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문제 정의
- 그러나, 최근 자기 공명 영상 기술 및 관절경술의 발전과 더불어 이에대한 많은 지식의 축적으로고 관절의 병변은 새로운 관심분야로 대두되고 있다. 저자는 고관절에서 시행한 다수의 관절경술의 경험을 토대로 고관절에 발생할 수 있는 여러 질환중 스포츠 손상으로 인한 비 구순파열의 진단 및 치료에 대해 고찰해 보고자 하였다.
제안 방법
- 관절경 투시경의 각도는 30도와 70도를 이용하였다. Probe, Shaver 등을 전측과 전외측 portal 을 통해 필요에 따라 교환하면서 검사 및 조작을 시행하였다. 관절낭의 비구측과 대퇴골두측을 확인하고 병변부의 조직검사를 시행하였다.
- 우선 18G의 천추 바늘을 고관절내로 대전 자부의 전상 방에서 전외측 Porta외 위치로 삽입시킨 후 C-arm으로 확인하고 5 mm Trochar를 guide needle과 평행하게 삽입하고 C-arm으로 확인하였다. Trochar가 관절내에 위치되었음을 확인 한 후 관절경 으로 교환하여 Monitor 통해 비 구측 관절낭과 대퇴 골두측의 관절낭을 관찰하였다. 관절경 투시경의 각도는 30도와 70도를 이용하였다.
- 시켰다. 고관절의 간격이 8~10 mm 정도 넓어지는 것을 C-arm으로 확인하고, 관절경을 삽입하는 위치는 대전자부의 anterola teral portal과, 대전자의 posterolateral portal, 그리고 대전자부의 상부끝에서 전방으로 향하는 선과 골반의 전상 극에서 직선으로 하방으로 향하는 선을 그어 만나는 위치 (ante rior portal) 중에서 anterolateral portal을 선택하였다 (Fig. 1). 우선 18G의 천추 바늘을 고관절내로 대전 자부의 전상 방에서 전외측 Porta외 위치로 삽입시킨 후 C-arm으로 확인하고 5 mm Trochar를 guide needle과 평행하게 삽입하고 C-arm으로 확인하였다.
- 관절경 수술은 환자를 앙와위에 위치하고, 병변측의 하지를 정상 회전상태로 견인한 후 고관절을 30도 정도 외전 시켰다. 고관절의 간격이 8~10 mm 정도 넓어지는 것을 C-arm으로 확인하고, 관절경을 삽입하는 위치는 대전자부의 anterola teral portal과, 대전자의 posterolateral portal, 그리고 대전자부의 상부끝에서 전방으로 향하는 선과 골반의 전상 극에서 직선으로 하방으로 향하는 선을 그어 만나는 위치 (ante rior portal) 중에서 anterolateral portal을 선택하였다 (Fig.
- Harris Hip Score를 측정하였다. 관절경을 시행한 경우 수술전 Harris Hip Score 를 측정하고 수술후 1년에 다시 측정하여 통증 및 일상생활 수준의 향상 여부를 수치화 하여 객관적으로 분석할 수 있게 하였다.
- Probe, Shaver 등을 전측과 전외측 portal 을 통해 필요에 따라 교환하면서 검사 및 조작을 시행하였다. 관절낭의 비구측과 대퇴골두측을 확인하고 병변부의 조직검사를 시행하였다. 수술후 2주간의 침상 안정 후에 퇴원하였으며 , 1개월 간격으로 3회 3개월 간격으로 2회 추시후 6개월 간격으로 추시하였다.
- 내원 당시 자세한 병력 청취를 한 후 단순 방사선 검사에서 이 상이 없는 경우 이학적 검사에서 모든 환자를 대상으로 고관절을 굴곡, 내전, 내회전 상태로 수동운동(impingement test15))및 신전, 외전, 외회전 상태로의 수동 운동을 시행하였고, 이에 양성일 경우 전방이나 후방의 비구순 파열을 의심하였다. 이 환자들을 대상으로 HHS가 70점 이하이거나, 환자가 원하는 경우에 자기 공명 관절 조영술을 시행하였고, 여기에서 나타난 비구순의 파열에 대해서는 Czerny분류(Table 1)를 토대로 각각 분류하였디7, .
- 보존적 치료를 시행한 9예에서 6개월 간격으로 추시하여 1년후 Harris Hip Score를 측정하였다. 관절경을 시행한 경우 수술전 Harris Hip Score 를 측정하고 수술후 1년에 다시 측정하여 통증 및 일상생활 수준의 향상 여부를 수치화 하여 객관적으로 분석할 수 있게 하였다.
- 수술후 2주간의 침상 안정 후에 퇴원하였으며 , 1개월 간격으로 3회 3개월 간격으로 2회 추시후 6개월 간격으로 추시하였다. 술후 1년에 다시 HHS를 측정하였다.
- 스포츠 손상으로 인한 고관절의 급, 만성 통증으로 내원한 환자들에 대해서 이학적 검사를 시행하고 단순 방사선 소견, 자기 공명 영상 소견, 관절경 소견을 각각 분류하였다. 이학적 검사상 비구순 파열이 의심되는 경우에는 자기 공명 관절 조영술을 추가로 시행하였고, 자기공명 영상의 평면상을 Axial, coronal, sagittal 방향으로 시행하였으며 , 비구 순의 파열을 좀 더 명확하게 파악하기 위해 coronal oblique, sagittal oblique view를 추가하였다.
- 1). 우선 18G의 천추 바늘을 고관절내로 대전 자부의 전상 방에서 전외측 Porta외 위치로 삽입시킨 후 C-arm으로 확인하고 5 mm Trochar를 guide needle과 평행하게 삽입하고 C-arm으로 확인하였다. Trochar가 관절내에 위치되었음을 확인 한 후 관절경 으로 교환하여 Monitor 통해 비 구측 관절낭과 대퇴 골두측의 관절낭을 관찰하였다.
- 이 환자들을 대상으로 HHS가 70점 이하이거나, 환자가 원하는 경우에 자기 공명 관절 조영술을 시행하였고, 여기에서 나타난 비구순의 파열에 대해서는 Czerny분류(Table 1)를 토대로 각각 분류하였디7, .이러한 이학적 검사와 방사선 검 사를 바탕으로 자기공명 영상소견에서 Czerny stage IIA 이상에서 통증으로 일상생활이 어려운 환자를 대상으로 관절경 적 수술을 시행하였다.
- 이 환자들을 대상으로 HHS가 70점 이하이거나, 환자가 원하는 경우에 자기 공명 관절 조영술을 시행하였고, 여기에서 나타난 비구순의 파열에 대해서는 Czerny분류(Table 1)를 토대로 각각 분류하였디7, .이러한 이학적 검사와 방사선 검 사를 바탕으로 자기공명 영상소견에서 Czerny stage IIA 이상에서 통증으로 일상생활이 어려운 환자를 대상으로 관절경 적 수술을 시행하였다.
- 이학적 검사상 비구순 파열이 의심되는 경우에는 자기 공명 관절 조영술을 추가로 시행하였고, 자기공명 영상의 평면상을 Axial, coronal, sagittal 방향으로 시행하였으며 , 비구 순의 파열을 좀 더 명확하게 파악하기 위해 coronal oblique, sagittal oblique view를 추가하였다. 자기공명 관절 조영술을 시행한 이유는 관절순 및 연골의 변화를 삼차원 gradient echo image보다 더 잘 영상화 하는 것으로 알려져 있으며 , 직접 자기 공명 관절조영술의 정확도가 높은 이유로는 조영제에 의해 관절낭이 늘어나고 파열된 비구순내에 조영제가 들어가 떨어져 나온 비구순의 일부가 잘 보이기 때문이다.
- 고관절의 관절경에 대한 적응증으로 다양한 고관절 병변이 대상이 될 수 있으며, 특히 유리체의 제거, 절편의 제거 , 비구순 파열부의 절제 또는 고관절의 초기 병변이나 손상된 연골부의 절제 둥에 관절경 의사용이 유용하다고관절내 관절경 기법 중 porta외위치에 따라 일반적으로 전방 도달법과 측방 도달법으로 나누고, 측방 도달법은 다시 대전자부 상단 주위를 중심으로 전방과 후방으로 다시 나누었다4,6). 전외측 도달법은 비교적 안전한 도달법이며 , 본 연구에서 일차 도달법은 주로 대전자부 주위의 전방도달법(anterolateral portal)을 이용하였으며, 필요시 서혜부의 전방 도달법 (anterior portal)을 추가하였다. 저 자는 자기공명 관절조영술상에서 stage IIA 이상의 환자들에 대해 관절경적 수술을 시행하였는데 보존적 치료를 시행한 경우보다 수술후 HHS증가가 높게 나타났으며 통증 지수의 향상도 더 양호하였으나 통계학적 유의성은 없었다.
- 자기공명 관절 조영술을 시행한 이유는 관절순 및 연골의 변화를 삼차원 gradient echo image보다 더 잘 영상화 하는 것으로 알려져 있으며 , 직접 자기 공명 관절조영술의 정확도가 높은 이유로는 조영제에 의해 관절낭이 늘어나고 파열된 비구순내에 조영제가 들어가 떨어져 나온 비구순의 일부가 잘 보이기 때문이다. 환자의 통증 유발이 고관절의 수동적 관절 운동시 어떠한 위치에서 발생하는지 , 탄발음을 호소하거나 촉지 되는지 , 관절 운동 범위 등을 기록하였고, 통증의 정도에 대해서는 JOA pain scoring system 에 의해 평가하여 0점 혹은 1점인 경우 의미가 있는 것으로 하였다2,16) 0점 : 간헐적 혹은 지속적인 심한 통증, 1점 : 간헐적인 경도의 통증이나 드물게 발생하는 심한 통증, 2점 : 드물게 발생하는 경도의 통증, 3점 : 통증이 없음.
대상 데이터
- 1993d 3월부터 2000년 1월까지 스포츠 손상후 고관절의급만성 통증으로 본원 정형외과에 내원한 환자중 비구순 파열로 진단된 15명의 환자를 대상으로 하였다. 달리기 5예, 에어로빅 3예, 격투기 3예, 수영 2예, 등산 1예, 자전거 1여였다.
성능/효과
- 4로 향상 되었다. JOA pain scoring system과개인적 만족도등을 근거로 한 평가에서 much improved, improved, stationary, aggravated 등 4단계로 분류하였는데 보존적 치료를 시행한 경우 4예에서는 1단계의 증상호전이 관찰되었는데 모두 Czerny 분류상 Stage IA 였고, 5예에서는 증상의 호전을 볼 수 없었다. 수술을 시행한 경우 6예 모두에서 2단계 이상의 증상호전을 볼 수 있었다.
- 파열된 형태는 Lage의 분류상14) peripheral longi tudinal tear가 2 예, radial fibrillated tear가 2 예, com plete detachment가 2예에서 나타났고 radial fibrillat- ed+peripheral longitudinal tear는 보이지 않았다. 보존적 치료를 시행한 9예에서 최소 2년의 투약 및 증상 관찰 후 Harris Hip Score(이하 HHS)를 측정하였는데 평균 63점에서 78점으로 15점 향상 되었고, 관절경 수술을 시행한 경우 HHS는 수술 전 평균 54.6에서 수술 후 6개월에 86.2, 수술 후 1년에 평균 86.4로 향상 되었다. JOA pain scoring system과개인적 만족도등을 근거로 한 평가에서 much improved, improved, stationary, aggravated 등 4단계로 분류하였는데 보존적 치료를 시행한 경우 4예에서는 1단계의 증상호전이 관찰되었는데 모두 Czerny 분류상 Stage IA 였고, 5예에서는 증상의 호전을 볼 수 없었다.
- 관절낭의 비구측과 대퇴골두측을 확인하고 병변부의 조직검사를 시행하였다. 수술후 2주간의 침상 안정 후에 퇴원하였으며 , 1개월 간격으로 3회 3개월 간격으로 2회 추시후 6개월 간격으로 추시하였다. 술후 1년에 다시 HHS를 측정하였다.
- 전외측 도달법은 비교적 안전한 도달법이며 , 본 연구에서 일차 도달법은 주로 대전자부 주위의 전방도달법(anterolateral portal)을 이용하였으며, 필요시 서혜부의 전방 도달법 (anterior portal)을 추가하였다. 저 자는 자기공명 관절조영술상에서 stage IIA 이상의 환자들에 대해 관절경적 수술을 시행하였는데 보존적 치료를 시행한 경우보다 수술후 HHS증가가 높게 나타났으며 통증 지수의 향상도 더 양호하였으나 통계학적 유의성은 없었다. Lage 등 9)은 비구순의 파열정도를 분류하여 radial flap, radial fibrillated, longitudinal peripheral, unstable 등으로 분류하였고, 이 중 radial flap이 가장 많았다고 보고하였다.
후속연구
- 일과성으로 발생하는 가벼운 건-활액막염부터 비교적 심한 피로 골절까지 정확한 진단이 배제된 채로 고식적인 물리 치료로 일관하다가 병을 키우는 경우가 많기 때문인데, 특히 전술한 바와 같이 30~40대 연령군에서 발생하는 대퇴골두 무혈성 괴사 둥의 원발성 질환 외에도 비 구순 파열은 반드시 감별진단이 되어야한다. 증상이 발견되면 자세한 병력 청취 및 이학적 검사를 토대로 자기 공명 관절 조영술 등의 진보된 검사 방법의 도움을 받아 병변을 조기에 진단하고, 적극적인 치료를 함으로써 보다 원활하고 만족스러운 스포츠 활동을 지속적으로 영위할 수 있게 될 것이다.
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