배경: 경동맥 내막절제술은 심한 경동맥 협착증이 있는 환자에서 발생 가능성이 높은 뇌졸중을 예방하는 데 효과적인 것으로 알려져 있으나 술 후 사망이나 뇌졸중 등의 심각한 합병증을 유발할 수 있다. 이에 저자들은 경동맥 협착증에 대한 수술적 치료의 결과를 분석하여 향후 수술의 합병증을 줄이고자 본 연구를 시행하였다. 대상 및 방법: 1996년 2월부터 2004년 7월까지 경동맥 협착증으로 한 명의 술자에 의해 경동맥 내막절제술을 시행 받은 74명(76예)의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 결과: 남자가 64명, 여자가 10명이었고 평균연령은 63.6세($40{\sim}77$세)였다. 경동맥 내막절제술만을 시행한 경우가 63예, 내막절제술과 함께 패취를 이용하여 경동맥 성형술을 시행한 경우가 8예, 내막절제술과 함께 경동맥의 일부를 절제한 후 단단 문합한 경우가 5예였다. 수술 중 동맥내 션트는 29예에서 사용되었다. 총경동맥과 외경동맥을 겸자한 후의 평균 내경동맥 역류압은 뇌파의 허혈성 변화가 있었던 25예(A군)의 경우 $23.48{\pm}10.04$ mmHg이었고, 뇌파의 허혈성 변화가 없었던 51예(B군)의 경우 $47.16{\pm}16.04$ mmHg이었다. 두 군 간의 내경동맥 역류압의 평균치는 통계학적으로 차이가 없었으나 (p=0.095) 뇌파의 허혈성 변화가 나타난 환자의 내경동맥 역류압은 모두 40 mmHg 이하였다. 내경동맥 역류압에 관계없이 뇌파의 허혈성 변화가 없으면 동맥내 션트를 시행하지 않고 수술하였다. 합병증은 일시적인 설하신경 마비 4예, 기존의 뇌경색 부위에 발생한 뇌출혈 2예, 경미한 뇌경색 1예, 봉합 부위의 혈액 누출에 의한 혈종 1예, 술 중 과도한 견인에 의해 유발된 것으로 생각되는 후두 부종에 의한 상기도 폐쇄 2예였다. 기존의 뇌경색 부위에 발생한 뇌출혈 2예 중 1예는 응급 수술을 시행한 경우로 뇌출혈이 심해 보존치료 도중 사망하였다. 결론: 경동맥 내막절제술은 수술 사망률이 낮은 비교적 안전한 수술 방법이다. 허혈성 뇌손상을 예방하기 위해 사용되는 동맥내 션트는 내경동맥 역류압보다는 뇌파의 허혈성 변화 여부에 따라 사용되어야 한다고 생각한다. 후두 부종을 예방하기 위해 수술 중 과도한 견인을 피하고 수술 직후 혈압을 엄격히 관리해야 하며, 후두 부종이 의심되면 작은 구경의 튜브를 이용한 기관 삽관이나 응급 기관절개술 등을 통하여 신속하게 기도를 확보해야 한다.
배경: 경동맥 내막절제술은 심한 경동맥 협착증이 있는 환자에서 발생 가능성이 높은 뇌졸중을 예방하는 데 효과적인 것으로 알려져 있으나 술 후 사망이나 뇌졸중 등의 심각한 합병증을 유발할 수 있다. 이에 저자들은 경동맥 협착증에 대한 수술적 치료의 결과를 분석하여 향후 수술의 합병증을 줄이고자 본 연구를 시행하였다. 대상 및 방법: 1996년 2월부터 2004년 7월까지 경동맥 협착증으로 한 명의 술자에 의해 경동맥 내막절제술을 시행 받은 74명(76예)의 의무기록을 후향적으로 분석하였다. 결과: 남자가 64명, 여자가 10명이었고 평균연령은 63.6세($40{\sim}77$세)였다. 경동맥 내막절제술만을 시행한 경우가 63예, 내막절제술과 함께 패취를 이용하여 경동맥 성형술을 시행한 경우가 8예, 내막절제술과 함께 경동맥의 일부를 절제한 후 단단 문합한 경우가 5예였다. 수술 중 동맥내 션트는 29예에서 사용되었다. 총경동맥과 외경동맥을 겸자한 후의 평균 내경동맥 역류압은 뇌파의 허혈성 변화가 있었던 25예(A군)의 경우 $23.48{\pm}10.04$ mmHg이었고, 뇌파의 허혈성 변화가 없었던 51예(B군)의 경우 $47.16{\pm}16.04$ mmHg이었다. 두 군 간의 내경동맥 역류압의 평균치는 통계학적으로 차이가 없었으나 (p=0.095) 뇌파의 허혈성 변화가 나타난 환자의 내경동맥 역류압은 모두 40 mmHg 이하였다. 내경동맥 역류압에 관계없이 뇌파의 허혈성 변화가 없으면 동맥내 션트를 시행하지 않고 수술하였다. 합병증은 일시적인 설하신경 마비 4예, 기존의 뇌경색 부위에 발생한 뇌출혈 2예, 경미한 뇌경색 1예, 봉합 부위의 혈액 누출에 의한 혈종 1예, 술 중 과도한 견인에 의해 유발된 것으로 생각되는 후두 부종에 의한 상기도 폐쇄 2예였다. 기존의 뇌경색 부위에 발생한 뇌출혈 2예 중 1예는 응급 수술을 시행한 경우로 뇌출혈이 심해 보존치료 도중 사망하였다. 결론: 경동맥 내막절제술은 수술 사망률이 낮은 비교적 안전한 수술 방법이다. 허혈성 뇌손상을 예방하기 위해 사용되는 동맥내 션트는 내경동맥 역류압보다는 뇌파의 허혈성 변화 여부에 따라 사용되어야 한다고 생각한다. 후두 부종을 예방하기 위해 수술 중 과도한 견인을 피하고 수술 직후 혈압을 엄격히 관리해야 하며, 후두 부종이 의심되면 작은 구경의 튜브를 이용한 기관 삽관이나 응급 기관절개술 등을 통하여 신속하게 기도를 확보해야 한다.
Background: Carotid endarterectomy is an effective treatment modality in patients with severe carotid artery stenosis, but it may result in serious postoperative complications, We analyzed the results of the carotid endarterectomy performed in our institution to reduce the complications related to t...
Background: Carotid endarterectomy is an effective treatment modality in patients with severe carotid artery stenosis, but it may result in serious postoperative complications, We analyzed the results of the carotid endarterectomy performed in our institution to reduce the complications related to the card endarterectomy. Material and Method: We analyzed retrospectively the medical records of 74 patients(76 cases) who underwent carotid endarterectomy for carotid artery stenosis by a single surgeon from February 1996 to July 2004. Result: There were 64 men and 10 women. The mean age of the patients was 63.6 years old. Carotid endarterectomy only was performed in 63 cases, carotid endarterectomy with patch angioplasty in 8 cases, and carotid endarterectomy with segmental resection of internal carotid artery and end to end anastomosis in 5 cases. Intra-arterial shunt was used in 29 cases. The mean back pressures of internal carotid arteries checked after clamping common carotid arteries and external carotid arteries were $23.48{\pm}10.04$ mmHg in 25 cases with changes in electroencephalography(group A) and $47.16{\pm}16.04$ mmHg in 51 cases without changes in electroencephalography(group B). There was no statistical difference in the mean back pressure of internal carotid arteries between two groups(p=0.095), but the back pressures of internal carotid arteries of all patients with changes in electroencephalography were under 40 mmHg. When there was no ischemic change of electroencephalography after clamping common carotid artery and external carotid artery, we did not make use of intra-arterial shunt regardless of the back pressure of internal carotid artery. Operative complications were transient hypoglossal nerve palsy in four cases, cerebral hemorrhage occurred at previous cerebral infarction site in two cases, mild cerebral infarction in one case, hematoma due to anastomosis site bleeding in one case, and upper airway obstruction due to laryngeal edema probably caused by excessive retraction during operation in two cases. One patient expired due to cerebral hemorrhage occurring at previous cerebral infarction site. Conclusion: Carotid endarterectomy is a safe operative procedure showing low operative mortality. We suggest that intra-arterial shunt usage should be decided according to the ischemic change of electroercephalography regardless of the back pressure of internal carotid artery. Excessive retraction during operation should be avoided to prevent upper alway obstruction due to laryngeal edema and if upper airway obstruction is suspected, prompt management is essential.
Background: Carotid endarterectomy is an effective treatment modality in patients with severe carotid artery stenosis, but it may result in serious postoperative complications, We analyzed the results of the carotid endarterectomy performed in our institution to reduce the complications related to the card endarterectomy. Material and Method: We analyzed retrospectively the medical records of 74 patients(76 cases) who underwent carotid endarterectomy for carotid artery stenosis by a single surgeon from February 1996 to July 2004. Result: There were 64 men and 10 women. The mean age of the patients was 63.6 years old. Carotid endarterectomy only was performed in 63 cases, carotid endarterectomy with patch angioplasty in 8 cases, and carotid endarterectomy with segmental resection of internal carotid artery and end to end anastomosis in 5 cases. Intra-arterial shunt was used in 29 cases. The mean back pressures of internal carotid arteries checked after clamping common carotid arteries and external carotid arteries were $23.48{\pm}10.04$ mmHg in 25 cases with changes in electroencephalography(group A) and $47.16{\pm}16.04$ mmHg in 51 cases without changes in electroencephalography(group B). There was no statistical difference in the mean back pressure of internal carotid arteries between two groups(p=0.095), but the back pressures of internal carotid arteries of all patients with changes in electroencephalography were under 40 mmHg. When there was no ischemic change of electroencephalography after clamping common carotid artery and external carotid artery, we did not make use of intra-arterial shunt regardless of the back pressure of internal carotid artery. Operative complications were transient hypoglossal nerve palsy in four cases, cerebral hemorrhage occurred at previous cerebral infarction site in two cases, mild cerebral infarction in one case, hematoma due to anastomosis site bleeding in one case, and upper airway obstruction due to laryngeal edema probably caused by excessive retraction during operation in two cases. One patient expired due to cerebral hemorrhage occurring at previous cerebral infarction site. Conclusion: Carotid endarterectomy is a safe operative procedure showing low operative mortality. We suggest that intra-arterial shunt usage should be decided according to the ischemic change of electroercephalography regardless of the back pressure of internal carotid artery. Excessive retraction during operation should be avoided to prevent upper alway obstruction due to laryngeal edema and if upper airway obstruction is suspected, prompt management is essential.
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문제 정의
술자의 숙련도에 따라 다르지만 일과성 허혈 발작을 가진 환자에서 경동맥 내막절제술 후 동측의 후기 뇌졸중 발생률은 매년 1~2% 감소하고 뇌졸중 과거력을 가진 환자에서 2차 뇌졸중 발생률은 매년 2 — 3% 감소하여 경동맥 내막절제술이 뇌졸중 예방에 효과가 있다고 입증되었다[1, 3]. 저자들은 본 교실에서 시행한 경동맥 내막절제술의 결과를 분석하여 향후 수술의 합병증을 줄이고 자본 연구를 시행하였다.
제안 방법
술 전 경동맥 초음파 검사 후 긴급수술을 시행한 1예를 제외한 모든 환자에서 경동맥 조영술을 시행하였으며, 협착 정도는 경동맥 조영술에서 정상 내 경동맥(internal carotid artery)에 대한 최대 협착 부위의 비율로 측정하였다[5]. 관상동맥 협착증, 말초혈관 폐쇄성 질환 등의 동반질환 유무를 알아보기 위해 자세한 문진과 신체검사를 실시하여 의심이 되는 경우에는 심장 관류 스캔이나 스트레스 심장초음파검사 등을 시행하였다. 응급수술 2예를 제외한 모든 환자에 대해서 뇌졸중의 증상 발현 후 4주 이상 기다려 뇌가 안정화된 후 수술을 시행하였다.
내경동맥의 직경이 작을 경우에는 내막절제술과 함께패취 (patch)를 이용한 경동맥 성형술을 시행하였으며, 내경동맥이 꼬불꼬불하거나 길이가 늘어나 있는 경우에는 내막절제술과 함께 내경동맥의 일부를 절제한 후 단단 문합 하였다. 모든 환자는 수술 후 5~7일째에 경동맥 초음파검사를 시행 받고 특별한 이상이 없는 것을 확인 후 퇴원하였다.
모든 환자에서 수술 중 지속적 뇌파검사를 시행하였다. 총경동맥(common carotid artery)과 외경동맥(external caro tid artery)을 겸자 후 뇌파의 허혈성 변화가 나타나는지 관찰하였고 내경동맥을 통해 역류압을 측정하였다.
후두 부종에 의한 상기도 폐쇄가 발생했던 2예는 협착 부위가 높아 시야 확보를 위해 과도하게 견인한 경우로 기관 삽관의 어려움과 지연으로 인해 저산소성 뇌 손상이 발생하였다. 봉합부위의 혈액 누출에 의한 혈종 1예는 재수술을 통해 혈종을 제거하고 누출 부위를 봉합하였다.
수술 시기는 기면상태로 내원한 좌측 전, 중뇌동맥 영역의 큰 뇌경색이 있으며 혈관조영술에서 95% 이상의 경동맥 협착이 관찰되어 보존적 치료를 할 경우 생존 가능성이 없다고 판단되어 응급 수술을 시행한 1예와 경동맥 초음파 및 자기공명영상 혈관 촬영에서 좌측 경동맥에 80% 가량의 심한 협착이 관찰되며 좌측 중뇌동맥 영역의 뇌경색으로 입원한 환자가 갑자기 의식이 혼미해지며 경동맥 초음파에서 경동맥이 거의 막혀 응급 수술을 시행한 1 예를 제외한 72명(74예)은 모두 뇌졸중 증상 발현 4주 이후에 정규 수술로 시행하였다.
수술의 적응증은 70% 이상의 경동맥 협착, 반대편 경동맥의 완전 폐쇄의 경우에는 60% 이상의 경동맥 협착, 경동맥 협착을 유발시킨 죽종(atheroma) 내에 심한 궤양이 있는 경우로 하였다. 술 전 경동맥 초음파 검사 후 긴급수술을 시행한 1예를 제외한 모든 환자에서 경동맥 조영술을 시행하였으며, 협착 정도는 경동맥 조영술에서 정상 내 경동맥(internal carotid artery)에 대한 최대 협착 부위의 비율로 측정하였다[5].
경우로 하였다. 술 전 경동맥 초음파 검사 후 긴급수술을 시행한 1예를 제외한 모든 환자에서 경동맥 조영술을 시행하였으며, 협착 정도는 경동맥 조영술에서 정상 내 경동맥(internal carotid artery)에 대한 최대 협착 부위의 비율로 측정하였다[5]. 관상동맥 협착증, 말초혈관 폐쇄성 질환 등의 동반질환 유무를 알아보기 위해 자세한 문진과 신체검사를 실시하여 의심이 되는 경우에는 심장 관류 스캔이나 스트레스 심장초음파검사 등을 시행하였다.
관상동맥 협착증, 말초혈관 폐쇄성 질환 등의 동반질환 유무를 알아보기 위해 자세한 문진과 신체검사를 실시하여 의심이 되는 경우에는 심장 관류 스캔이나 스트레스 심장초음파검사 등을 시행하였다. 응급수술 2예를 제외한 모든 환자에 대해서 뇌졸중의 증상 발현 후 4주 이상 기다려 뇌가 안정화된 후 수술을 시행하였다.
시행하였다. 총경동맥(common carotid artery)과 외경동맥(external caro tid artery)을 겸자 후 뇌파의 허혈성 변화가 나타나는지 관찰하였고 내경동맥을 통해 역류압을 측정하였다. 초기 8 예에서는 총경동맥과 외경동맥을 겸자 후 허혈성 뇌파 변화가 나타나거나 내경동맥을 통한 역류압이 40 mmHg 이하인 경우 및 반대측 경동맥의 완전 폐쇄가 있는 경우에 허혈성 뇌경색을 예방하기 위해 총경동맥과 내경동맥 사이에 동맥내 션트(intra-arterial shunt)를 삽입 후 수술을 시행하였으나, 그 후 모든 환자에서는 뇌파의 허혈성 변화가 나타난 경우에만 동맥내 션트를 삽입하였다.
대상 데이터
1996년 2월부터 2004년 7월까지 경동맥 협착증으로 경동맥 내막절제술을 시행 받은 환자 중 의무기록 확인이가능한 74명(76예)을 대상으로 후향적으로 분석하였다.
92 mmHg이었다(Table 1). 동맥내 션트 사용한 경우는 29명이었고, 사용하지 않은 경우는 45명(47예)이었다. 수술 초반부에는 뇌파에 허혈성 변화가 나타난 경우뿐만 아니라 뇌파에 허혈성 변화가 나타나지 않더라도 반대측 내경동맥이 완전 폐쇄된 경우나 내경동맥 역류압이 40 mmHg 이하인 경우에서도 동맥내 션트를 사용하였으나, 이후에는 내경동맥 역류압에 관계없이 뇌파에 허혈성 변화가 나타난 경우에만 동맥내 션트를 사용하였다.
초기 8 예에서는 총경동맥과 외경동맥을 겸자 후 허혈성 뇌파 변화가 나타나거나 내경동맥을 통한 역류압이 40 mmHg 이하인 경우 및 반대측 경동맥의 완전 폐쇄가 있는 경우에 허혈성 뇌경색을 예방하기 위해 총경동맥과 내경동맥 사이에 동맥내 션트(intra-arterial shunt)를 삽입 후 수술을 시행하였으나, 그 후 모든 환자에서는 뇌파의 허혈성 변화가 나타난 경우에만 동맥내 션트를 삽입하였다. 동맥내션트는 Pruitt-Inahara Carotid Shunt를 사용하였다.
6세(40~77)였다. 수술 전 상태는 뇌졸중이나 일과성 허혈발작 없이 두통이나 어지럼증만 있었던 경우 2명, 일과성 허혈발작 6명, 뇌경색 후 심각한 기능 저하로 혼자서 일상생활을 하기 힘든 중증 뇌경색 8명, 뇌경색 후 근력 약화 등의 경미한 후유증은 남아있으나 혼자서 일상생활을 할 수 있는 경증 뇌경색 환자 58명(60예)이었다(Table 1).
술 전 Clopidogrel, Warfarin, Aspirin 등. 을 복용하던 환자는 68명, 복용하지 않던 환자는 8명이었다. 병변 부위는 좌측 40명, 우측 32명, 순차적으로 양측 모두 시행한 경우가 2명이었다.
데이터처리
통계분석은 SPSS (SPSS for windows 13.0, SPSS inc.)를 이용하였으며 연속 변수에 대한 기술 통계량은 평균 ± 표준편차 혹은 중앙값으로 표시하였다. 평균값 비교를 위해서 독립표본 T 검정을 이용하였으며, p값이 0.
)를 이용하였으며 연속 변수에 대한 기술 통계량은 평균 ± 표준편차 혹은 중앙값으로 표시하였다. 평균값 비교를 위해서 독립표본 T 검정을 이용하였으며, p값이 0.05 미만인 경우를 통계적으로 유의한 것으로 정의하였다.
성능/효과
기존의 뇌경색 부위 에 발생한 뇌출혈 2예 중 1예는 응급 수술을 시행한 경우로 뇌출혈이 심해 보존치료 도중 사망하였다. 경미한 뇌경색이 발생한 1예와 기존의 뇌경색 부위에 경미한 뇌출혈이 발생한 1예는 대증치료 후 증상이 호전되었다. 후두 부종에 의한 상기도 폐쇄가 발생했던 2예는 협착 부위가 높아 시야 확보를 위해 과도하게 견인한 경우로 기관 삽관의 어려움과 지연으로 인해 저산소성 뇌 손상이 발생하였다.
하였다. 모든 환자는 수술 후 5~7일째에 경동맥 초음파검사를 시행 받고 특별한 이상이 없는 것을 확인 후 퇴원하였다.
수술 사망자 1명과 술 후 저산소성 뇌손상이 발생한 2명을 제외한 기명 가운데 추적이 가능했던 60명(84.5%)의 환자 중 뇌경색이 다시 발생한 환자는 없었으며, 이들 환자 중 28명(39.4%)에 대해 술 후 평균 25.5개월째에 시행한 경동맥 초음파검사 결과 원위부 총경동맥은 평균 24.62土 15.84%, 내경동맥은 평균 15.43±17.88%만 협착이 관찰되었다.
수술 적응증은 70% 이상의 심한 경동맥 협착 51예, 반대편 경동맥의 완전 폐쇄와 60% 이상의 협착 5예, 심한 협착과 죽종내 심한 궤양이 동반된 경우 18예, 중증도의 협착과 죽종내 심한 궤양이 동반된 경우 2예였다.
술 후 합병증은 일시적 인 설하신경 (hypoglossal nerve) 마비 4예, 기존의 뇌경색 부위에 발생한 뇌출혈 2예, 경미한 뇌경색 1 여L 후두 부종에 의한 상기도 폐쇄 2예, 봉합 부위의 혈액 누출에 의한 혈종 1예였다(Table 4). 기존의 뇌경색 부위 에 발생한 뇌출혈 2예 중 1예는 응급 수술을 시행한 경우로 뇌출혈이 심해 보존치료 도중 사망하였다.
총경동맥과 외경동맥을 겸자 후 측정한 내경동맥의 역류압은 5-100 mnEg이었고, 평균 39.30+17.92 mmHg이었다(Table 1). 동맥내 션트 사용한 경우는 29명이었고, 사용하지 않은 경우는 45명(47예)이었다.
참고문헌 (16)
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Whittemore AD, Ruby ST, Couch NP, Mannick JA. Early carotid endarterectomy in patients with small, fixed neurologic deficits. J Vasc Surg 1984;1:795-9
Naylor AR, Rothwell PM, Bell PR. Overview of the principal results and secondary analyses from the European and North American randomised trials of endarterectomy for symptomatic carotid stenosis. Eur J Vasc Endovasc Surg 2003; 26:115-29
Sbaragia E, Toni D, Speziale F, et al. Emergency and early carotid endarterectomy in patients with acute ischemic stroke selected with a predefined protocol. A prospective pilot study. Int Angiol 2003;22:426-30
Ferguson GG, Eliasziw M, Barr HW, et al. The North American symptomatic carotid endarterectomy trial: surgical results in 1,415 patients. Stroke 1999;30:1751-8
Bond R, Narayan SK, Rothwell PM, Warlow CP. Clinical and radiographic risk factors for operative stroke and death in the European carotid surgery trial. Eur J Vasc Endovasc Surg 2002;23:108-16
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