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문제 정의
- 이 연구에서는 환자군 선별을 명확한 기준 하에 실시하였고, 표본과 대조군을 선택하는데 편견이 없는, 전향적이며 무작위 선택법으로 시행된 연구 논문이며 통계 검증의 신뢰도를 높이기 위한 연구 계획단계에서 환자 표본 수를 사전에 측정하였기 때문에 두 그룹간 결과의 차이는 통계학적으로 유의한 검증력을 가진다 할 수 있다. 현재까지 관절경적 Bankart 봉합술 후, 일반적인 고정 방법처럼 안전하게 시행 할 수 있는 조기 운동의 효과에 대해 보고된 논문은 없다.
- 0)을 사용하였다. 이 연구의 일차적인 목표는, 선택적 환자에서 관절경적 Bankart 봉합술 후 시행한 적극적 재활이 불안정성의 재발을 증가시키는지를 검증하는 것이기 때문에 , 이 논문의 영가설(null hypothesis)은일반적인 재활에 비해 적극적 재활방법이 재발율을 증가시킨다.로 하였다.
- 불편정도를 감소 시킬 수 있다. 저자들은 불필요한 보조기로 환자를 구속하지 않고 기능적 회복을 증진시키기 위하여 적극적 재활 프로그램을 추천하는 바이다.
제안 방법
- 그리고 2) 적극적 재활운동이 기능적 회복을 도모하여 술 후 환자의 불편 정도(morbidity)를 감소시키는가와 같은 연구 과제를 선정하였다.
- 그리고 stryker-not와!같은 방사선 검사와 자기공명영상 조영술을 시행하였으며, 모든 방사선학적 측정은 PACS (Picture Archieving Communicatton System) monitor에서 시행하였다.
- 관절경 수술시, 전방 관절와 순, 회전근 개 병변, 유리처L 이두박건, 관절막 이완 및 관절연골 병변을 차례로 검사하였으며, Bankart와 Hill-Sachs 병변 이외의 다른 주요 병 변이 있을 때는 본 연구에서 제외하였다. Bankart 병변이 있는 전방 관절와 순을 세가지 그룹으로 분류하였는데, robust는 관절 와 순이 다른 부위의 크기의 반 이상일 경우이며, thinne(트 관절와 순 조직의 두께가 다른 부분의 관절와 순의 반 이하인 경우이며, absent는 관절와 전하방의 관절막조직을 다듬을 때 관절와 순 조직을 구별할 수 없는 경우에 해당한다.
- 그룹 1은 술 후 3주 동안 20도 외전, 40도 내 회전 상태로 보조기를 착용하여 고정하는데 , 이 기간 동안 주관절과 수근관절의 굴곡이 가능하도록 하였으며 , 또한 매일 액와부의 청결을 유지할 수 있게 하였다. 3주 뒤에는 부드럽게 추 운동 및 능동적 전방굴곡 운동을 줄과 도르래를 이용하여 시작하며 4주째에는 고무밴드를 이용한 내 회전 강화운동을 시작하였다.
- 그룹 1은 일반적인 재활 프로그램으로, 그룹2는 적극적 재활 프로그램으로 분류하였다.
- 수술 받은 견관절의 상태를 수상전과 비교하여 술 전 및 술후의 상태를 Visual Analogue Scale을 이용하여 측정하였다. 또한 견관절의 기능이 회복되는데 소요되는 시간도 측정하였다. 견관절 기능의 최종 단계를 측정하는 대신, 최종 단계의 90%까지 회복되는데 걸리는 시간을 측정하였으며 이는 환자 대부분이 90%의 기능에서 최종 단계와 같은 활동을 할 수 있으며 90%까지는 호전되는 속도가 일련의 연속적이기 때문에 , 최종 단계의 90%까지 회복을 비교의 지표로 삼는 것이 보다 실질적으로 판단되었다.
- 일상생활에서의 통증의 정도는 6주째와 최종 추시 때 visual analogue scale을 이용하여 표시하였으며 , 견관절의 움직임은 각도기로 전방굴곡, 내전 시 외 회전 및 90도 외전시 외회전 각도를 측정하였으며 전완을 내전 상태에서 내 회전의 정도를 측정하였다. 또한 팔을 내전한 상태에서 외 회전이 최종 범위의 90%까지 도달하는데 걸리는 시간을 측정하였다. 수술 받은 견관절의 상태를 수상전과 비교하여 술 전 및 술후의 상태를 Visual Analogue Scale을 이용하여 측정하였다.
- 모든 관절경 수술은 동일 시술자에 의해 시행되었으며, 수술은 환자를 측와위에 위치시킨 다음 표준적인 후방, 전상방, 전하 방 삽입구를 확보하였다. 전상방 삽입구로 관절경을 삽입하고 관찰하면서 , 전방 관절와로부터 관절막-관절순 조직을 유리시키고, meniscal rasp을 이용하여 관절와의 내측벽을 가볍게 다듬어 준 후, pituitary forcep을 이용하여 전방 관절와연에 봉합 나사를 삽입할 자리를 표시 해둔다.
- 제외하였다. 상완 관절와의 이완성은 기립자세에서 시행한 sulcus sign 1등급 이상 보일 경우로 정의하였으며 내전된 견관절에 하방으로 견인력을 가하여 상완의 하방 이동거리를, 상완골 두와외측 견봉 하연과의 거리로 측정하였다. 0등급은 움직임이 없고, 1등급은 1cm이하, 2둥급은 1—2 cm 사이 , 3등급은 2 cm 이상으로 정의하였다.
- 회전 운동을 시작하였다. 이때 첫 2주간에 전방 굴곡이 90도까지 유지될 수 있도록 하였으며 4주째에는 극도의 외 회전을 제외한 전 범위의 관절운동을 시행케 하였다. 술 후 3일째부터는 근육 강화운동을 시작하여 2주째에는 내 회전 운동을, 4주째에는 전방 굴곡 및 내전상태의 외 회전 강화운동을, 5주째에는 상완을 90도 외전 상태에서의 외 회전 강화 운동을 시행하였으며 6주째에는 더욱 강력한 근육 강화운동을 시작하였다.
- 임상 평가는 환자와의 면접, 이학적 검사 및 UCLA RowWL ASES">와 같은 체계적인 점수로 표시하였다. 일상생활에서의 통증의 정도는 6주째와 최종 추시 때 visual analogue scale을 이용하여 표시하였으며 , 견관절의 움직임은 각도기로 전방굴곡, 내전 시 외 회전 및 90도 외전시 외회전 각도를 측정하였으며 전완을 내전 상태에서 내 회전의 정도를 측정하였다. 또한 팔을 내전한 상태에서 외 회전이 최종 범위의 90%까지 도달하는데 걸리는 시간을 측정하였다.
- 6 주 후에는 막대를 이용한 외 회전 운동과 고무밴드를 이용한외 회전 강화운동을 시작하였다. 재활 운동의 진행은 환자 자신이 조절할 수 있도록 하면서 9주 후에는 대각선 방향의 운동 및 회전근 개 강화 운동을 시행하였다.
- 삽입구를 확보하였다. 전상방 삽입구로 관절경을 삽입하고 관찰하면서 , 전방 관절와로부터 관절막-관절순 조직을 유리시키고, meniscal rasp을 이용하여 관절와의 내측벽을 가볍게 다듬어 준 후, pituitary forcep을 이용하여 전방 관절와연에 봉합 나사를 삽입할 자리를 표시 해둔다. 이후 Bone ptinck를 이용하여 나사 구멍을 가능한 한 수직이 되도록 삽입하는데 최하방에 위치한 screw 구멍은 가능한 6시 방향에 가깝게 만든다.
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9. 임상적 평가
평균 추시 기간은 31개월(27~45개월)이었으며 재발율, Shoulder Score, 통증, 관절운동범위 , 일상 생활로의 복귀 및 재활 프로그램에 대한 환자의 만족도를 비교하였다.
대상 데이터
- "명의 환자들이 이 연구의 기준에 적합하였으나 5명은 연구에 참가하기를 거부하였으며 4명은 개인적인 이유로 최종추시에 참가하지 못하여 결국 62명의 환자를 대상으로 평가 및 분석을 시작하였다.
- 관절경적 Bankart 봉합술에 가장 적합한 환자가 일차적대상이지만, 환자군을 단일화하기 위해 1997년 1월부터 1998 년 6월까지 재발성 견관절 불안정성으로 진단된 환자 중 다음과 같은 기준에 적합한 환자를 선정하였다. 1) 외상성 , 편측 전방 불안정성이 있으며 2) 불안정성의 형태는 재발성 탈구이며 3) 어떤 스포츠에도 적극적으로 참가하지 않은 환자로서 4) 이환된 견관절은 고전적 Bankart 병변 및 정상적인 관절 와 소견을 보이며 5) Bankart 병변은 관절와 절흔 상방 1cm 까지로 제한하였다.
- 다음은 봉합사의한 쪽을 shuttle-rela외구렁에 통과시켜 고정한 상태로 빼내어 봉합사가 관절막을 통과하게 한 다음 관절경적 매듭(SMC knot)을 시행한다. 저자는 보통 3~5개의 봉합나사를 사용하였다.
데이터처리
- Mann-Whitney U test는 재발율, 일상생활로의 복귀 , shoulder score, 통증점수 그리고 환자의 만족도의 두 그룹 간의 차이를 즉정하는데 사용하였으며, Independent sample T-test는 최종단계의 90%까지 회복되는데 걸리는 시간의 두 그룹간의 차이와 외 회전의 90%까지 회복되는데 걸리는 시간의 두 그룹간의 차이를 결정하는데 사용하였으며 Wilcoxon Signed Rank test는 술 전과 술 후 shoulder score] 차이를 측정하는데 사용하였다.
- 각 그룹의 적절한 표본 크기를 정하기 위해 , 통계 프로그램 (nQuery Advisor 3.0)을 사용하였다. 이 연구의 일차적인 목표는, 선택적 환자에서 관절경적 Bankart 봉합술 후 시행한 적극적 재활이 불안정성의 재발을 증가시키는지를 검증하는 것이기 때문에 , 이 논문의 영가설(null hypothesis)은일반적인 재활에 비해 적극적 재활방법이 재발율을 증가시킨다.
이론/모형
- 또한 팔을 내전한 상태에서 외 회전이 최종 범위의 90%까지 도달하는데 걸리는 시간을 측정하였다. 수술 받은 견관절의 상태를 수상전과 비교하여 술 전 및 술후의 상태를 Visual Analogue Scale을 이용하여 측정하였다. 또한 견관절의 기능이 회복되는데 소요되는 시간도 측정하였다.
성능/효과
- 로 하였다. 5%의 유의성과 80% 측정력을 갖고, 관절경적 봉합술 후 두 그룹간 재발율의 기대 차이와 공통표준 편차가 각각 6%, 5%로 하고 Paired t-test를 사용하였을 때각 그룹의 표본 크기는 23명으로 결정되었다.
- 소견을 보이며 5) Bankart 병변은 관절와 절흔 상방 1cm 까지로 제한하였다. 재발성 탈구는, 다른 사람에 의해 도수 정복이 필요했던 1회 이상의 불안정성의 경험으로 정의하였다.
- 또한 견관절의 기능이 회복되는데 소요되는 시간도 측정하였다. 견관절 기능의 최종 단계를 측정하는 대신, 최종 단계의 90%까지 회복되는데 걸리는 시간을 측정하였으며 이는 환자 대부분이 90%의 기능에서 최종 단계와 같은 활동을 할 수 있으며 90%까지는 호전되는 속도가 일련의 연속적이기 때문에 , 최종 단계의 90%까지 회복을 비교의 지표로 삼는 것이 보다 실질적으로 판단되었다.
- 두 그룹 모두에서 최종 추시 시, 환자의 활동성은 현저하게 증가하였지만, 두 그룹간 활동성 정도의 유의한 차이는 없었다(p=0.799). 적극적 재활을 하였던 경우에는 수상 이전의 활동성으로 빠른 회복을 보였으며 최종 활동성의 90%까지 회복되는 시간이 그룹 1보다 그룹 2에서 더 짧았다(p<0.
- 두 그룹에서 모두 재발성 탈구나 아탈구는 없었지만, 최종추시 시 두 그룹에서 각각 2명씩 , 전방 불안정성 검사에 양성을 나타낸 바, 두 그룹간 재발율은 차이가 없었다(p=0.842). 그러므로 적극적 재활 그룹에서 재발율이 증가한다는 영가설 (null hypothesis)을 만족시키지 못했다(Table 3).
- 두 그룹의 나이, 성별, 스포츠 참여도, 탈구 횟수, 손상 후수 술까지의 시간, Hill-Sachs 병변의 크기 , 전방 관절 순의 상태 , 술 전 Shoulder Score 그리고 술 전 활동 정도는 두 그룹 간 비슷한 수치를 나타냈으며 (Table 2), 그룹 1은, 일반적인 재활치료를 시행한 군으로 28명 , 평균 나이는 28세 였고, 그룹 2는, 적극적 재활을 시행한 군으로 34명 , 평균나이는 29세 였다.
- 선택적 환자에서 suture anchor를 이용한 관절경적 Bankart 봉합술 후 제한적 조기운동을 통한 적극적 재활 운동은 안정적이며, 조기운동은 견관절 기능 회복을 도모하고 환자의 불편정도를 감소 시킬 수 있다. 저자들은 불필요한 보조기로 환자를 구속하지 않고 기능적 회복을 증진시키기 위하여 적극적 재활 프로그램을 추천하는 바이다.
- 이때 첫 2주간에 전방 굴곡이 90도까지 유지될 수 있도록 하였으며 4주째에는 극도의 외 회전을 제외한 전 범위의 관절운동을 시행케 하였다. 술 후 3일째부터는 근육 강화운동을 시작하여 2주째에는 내 회전 운동을, 4주째에는 전방 굴곡 및 내전상태의 외 회전 강화운동을, 5주째에는 상완을 90도 외전 상태에서의 외 회전 강화 운동을 시행하였으며 6주째에는 더욱 강력한 근육 강화운동을 시작하였다. 모든 범위의 관절운동과 근육 강화운동은 통증이 없는 범위 내에서 시작하게 하였다(Table 1).
- 술 후 6주째 적극적 재활을 한 환자에서 , 일반적인 재활을 한 환자보다 통증이 덜 하다고 하였으며 (p=0.013) (Fig. 1), 최종 추시 시 통증 점수는 두 그룹간 유의한 차이는 없었다 (p=0.855). 그룹 1에서 20명의 환자와 그룹 2에서 25명의 환자는 최 종 추시 시 일상 생활과 관련된 통증은 없었으며 그룹 1에서 8명, 그룹 2에서 9명의 환자가 1단계의 견 관절통을 나타냈다.
- 조기 운동을 유지시키고 있다. 술 후 초기에 견관절을 움직일 수 없는 가장 큰 원인은 통증인데찌 조기 운동은 신경 근육 간의 조절을 통해 환자의 통증을 감소시키는데 도움을 줄 수 있다고 하였다 저자들의 경우에도 조기활동을 하였던 환자는 현저하게 술 후 통증이 작아 술 후 재활 프로그램을 용이하게 할 수 있었으며, 기능적 역할의 조기회복도 견관절 근육을 고정하지 않았던 것에 부분적으로 기여한다고 할 수 있다. Wickiewicz 등은 대부분 사람의 견관절 근육은 50 대 50으로 저 연축 섬유(slow-twitch fiber)와 속 연축 섬유 (fast-twitch fiber) 로 이루어져 있으며, 견관절을 고정하게 되면 저 연축 섬유에 많은 영향을 미치는 것으로 알려져 있다.
- 799). 적극적 재활을 하였던 경우에는 수상 이전의 활동성으로 빠른 회복을 보였으며 최종 활동성의 90%까지 회복되는 시간이 그룹 1보다 그룹 2에서 더 짧았다(p<0.001).
- 최종 추시 시 두 그룹간 관절운동 범위의 유의한 차이는 없었지만 적극적 재활을 하였던 경우에는 외 회전 각도의 최종단계의 90%까지 회복되는 시간이 더 빨랐다(p<0.001).
후속연구
- 현재까지 관절경적 Bankart 봉합술 후, 일반적인 고정 방법처럼 안전하게 시행 할 수 있는 조기 운동의 효과에 대해 보고된 논문은 없다. 하지만 이 논문은, 상당히 큰 전방 골 결손은 포함시키지 않은 상태에서 작은 Bankart 병변을 가진 환자를 대상으로 하였기 때문에 제한적이며 , 좀 더 심한 병변을 가진 다수의 환자들에서는 동일한 결과가 나오지 않을 수도 있다고 생각된다.
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