉합하여 중앙 부위에서 양측 실을 결찰하였다.
- 저자들의 경우에는 반대측 뇌내동맥의 폐쇄가 동반된 2명의 환자가 있었고 증상도 모두 이들과 관련된 것이었다. 한 명은 환부에 측로 형성과 함께 간접 혈관 재생술인 EDAS를 동시에 시행하고 안정화된 후 증상이 없는 중증의 경동맥 협착을 수술하였다. 증상은 수술 후 크게 호전되었다.
- 수술 후 추적관찰 기간은 마지막 외래 방문일을 기준으로 하였으며 3개월에서 144개월(중앙값, 12) 이었다. 환자의 병력 기록지, 방사선학적 검사 및 핵의학 검사 결과를 후향적으로 분석하였다.
대상 데이터
- 양측 경동맥 내막 절제술을 시행한 환자가 3예(증례 2, 3, 12)이었고 이들은 모두 일측만 증상이 있었고 반대편은 증상이 없었다. 한 명의 환자(증례 1)는 내경동맥 원위부에서의 역류가 없어 수술을 중단하였으며, 이는 혈관촬영술후 수술 받기 전에 내경동맥 폐쇄가 진행한 것으로 생각된다.
- 그러므로 단락술은 필요성의 유무를 술자가 수술 전, 수술 중 잘 판단하여 선택적으로 사용하여야 한다. 저자들의 경우 19회의 수술 중 단락술은 3회 이용하였는데, 반대측 경동맥 완전 폐색, 반대측 뇌혈류 및 예비력이 감소된 95%의 경동맥 협착, 그리고 반대측 중뇌동맥 폐색과 뇌경색이 있는 중증의 무증상 경동맥 협착 환자에서 각각 사용하였다. 단락술로 인한 합병증은 없었다.
이론/모형
- 뇌혈관조영술(TFCA)은 모든 환자에 시행하였다. 뇌혈관촬영술상 경동맥 협착의 비율은 협착 부위에서 가장 좁은 부위의 직경을 정상 경동맥의 직경으로 나누어 계산하였고, “정상직경”은 협착 부위의 바로 원위부의 직경을 기준으로 하는 방법10)을 사용하였다. 환측에서 1예를 제외하고 모두 80% 이상의 경동맥 협착을 보였으며, 양측 경동맥이 모두 70% 이상의 중증 협착을 보인 경우가 5예, 반대편 경동맥 폐쇄가 동반된 경우는 1예, 반대측 중뇌동맥 기 시부 폐쇄가 동반된 경우는 2예였다.
성능/효과
- 이들 연구에서는 앞서 기술한것과는 달리 경동맥 협착의 비율을 계산할 때 협소 부위 원위부 내경이 아니라 경동맥의 최대 직경에 대한 최대 협소 부위의 내경의 비율을 이용했으므로 다른 연구의 결과와 비교할 때 고려해야 한다. NASCET(the North American Symptomatic Carotid Endarterectomy Trial)18)의 결과는 659명의 환자를 대상으로 하여 30~69%의 중등증 협착군과 70~99%의 중증 협착군으로 나누어 수술군, 비수술군을 비교하였고 경동맥 내막 절제술은 대뇌반구성 또는 망막성 일과성 허혈 발작이 있거나 경한 정도의 뇌졸중이 있는 환자가 동측 내경동맥의 중증 협착(70~99%)이 있을때 매우 큰 도움이 되었다는 것이다. 또다른 대표적인 연구로 VAST(the Veterans Administration Symptomatic Stenosis Trial)15)의 결과도 같아 수술군이 비수술군에 비교하여 절대적 위험 감소가 있었다.
- 모든 환자는 수술 후 ticlopidine 이나 aspirin등 항혈소판제제를 복용하고 있으며, 한 환자(증례 4)가 수술전 주증상인 일과성 허혈 발작이 수술 후 소실되어 잘 지내다 자의로 항혈소판제제 투약을 중지하였고 외래 추적 관찰도 중단하고 있다가 얼마 후 치명적 뇌경색이 발생하여 사망하였다. 수술 부위 혈종으로 상처 재봉합을 한 경우가 1예(증례 9) 있었고, 일과성 성대 마비가 생겼다가 완전히 회복된 경우가 1예(증례 3) 있었다.
- 6%), 동측의 뇌졸중을 포함하여 뇌졸중에 의한 사망률, 그 외 기타 위험 발생률은 두 군을 비교하면 통계학적 차이가 없었다. 반면 가장 큰 규모의 임상 시험인 ACAS(the Asymptomatic Carotid Atherosclerosis Study)7)의 경우 60% 이상의 중증 경동맥 협착이 있는 비증상 환자군에서 내과적 위험 인자가 적어 수술의 위험이 적다면, 수술에 의한 사망-합병증 발생률이 3%이내일 때 수술을 권장하며, 이는 5년간의 동측 뇌졸중 발생률의 현저한 감소를 나타낸다고 결론 내렸다.
- 수술 직후 동측의 뇌허혈 증상을 보인 두 명의 환자는 증상이 나타나자 즉시 경두개 초음파를 이용하여 경동맥과 두 개강 내의 혈관 폐색이 없는 것을 확인하는 동시에 전산화 단층촬영과 확산 자기공명 영상촬영(diffusion MRI)을 이용하여 두개강내 출혈이 없으며 뇌 허혈 상태임을 확인하였다. 그 후 급성 뇌경색 환자에 합당한 내과적 치료를 집중 적으로 실시하였다.
- 저자들은 봉합시 정맥 절편(vein graft)이나 인공 혈관 조각 편을 이용하지 않고 일차 봉합하였다. 수술 후 CT-angiography나 MRA를 시행한 환자들의 결과를 보면 일차 봉합만으로도 충분한 혈관 내경이 확보되었고 오히려 수술 부위가 좀 더 넓어 진 양상을 보였다. 일차 봉합이 내경을 작게 만들지는 않았다.
- 환자의 연령 분포는 55세에서 76세(중앙값, 65)였고 남녀비는 14 대 2였다. 수술 후 추적관찰 기간은 마지막 외래 방문일을 기준으로 하였으며 3개월에서 144개월(중앙값, 12) 이었다. 환자의 병력 기록지, 방사선학적 검사 및 핵의학 검사 결과를 후향적으로 분석하였다.
- 현재까지 저자들은 방사선검사로 수술 후 혈관의 개통성을 확인한 예는 4명이며 사망한 증례를 제외하고는 임상적 증상의 재발이 없었다. 수술 후 혈관의 개통 상태의 파악을 위해 굳이 침습적 뇌혈관 조영술을 시행할 필요가 없다고 판단되며, CT-angiography나 MRA로 충분히 확인이 가능하였다.
- 수술 전 증상 별로 나누어 보면, 일과성 허혈 발작 환자가 9예, 1개월 이상된 안정화된 뇌졸중 환자가 6예였고, 한 예에서 두통 등 비특이적 증상으로 수술을 시행하였다. 수술전 11예의 환자에서 경동맥 이상음이 관찰되었고, 신경학적 결손이 있는 상태에서 수술을 받은 환자는 7예(44%)였다. 한가지의 위험인자를 가진 2예의 환자를 제외하고 나머지는 두 가지 이상의 뇌졸중의 위험인자를 가지고 있었다.
- 저자들의 경우는 수술 숫자가 적어 통계적 의미를 부여하기는 힘들지만 19회 수술 중 2명의 환자에서 수술 중 뇌허혈에 의한신경학적 결손이 나타났다. 이들은 수술 후 동측 뇌허혈에 의한 증상이 수술 직후 발생하여 신경학적 결손으로 남았는데 방사선학적 검사상 명확한 뇌 경색은 나타나지 않았고 약간의 부분 적인 뇌부종이 관찰되었다가 호전되었었다. 둘 다 단락술을 이용하지 않았으며 좌측을 수술하였다.
- 수술에 의한 사망례는 없었으며 수술 후 2년 지나 뇌경색으로 사망한 환자와 수술 직후에 동측에 신경학적 결손이 생긴 2예를 제외하고는 현재까지 증상이 재발되거나 동측에 뇌졸중이 발생한 예는 없다. 일과성 뇌허혈 발작이 있던 환자들은 수술 후 증상이 사라졌고, 편마비나 언어 장애가 있던 환자들은 호전되어 좋은 결과를 보였다.
- 뇌신경 마비는 12~20%에서 발생하는 비교적 흔한 것이나 대개는 일과성이며 심각한 문제를 초래하지는 않는다고 알려져 있으며 하지만 최소화하는 노력을 해야하며 뇌신경 주위 혈관 소작시 양극 소작기(bipolar cautery)를 이용하고 정확한 조작을 필요로 하며, 가능하면 수술 현미경을 이용하여 광확대 하여 조작하고, 견인을 최소화하여야 한다. 저자들은 한 례에서 경한 정도의 미주 신경 마비를 경험하였으며 특별한 치료 없이 6개월 뒤 호전되었다.
- 한 명은 환부에 측로 형성과 함께 간접 혈관 재생술인 EDAS를 동시에 시행하고 안정화된 후 증상이 없는 중증의 경동맥 협착을 수술하였다. 증상은 수술 후 크게 호전되었다. 다른 한 명의 환자는 중뇌동맥 폐색은 약물치료만 시행하고 반대측의 무증상형 경동맥 협착증을 수술하였고 현재도 약물 치료는 시행하고 있다.
- 뇌혈관촬영술상 경동맥 협착의 비율은 협착 부위에서 가장 좁은 부위의 직경을 정상 경동맥의 직경으로 나누어 계산하였고, “정상직경”은 협착 부위의 바로 원위부의 직경을 기준으로 하는 방법10)을 사용하였다. 환측에서 1예를 제외하고 모두 80% 이상의 경동맥 협착을 보였으며, 양측 경동맥이 모두 70% 이상의 중증 협착을 보인 경우가 5예, 반대편 경동맥 폐쇄가 동반된 경우는 1예, 반대측 중뇌동맥 기 시부 폐쇄가 동반된 경우는 2예였다.
후속연구
- 앞 서 기술한 것처럼 약물 복용을 임의로 중단한 환자가 뇌 경색으로 사망하였다는 사실은 이들 경동맥 협착 환자들이 고위험군임을 단적으로 나타내는 것이며 수술 후의 내과적 치료의 중요성을 알 수 있다. 경동맥 내막 절제술 후 재발방지와는 어떤 상관관계가 있는지는 아직 알 수 없으며 지속적 추적 관찰이 요구된다.
- 경동맥 협착이 해결되어도 뇌졸중의 위험이 매우 높은 환자군은 수술 후에도 항혈소판제제등의 약물치료가 지속적으로 필요할 것으로 본다.
- 가장 관심을 두어야 할 부분은 심혈관계에 대한 평가로 모든 경동맥 협착 환자는 심장 기능에 대한 평가를 철저히 해야한다. 증상이 있는 관상동맥 질환이 있는지, 최근 6개월 이내에 심근경색이 있었는지, 중증의 말초혈관 질환이 있는지, 류마티스성 심질환의 유무, 울혈성 심부전의 유무, 중증의 고혈압이 있는지 등을 살펴보아야 하며, 만성 폐쇄성 폐질환, 당뇨, 고지혈증, 비만 유무 등도 평가하여야 한다. 저자들의 환자군의 경우 4분의 1에 해당되는 4명의 환자가 심장 질환이 있었고 75%인 12명의 환자는 고혈압이 있는 심혈관계가 불안정한 상태였다.
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