Objective : Subarachnoid hemorrhage(SAH) is still one of the most serious disease with high morbidity and mortality in the neurosurgical field. Clipping of the aneurysmal neck is the gold standard of the surgical treatment of aneurysmal SAH. The purpose of this study was to investigate the role of t...
Objective : Subarachnoid hemorrhage(SAH) is still one of the most serious disease with high morbidity and mortality in the neurosurgical field. Clipping of the aneurysmal neck is the gold standard of the surgical treatment of aneurysmal SAH. The purpose of this study was to investigate the role of the postoperative angiography and to assess the risk factors related to the incomplete clipping. Materials and Methods : From July 1995 to June 1998, the pre- and postoperative angiography were performed in 50 patients among total 81 patients who have underwent the aneurysmal surgery. We reviewed the various contributing factors including age, sex, Hunt-Hess grade, Fisher grade and the premature rupture of aneurysm during operation retrospectively. Careful evaluation of pre- and postoperative angiography focusing on the size, shape, and remnant neck of the aneurysms and vasospasm was performed. According to the angiographic findings, the patients were divided into two groups ; a complete clipping group and an incomplete clipping group. The data were analyzed by using unpaired independent sample t test after F-test to compare the significance between two groups. Results : Incomplete clipping of aneurysms was found in 6(12%) patients through the evaluation of postoperative angiography. Among them, three cases were located on the middle cerebral artery territory. Whereas the patient age, sex, Hunt-Hess grade, and Fisher grade were not significant(p>0.05), an intraoperative premature rupture had a statistical significance(p<0.05). A severe vasospasm occurred in 24(48%) cases and one patient with anterior communicating aneurysm was reoperated due to residual sac. Conclusion : According to our experience, the surgeons' judgement is the most reliable factor in deciding the postoperative angiography. During the aneurysmal surgery, the premature rupture always disturbs a complete clipping of aneurysms. Therefore, the temporary clipping of parent arteries is considered essential for a successful clipping. We believe that the postoperative angiography has a role in decreasing the re-bleeding risk due to clip migration and an inaccurate clipping only in the selected cases.
Objective : Subarachnoid hemorrhage(SAH) is still one of the most serious disease with high morbidity and mortality in the neurosurgical field. Clipping of the aneurysmal neck is the gold standard of the surgical treatment of aneurysmal SAH. The purpose of this study was to investigate the role of the postoperative angiography and to assess the risk factors related to the incomplete clipping. Materials and Methods : From July 1995 to June 1998, the pre- and postoperative angiography were performed in 50 patients among total 81 patients who have underwent the aneurysmal surgery. We reviewed the various contributing factors including age, sex, Hunt-Hess grade, Fisher grade and the premature rupture of aneurysm during operation retrospectively. Careful evaluation of pre- and postoperative angiography focusing on the size, shape, and remnant neck of the aneurysms and vasospasm was performed. According to the angiographic findings, the patients were divided into two groups ; a complete clipping group and an incomplete clipping group. The data were analyzed by using unpaired independent sample t test after F-test to compare the significance between two groups. Results : Incomplete clipping of aneurysms was found in 6(12%) patients through the evaluation of postoperative angiography. Among them, three cases were located on the middle cerebral artery territory. Whereas the patient age, sex, Hunt-Hess grade, and Fisher grade were not significant(p>0.05), an intraoperative premature rupture had a statistical significance(p<0.05). A severe vasospasm occurred in 24(48%) cases and one patient with anterior communicating aneurysm was reoperated due to residual sac. Conclusion : According to our experience, the surgeons' judgement is the most reliable factor in deciding the postoperative angiography. During the aneurysmal surgery, the premature rupture always disturbs a complete clipping of aneurysms. Therefore, the temporary clipping of parent arteries is considered essential for a successful clipping. We believe that the postoperative angiography has a role in decreasing the re-bleeding risk due to clip migration and an inaccurate clipping only in the selected cases.
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문제 정의
8)9). 그러나 이러한 소견은 무엇보다도 술 중 술자에 의해 정확히 판단될 수 있으므로 본 저자들은 술자가 불완전 경부 결찰술 후 뇌혈관 조영술의 시행 여부를 판단할 수 있는 가장 중요한 요소라고 생각한다.
동맥류 경부의 불완전 결찰시에는 잔존 동맥류의 지연성 성장과 이로 인한 재출혈 가능성이 상존하여 환자의 예후에 중요한 영향을 미칠 수 있다6)7)9)20). 본 연구는 동맥류 경부 결찰술의 결과를 객관적으로 확인하기 위해 술후 뇌혈관 조영술을 시행하고 그 유용성을 규명하여 뇌 동맥류 파열에 의한 뇌 지주막하 출혈 환자의 치료방침을 세우는데 도움이 되고자 하였다.
술후 뇌혈관 조영술의 일차적인 목적은 불완전한 경부 결찰술로 인해 발생할 수 있는 잔류 동맥류의 성장 및 재 출혈 같은 치명적인 결과를 예방하기 위한 것이다. 동맥류 경부 결찰술이 불완전하게 시행된 경우를 포함하여 술 후 뇌혈관 조영술이 고려될 수 있는 경우는, 첫째로, 클립이 비교적 직경이 작은 모 혈관이나 천공 혈관의 혈류 장애를 유발하는 경우이다.
제안 방법
뇌혈관 조영술상 동맥류의 위치, 특징, 크기 및 술 후 동맥류 경부 잔존 유무를 판단하였으며, 다발성 동맥류 환자에서 수술을 시행 받은 비파열 동맥류는 제외하였다. 동맥류의 크기는 뇌혈관 조영술상 측정된 크기와 수술기록을 비교하여 평가하였고, 술 후 뇌혈관 조영술을 검토하여 잔존 동맥류가 보이지 않은 군을 완전 결찰군, 잔존 동맥류가 보이는 군을 불완전 결찰군으로 분류하였다(Fig. 1).
대상 환자들로부터 불완전 결찰, 천공 혈관 폐쇄등과 같은 동맥류 경부 결찰술의 합병증을 발견할 수 있는 효과와 저자들의 학술적 목적을 충분히 설명하고 동의를 구하였다. 수술후 뇌혈관 조영술상 동맥류 경부 결찰의 완전성, 혈관 연축의 정도 및 주변 혈관의 결찰 유무를 판정하였으며, 신경학적 소견, 다른 질환의 동반 유무 및 술 후 경과 등의 판단을 위해 의무기록과 수술기록을 후향적으로 검토하였다.
동맥류 경부 결찰술의 합병증 중 주혈관 폐쇄(major vessel occlusion)는 두개강내 내경동맥(internal carotid artery： ICA), 후교통동맥(posterior communicating artery：PCoA), 전하소뇌동맥(anterior inferior cerebellar artery： AICA), 추골동맥(vertebral artery), 후하소뇌동맥(posterior inferior cerebellar artery：PICA), 상소뇌동맥(superior cerebellar artery), 기저동맥(basilar artery) 및 전,중,후 대뇌동맥의 제 1, 제 2 분절(segment)의 폐쇄로 정의하였다. 아울러 불완전 결찰의 위험인자로서 동맥경화증 및 수술 중 파열 여부도 수술기록을 통하여 판단하였다. 의무기록과 방사선학적 소견에서 여러 매개 변수들은 F-검정 후 unpaired independent sample t-test를 통하여 완전 결찰군과 불완전 결찰군 사이에서 통계학적 의의를 찾아보았다(Table 1).
불완전 결찰이 관찰된 6례는 중대뇌 동맥류가 3례로 전체 중대뇌 동맥류 10례중 30%를 차지하였고 전교통 동맥류, 후교통 동맥류 그리고 전대뇌동맥 원위부가 각각 1례 이였다(Table 2). 잔존 전교통 동맥류 1례는 재수술을 시행하였다. 동맥류의 크기(직경)는 완전 결찰군에서 평균 8.
에 따라 분류하였다. 파열된 뇌동맥류는 모두 출혈 후 3일 이내에 조기 수술을 시행하였고, 술 후 뇌혈관 조영술은 발병 후 8일에서 54일 사이에 환자의 상태에 따라 시행하였으며, 50례 전부에서 경대퇴동맥 뇌혈관 조영술(transfemoral cerebral angiography)을 시행하였다. 뇌혈관 조영술상 동맥류의 위치, 특징, 크기 및 술 후 동맥류 경부 잔존 유무를 판단하였으며, 다발성 동맥류 환자에서 수술을 시행 받은 비파열 동맥류는 제외하였다.
대상 데이터
1995년 7월부터 1998년 6월까지 뇌 동맥류 파열에 의한 뇌 지주막하 출혈이 발생하여 동맥류 경부 결찰술을 시행 받았던 81명중 수술 전,후 모두 뇌혈관 조영술을 시행한 50명을 대상으로 하였다. 대상 환자들로부터 불완전 결찰, 천공 혈관 폐쇄등과 같은 동맥류 경부 결찰술의 합병증을 발견할 수 있는 효과와 저자들의 학술적 목적을 충분히 설명하고 동의를 구하였다.
데이터처리
아울러 불완전 결찰의 위험인자로서 동맥경화증 및 수술 중 파열 여부도 수술기록을 통하여 판단하였다. 의무기록과 방사선학적 소견에서 여러 매개 변수들은 F-검정 후 unpaired independent sample t-test를 통하여 완전 결찰군과 불완전 결찰군 사이에서 통계학적 의의를 찾아보았다(Table 1).
이론/모형
술 전 뇌 전산화 단층촬영에서 관찰된 뇌 지주막하 출혈의 정도는 Fisher 등급12)에 따라 분류하였고, 술 전 환자의 신경학적 상태는 Hunt-Hess 등급15)에 따라 분류하였다. 파열된 뇌동맥류는 모두 출혈 후 3일 이내에 조기 수술을 시행하였고, 술 후 뇌혈관 조영술은 발병 후 8일에서 54일 사이에 환자의 상태에 따라 시행하였으며, 50례 전부에서 경대퇴동맥 뇌혈관 조영술(transfemoral cerebral angiography)을 시행하였다.
성능/효과
잔존 전교통 동맥류 1례는 재수술을 시행하였다. 동맥류의 크기(직경)는 완전 결찰군에서 평균 8.4mm, 불완전 결찰군에서는 8.8mm로 불완전 결찰군에서 동맥류의 크기가 컸으나 두 결찰군 사이에 통계학적으로 유의할 만한 차이는 보이지 않았다(p>0.05)(Table 1).
이 경우, 술 중 뇌혈관 조영술을 시행할 수 있다면 술 중 클립의 위치를 조정할 수 있으나, 술 후 발견시에는 이미 비가역적인 합병증을 유발할 수 있고, 술후 뇌혈관 조영술과 재수술을 통해 환자의 예후를 향상시키는데 한계가 있으므로, 환자의 상태와 수술시 소견에 따라 술 후 뇌혈관 조영술이 선택적으로 고려되어야 한다. 둘째, 클립의 위치 이동으로 동맥류 경부가 불완전 결찰된 경우로서, 치명적인 합병증의 병발 이전에 재 교정이 가능하므로 술후 뇌혈관 조영술의 중요한 적응증이 된다고 할 수 있다. 마지막으로, 술 후 뇌혈관 조영술로서 술 전 뇌혈관조영술상 발견하지 못했던 새로운 동맥류를 발견할 수 있는 가능성이다.
그러므로 저자들은 술자의 판단에 의해 동맥류 경부의 불완전 결찰이 예측되는 경우 즉 술 중 요소로서 동맥류 조기 파열 및 동맥류 경부의 해부학적, 병리학적 특징을 고려 하여 술자가 술 후 뇌혈관 조영술의 필요성을 판단하는 선택적 술 후 뇌혈관 조영술이 바람직하다고 생각되었다. 또한 본 연구에서는 술자의 판단과 함께, 술 후 뇌혈관 조영술의 가장 중요한 적응증인 불완전 결찰 및 클립의 이동에 영향을 미칠 수 있는 술 전·중 요소들을 평가한 결과, 동맥경화증과 같은 동맥류 경부 주위의 병리학적 특징 및 이와 관련된 성별, 연령과 같은 술 전 요소에 있어서는 결찰군과 불완전 결찰군간에 통계학적 의의가 있는 차이를 찾을 수 없었고, 술 중 요소로서 동맥류의 조기 파열만이 통계학적 의의를 보였다.
한편 잔존 동맥류의 재 성장에 의해 재수술이 필요했던 경우는 전체 동맥류 수술환자의 약 1%정도로 보고되고 있으며20)28), 국내에서는 이 등21)이 동맥류 결찰술을 시행 받은 환자의 7%에서 잔존 동맥류 또는 그 부위에 새로운 동맥류의 발생을 보고한 바 있다. 본 연구에서는 12%에서 잔존 동맥류가 관찰되었으나, 그로 인해 재수술을 시행하였던 경우는 전교통 동맥류 1례(2%)로서, 반대측 개두술을 통해 동맥류 경부의 완전 결찰을 시행할 수 있었다. 잔존 동맥류의 재 출혈 가능성은 잔존 동맥류 경부의 크기와 밀접한 관련이 있다고 보고되고 있다9-11), 직경 1~2mm의 잔존 동맥류는 재 출혈의 위험성이 적다는 주장이 있지만28), Lin 등20)은 어떤 잔존 동맥류이든 재 출혈의 위험성이 상존하므로 수술 후 3~5년 간 추적 뇌혈관 조영술을 필요하다고 권고하였다.
동맥류의 위치는 총 50례중 전교통 동맥류가 15례(30%)로 가장 많았고, 후교통 동맥류 14례(28%), 중대뇌동맥류 10례(20%), 내경동맥류가 5례(10%) 등으로 대부분을 차지하였으며, 그 외에는 전대뇌동맥 원위부 동맥류 2례, 전맥락동맥류 2례, 기저 동맥류 1례, 상·소뇌 동맥류 1례 이 였다. 불완전 결찰이 관찰된 6례는 중대뇌 동맥류가 3례로 전체 중대뇌 동맥류 10례중 30%를 차지하였고 전교통 동맥류, 후교통 동맥류 그리고 전대뇌동맥 원위부가 각각 1례 이였다(Table 2). 잔존 전교통 동맥류 1례는 재수술을 시행하였다.
05). 수술시야에서 확인 가능했던 동맥경화증의 빈도는 완전 결찰군에서 66% 였으며, 불완전 결찰군에서는 67%로 두 군간에 거의 차이가 없었다(Table 1).
술 전 Glasgow 혼수 계수(coma scale)30)는 전체군에서 평균 14.0점 이었으며, 완전 결찰군 14.1점, 불완전 결찰군은 13.3점이었으나 두 군에서 통계학적 유의성은 보이지 않았다(p>0.05). Hunt-Hess 등급도 완전 결찰군에서 2.
후속연구
둘째, 클립의 위치 이동으로 동맥류 경부가 불완전 결찰된 경우로서, 치명적인 합병증의 병발 이전에 재 교정이 가능하므로 술후 뇌혈관 조영술의 중요한 적응증이 된다고 할 수 있다. 마지막으로, 술 후 뇌혈관 조영술로서 술 전 뇌혈관조영술상 발견하지 못했던 새로운 동맥류를 발견할 수 있는 가능성이다. 그러나 이는 매우 작은 크기의 미세 동맥류인 경우가 많고, 그 출혈 가능성은 1%미만이며19) 발견시에도 수술의 적응증이 되지 못하는 경우가 많아, 술 후 뇌혈관 조영술의 일차적인 목적은 아니라고 판단된다.
대부분 원 동맥류의 크기가 12mm 이하인 작은 동맥류가 재 성장하는데8)20)24), 간혹 거대 동맥류에서 높은 재 성장의 빈도를 보인다는 보고도 있으며5), 또한 원 동맥류의 크기와는 상관관계가 없다는 보고도 있다2). 본 연구에서는 원 동맥류의 크기에 있어서 완전 결찰군과 불완전 결찰군 간에 통계학적으로 의미 있는 차이는 없었으나, 불완전 결찰군의 평균 크기가 8.8mm로서 작은 동맥류가 대부분을 차지하였고, 이들의 재 성장 여부에 대한 평가를 위해서는 앞으로 장기간의 추적 관찰이 필요하다.
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