Hypertension is an important public health problem because it increases the risk of stroke, angina, myocardial infarction, heart failure, and end-stage renal disease. If it is not actively treated, morbidity and mortality increase with hypertension-induced complications and quality of life decreases...
Hypertension is an important public health problem because it increases the risk of stroke, angina, myocardial infarction, heart failure, and end-stage renal disease. If it is not actively treated, morbidity and mortality increase with hypertension-induced complications and quality of life decreases. This study was to evaluate the use of antihypertensive drugs and blood pressure changes and to compare algorithms chosen (or the 1st and 2nd line therapy of hypertension based on the JNC VI recommendations. The medical charts of 222 patients with essential hypertension at St. Vincent's Hospital in Suwon from January 1997 to January 2000 were reviewed retrospectively. Data collection and analysis included baseline BP underlying diseases and complications, administered antihypertensives, BP changes, changes of antihypertensive regimen, and adverse effects with treatments. As results, the higher BP the patients had, the more frequent they had target organ damages and clinical cardiovascular diseases. Mean duration to reduce blood pressure less than 140/90 mmHg was 8 weeks in $85.3\%$ of the patients. The rate of control in BP was $82.4\%$ at 6 months. The major antihypertensive drugs prescribed were calcium channel blockers $(61.8\%)$ , ACE inhibitors $(19.1\%),\;\beta-blockers\;(13.7\%)$ and diuretics $(5.3\%)$ as the 1st-line monotherapy. The methods of treatment used as the 1st-line therapy were monotherapy$(59\%)$ and combination therapy $(41\%)$. Blood pressure change was significantly greater for combination therapy than monotherapy$(-26.2\pm21.4\;vs.\;-18.56\pm16.7$ mmHg for systolic blood pressure; P<0.003, $-16.9\pm13.2\;vs.\;-9.2\pm12.8$ mmHg for diastolic blood pressure; p<0.001). When blood pressure was not completely controlled with the first antihypertensive selected, the 2nd line therapy had 4 options: addition of 2nd agent from different class; $66.2\%$, substitution with another drug, $21.9\%$ increase dose $11.9\%$ continue first regimen $27.9\%$ Calcium channel blockers were the most frequently prescribed agents. This was not comparable to the JNC VI guideline which recommended diuretics and $\beta-blockers$ for the 1st-line therapy. Most of patients achieved the goal BP and maintained it until 6 months, but the remaining patients should be controlled more tightly to improve their BP with combination of life style modification, patient education, and pharmacotherapy.
Hypertension is an important public health problem because it increases the risk of stroke, angina, myocardial infarction, heart failure, and end-stage renal disease. If it is not actively treated, morbidity and mortality increase with hypertension-induced complications and quality of life decreases. This study was to evaluate the use of antihypertensive drugs and blood pressure changes and to compare algorithms chosen (or the 1st and 2nd line therapy of hypertension based on the JNC VI recommendations. The medical charts of 222 patients with essential hypertension at St. Vincent's Hospital in Suwon from January 1997 to January 2000 were reviewed retrospectively. Data collection and analysis included baseline BP underlying diseases and complications, administered antihypertensives, BP changes, changes of antihypertensive regimen, and adverse effects with treatments. As results, the higher BP the patients had, the more frequent they had target organ damages and clinical cardiovascular diseases. Mean duration to reduce blood pressure less than 140/90 mmHg was 8 weeks in $85.3\%$ of the patients. The rate of control in BP was $82.4\%$ at 6 months. The major antihypertensive drugs prescribed were calcium channel blockers $(61.8\%)$ , ACE inhibitors $(19.1\%),\;\beta-blockers\;(13.7\%)$ and diuretics $(5.3\%)$ as the 1st-line monotherapy. The methods of treatment used as the 1st-line therapy were monotherapy$(59\%)$ and combination therapy $(41\%)$. Blood pressure change was significantly greater for combination therapy than monotherapy$(-26.2\pm21.4\;vs.\;-18.56\pm16.7$ mmHg for systolic blood pressure; P<0.003, $-16.9\pm13.2\;vs.\;-9.2\pm12.8$ mmHg for diastolic blood pressure; p<0.001). When blood pressure was not completely controlled with the first antihypertensive selected, the 2nd line therapy had 4 options: addition of 2nd agent from different class; $66.2\%$, substitution with another drug, $21.9\%$ increase dose $11.9\%$ continue first regimen $27.9\%$ Calcium channel blockers were the most frequently prescribed agents. This was not comparable to the JNC VI guideline which recommended diuretics and $\beta-blockers$ for the 1st-line therapy. Most of patients achieved the goal BP and maintained it until 6 months, but the remaining patients should be controlled more tightly to improve their BP with combination of life style modification, patient education, and pharmacotherapy.
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문제 정의
또한 JNC VI 보고서에 준하여 1차 치료약물의 人)용에 대한 연령, 공존질환, 혈압변화에 따라 분석해 보고 2차 치료약물과 경향을 분석하여 항고혈압제의 사용현황을 파악하고 우리나라 의료환경에 맞는 치료지침에 도움이 되고자 한다.
본 연구에서는 항고혈압제의 사용경험이 없는 고혈압 환자를 대상으로 항고혈압제 복용 후의 혈압변화를 고혈압 치료시 목표로 삼는 140/90 nunHg 이하를 기준으로 분석하고 부작용을 알아보고자 하였다. 또한 JNC VI 보고서에 준하여 1차 치료약물의 人)용에 대한 연령, 공존질환, 혈압변화에 따라 분석해 보고 2차 치료약물과 경향을 분석하여 항고혈압제의 사용현황을 파악하고 우리나라 의료환경에 맞는 치료지침에 도움이 되고자 한다.
제안 방법
1) 연구 대상인 환자의 성별과 연령의 분포를 살펴보고, 1997년 11월 미국에서 발표된 JNC VI 보고서의기준에 따라 고혈압을 분류하였다.
2) 초기 내원 시기에 검사를 통하여 진단 받은 공존 질환을 연령과 혈압에 따라 분류하여 영향을 받은 장기가 있는지의 여부와 심혈관계의 위험을 높일 수 있는 인자들을 파악하였다.
3) 항고혈압제의 복용에 따른 혈압변화는 고혈압 치료시 목표로 삼은 140/90 nunHg 이하를 기준으로 평가하고, 1차 치료약물(五rst-line therapy)의 종류와 병용요법을 연령 및 혈압 분류에 따라서 분석하였다.
4) 공존질환 없이 본태성 고혈압으로만 진단 받은 환자군과 공존질환이 있는 환자군의 1차 치료약물의 선택경향을 분석하고 JNC VI 보고서의 지침과 비교하였다
6) 추적관찰 기간 중에 발생한 부작용의 발생 빈도와 약물의 종류, 약물 투여를 중지한 경우를 평가하였다.
본 연구에서 Angiotensin converting enzyme inhibitors 와 angiotensin II receptor antagonist (losartan)를 한 그룹으로 평가하고 ACE inhibitor료 표현하였고, blockers and a*bjlockers(caivedilol) 도 한 그룹으로 평가하였다.
.이뇨제 및 베타 차단제 외에 칼슘차단제 및 전환효소 억제제를 추가하였다. 이후 1차 치료약물의 선택에서 이뇨제가 차지하는 비중이 점차 줄어들고 칼슘 차단제와 전환효소 억제제가 점차 증가하는 추세이다.
후향적인 방법으로 의무기록지를 통하여 환자의 성별, 나이, 초기 검사를 통해 진단된 병명, 수축기 및 확장기혈압, 내원일, 복용 중인 항고혈압제의 종류, 부작용을 조사하였다.
대상 데이터
1997년 1월부터 2000년 1월까지 내과 외래를 처음으로 방문한 환자 중에서 본태성 고혈입.으로 진단된환자는 548명이었다.
1997년 1월부터 2000년 1월까지 성빈센트병원 내과 외래를 처음으로 방문한 환자 중에서 본태성 고혈압으로 진단된 신환을 대상으로 하였다. 연구대상은 내원 초기 수축기 혈압이 140 mmHg를 초과하고 항고혈압제를 복용 중이며, 정기적인 혈압측정으로.
연구대상은 내원 초기 수축기 혈압이 140 mmHg를 초과하고 항고혈압제를 복용 중이며, 정기적인 혈압측정으로. 6개월 이상 추적관찰이 가능했던 환자로 하였으며, 이전에 항고혈압제의 사용경험이 있거나, 입원으로 혈압이 안정화되어 퇴원한 후 외래에서 진료를 받는 환자, 임산부의 고혈압치료, 신장내과 환자, 임상기록이 미비한 환자는 조사대상에서 제외하였다.
연구 대상 222명중 62명(27.9%)만이 1차 치료약물로 혈압조절에 계속해서 사■용하였으며, 이 중 남자가 19명, 여자가 43명이었고, 혈압이 높을수록 1차 치료약물만으로 혈압이 조절된 환자는 적었다. 나머지 160 명 (72.
진단된 신환을 대상으로 하였다. 연구대상은 내원 초기 수축기 혈압이 140 mmHg를 초과하고 항고혈압제를 복용 중이며, 정기적인 혈압측정으로. 6개월 이상 추적관찰이 가능했던 환자로 하였으며, 이전에 항고혈압제의 사용경험이 있거나, 입원으로 혈압이 안정화되어 퇴원한 후 외래에서 진료를 받는 환자, 임산부의 고혈압치료, 신장내과 환자, 임상기록이 미비한 환자는 조사대상에서 제외하였다.
연구에 사용되어진 약제는 Angiotensin converting enzyme inhibitors와 angiotensin II receptor antagonist (losartan), -blockers와 o;j8-blockers(carvedilol), calcium channel blockers, diuretics(hydrochlorothiazide)의 4가지 그룹이었다. 본 연구에서 Angiotensin converting enzyme inhibitors 와 angiotensin II receptor antagonist (losartan)를 한 그룹으로 평가하고 ACE inhibitor료 표현하였고, blockers and a*bjlockers(caivedilol) 도 한 그룹으로 평가하였다.
방문한 환자 중에서 본태성 고혈입.으로 진단된환자는 548명이었다. 후향적인 방법으로 의무기록지를조사하였을 때 포함기준 및 제외기준에 적합한 환자는 222명(40%)이었다.
데이터처리
7) 분석방법은 평균과 빈도분석을 하였으며, 혈압강하 효과의 분석은 성별, 연령별, 약물 그룹별, 병용요법 간에 t-testf- 실시하였고, p<0.05일 때 통계학적 유의성이 있는 것으로 하였다.
이론/모형
5) 환자의 2차 치료약물의 선택 경향을 JNC VI 보고서의 치료원칙에 준하여 분석하였다.
성능/효과
1차 치료약물 중 단일처방을 사용한 131명을 대상으로 성별에 의한 혈압강하 효과를 살펴보면, 평균 수축기 혈압강하는 남녀 각각 18.9 mmHg, 18.3 nunHg 이고, 확장기 혈압강하는 남녀 각각 11 mmHg, 8.4 mmHg로 성별에 따른 혈압강하 효과는 유의성이 없었다. 또한 연령에 의한 혈압강하 효과를 살펴보면, 평균 수축기 혈압에서는 50대에서 21 mmHg로 가장 크게 감소하였고, 평균 확장기 혈압에서도 50대에서 10 mmHg로 가장 크게 감소하였으나 모든 연령군에서 통계학적 유의성은 없었다(p>0.
1차 치료약물 중 단일처방을 사용한 131명을 대상으로 항고혈압제의 종류에 의한 혈압강하 효과를 살펴보면, 평균 수축기 혈압에서는 calcium channel blockers가 21.5 mmHg로 가장 크게 감소하였고, 평균확장■기 혈압에서도 calcium channel blockers가 10.1 mmHg로 가장 크게 감소하였다. 각 약물군의 혈압강하 효과는 평균 수축기 혈압에서만 calcium channel blockers와 ACE inhibitors에서 통계학적 유의성이 있는 것으로 관찰되었다(p=0.
1차 치료약물의 사용에 따른 단일처방과 복합처방을 혈압강하 효과에 따라 비교분석하면, 단일처방은 131 명에서, 2 또는 3종류의 약물을 사용한 복합처방은 91 명에서 사용되었으며, 이에 대한 혈압강하 효과를 살펴보면, 단일처방과 복합처방의 수축기 혈압강하는 각각 18.5 mmHg, 26.2 mmHg(p로 복합처방에서 보다 유의성 있게 감소하였다(Table 7).
1차 치료약물의 사용에 따른 혈압강하 효과를 성별에 따라 분석해보면, 평균 수축기 혈압강하가 남녀 각각 20.4 mmHg, 22.2 mmHg이고 평균 확장기 혈압강하는 남녀 각각 13.9 mmHg, 11.5 mmHg로 성별에 따른 혈압강하 효과는 유의성이 없었다. 또한 1차 치료약물의 사용에 따른 혈압강하 효과를 연령에 따라 살펴보면, 평균 수축기 혈압에서는 70대 이하에서 23.
가장 높았다. ACE inhibitors는 전체 연령군에서비슷한 사용빈도를 보였으며, ^-blockers 와 아3-blockers는 연령이 낮을수록 사용빈도가 증가하고, calcium channel blockers와 diuretics는 연령이 높을수록 사용빈도가 증가하는 것으로 관찰되었다(Figure 6).
Qblockers and oj&blockers는 14건, diuretics는 4건이었다. 가장많이 발생한 마른기침 27건은 모두 angiotensin II receptor antagonist 를 제외한 angiotensin enzyme inhibitors에서 나타났다. 약물 종류별로 살펴보면, enalapril에서 13건으로 가장 많이 발생하였다.
1 mmHg로 가장 크게 감소하였다. 각 약물군의 혈압강하 효과는 평균 수축기 혈압에서만 calcium channel blockers와 ACE inhibitors에서 통계학적 유의성이 있는 것으로 관찰되었다(p=0.028, Table 8).
공존질환을 질병별로 분류하면 공존질환군 127명 중에서 고지혈증(hyperlipidemia) 이 51명(40%)으로 가장 많았고, 그 다음으로 고혈압성 안질 한(hypertensive retinopathy), 심장질환(좌심실 비대, 심부전, 협심증, 부정맥, 심근허혈), 말초혈관질환(말초혈관 순환장애), 뇌혈관질환(뇌경색), 당뇨, 폐질환(폐쇄성 폐질환, 천식), 신장질환(신부전, 신염증후군).으로 나타났다.
공존질환이 없는, 본태성 고혈압으로만 진단 받은 95 명을 대상으로 항고혈압제의 사용빈도를 살펴보면 monotherapy에서는 calcium channel blockers 와 ACE inhibitors의 사용빈도가 높았으나, 병용요법을 포함시켰을 경우에는 calcium channel blockers와 diuretics의사용빈도가 높았다(Figure 7).
001)이 감소하였다. 단독요법 중에서 혈압강하 효과를 분석한 결과 성별, 연령에 의한 혈압강하 효과의 차이는 없었으나, 약물 그룹을 분석한 결과 평균 수축기 혈압에서 calcium channel blockers가 ACE inhibitors보다 유의성 있게 혈입강하에효과적이었다(p=0.028). 따라서 나머지 약물 그룹 간은 비슷한 혈압강為 효과를 보였으므로 환자의 동반된 질환에 대한 1차 약물치료를 위한 선택을 제외하고 특별히 고가약제인 calcium channel blockers와 ACE inltibitors를 선호한다는 것은 고려해야 할 일이다.
2%로 매우 낮았으나, 2종류 이상의 복합처방을 포함시켰을 경우에는 36%로 그 사용 빈도가 증가한다. 따라서 적은 용량의 이뇨제를 다른 항고혈압제와 병용시 혈압강하 효과가 증대되며 2 차, 3차 약물의 추가시 이뇨제를 권장하는 것과 유사한 경향을 보였다.
4 mmHg로 성별에 따른 혈압강하 효과는 유의성이 없었다. 또한 연령에 의한 혈압강하 효과를 살펴보면, 평균 수축기 혈압에서는 50대에서 21 mmHg로 가장 크게 감소하였고, 평균 확장기 혈압에서도 50대에서 10 mmHg로 가장 크게 감소하였으나 모든 연령군에서 통계학적 유의성은 없었다(p>0.05).
점이다. 또한 의무기록지를 통한 조사였으므로 환자의 가족력, 병력, 키, 몸무게, 흡연유무 등에 대한 기록이 부족하여 혈압에 대한 위험도를 고려할 수 없었으며, 약물치료와 함께 중요한 생활습관 개선 정도 와이에 대한 교육 등을 알 수 없었으므로 고혈압 관리 측면에서 영향을 충분히 고려할 수 없었다. 그러나 이러한 제한점에도 불구하고 고혈압 환자에 대해 보다 적극적인 관리가 요구된다는 점에서 항고혈압제의 사용현황과 치료지침 준수에 대한 평가가 필요하다고 하겠다.
이것으로써 JNC VI 보고서의 치료원칙에 의한 1차 약물의 선택이 잘 지켜지지 않음을 보여주고 있다. 모든 성별 및 연령군에서도 calcium channel blockers의 사용이 많았으며, Q blockers and a/8-blockers는 연령이 낮을수록, calcium channel blockers, diureticse 연령이 높을수록 많이 사용하였다.
연구 대상 222명 환자 중에서 내원초기 수축기 및 확장기 혈압이 140/90 mmHg을 모두 초과했던 198명을 대상으로 하여 고혈압 치료시 목표인 140/90 mmHg 이하로 감소하는데 걸린 시간을 조사해 본 결과, 1-4 주가 61.6%, 5-8주가 23.7%로 8주 이내에 전체 환자의 85.3%가 치료목표에 도달할 수 있었다. 그러나 14.
6%).으로 가장 많은 사용을 보였으며 monotherapy 인 경우에는 calcium channel blockers와ACE inhibitors의 처방이 선호되고 있음을 보여 주었다. 복합처방의 경우는 calcium channel blockers 와 diuretics의 처방이 많았다.
7%로 본 연구와 유사한 결과를 보였다. 이것으로 2차 치료약물의 선택 경향은 다른 항고혈압제를 추가하여 사용한 경우가 가장 많았고, 사용 중이던 약을 중지하고 새로운 약제를 대체 시도한 경우, 용량을 증가시킨 경우의 순으로 선택되었고, 이것은 그 약물의 용량을 최대용량까지 증가시키는 것보다 다른 종류의 항고혈압제를 추가하는 것이 부작용을 줄이고 효과적인 혈압강하를 가져올 수 있다는 원칙을 잘 지키고 있음을 보여준다.
8% 가 치료 목표에 도달한 것과 비교할 수 있다. 추적관찰 6개월 시점의 혈압을 기준으로 할 때, 그 혈압조절의 비율(140/90 mmHg이하)은 82.4%였다.
환자의 공존질환에 대해서는 52.7%가 표적장기의 장애나 심혈관계의 위험을 높일 수 있는 인자들을 갖고있었으며, 혈압이 높을수록 공존질환의 빈도가 높았다. 특히 고혈압의 유병기간 및 예후를 알 수 있는 가장좋은 지표로 알려져 있는 안저검사(fiindoscopy)를 통한 고혈압성 retinopathy는 고지혈증을 제외하고 가장많이 발생했으며, 33명중 26명이 고혈압 분류인 stage 3에 해당하여 높은 혈압에서 많이 발생하였다.
후속연구
이 연구에서도 마른기침의 발생이호발함은 물론 이로 인하여 약물투여 중지가 잦음이관찰되었다. ACE inhibitors와 관련된 마른기침의 높은발생빈도를 인식하여 환자를 교육시킴으로써 기침 발생에 따른 불필요한 검사와 치료를 방지하고 환자의순응도를 높일 수 있을 것이다.
또한 의무기록지를 통한 조사였으므로 환자의 가족력, 병력, 키, 몸무게, 흡연유무 등에 대한 기록이 부족하여 혈압에 대한 위험도를 고려할 수 없었으며, 약물치료와 함께 중요한 생활습관 개선 정도 와이에 대한 교육 등을 알 수 없었으므로 고혈압 관리 측면에서 영향을 충분히 고려할 수 없었다. 그러나 이러한 제한점에도 불구하고 고혈압 환자에 대해 보다 적극적인 관리가 요구된다는 점에서 항고혈압제의 사용현황과 치료지침 준수에 대한 평가가 필요하다고 하겠다.
단독제제가 중분한 혈압강하를 이루지 못했을 경우, 그 약물의 용량을 최대용량까지 증가시키는 것보다 다른 종류의 항고혈압제를 더하는 것이 부작용을줄이고 효과적인 혈압강하를 가져올 수 있다. 그러므로 환자의 혈압, 표적장기의 손상, 임상적 심혈관계 질환 또는 다른 위험인자를 고려한 개별화치료의 고혈압약제의 선택에 있어서 현재 우리나라의 의료환경에서 외래를 방문한 고혈압 환자 중에서 어느 정도 개별화되는지에 대한 연구와 이를 위한 항고혈압제의 사용현황이 필요하다고 하겠다.
028). 따라서 나머지 약물 그룹 간은 비슷한 혈압강為 효과를 보였으므로 환자의 동반된 질환에 대한 1차 약물치료를 위한 선택을 제외하고 특별히 고가약제인 calcium channel blockers와 ACE inltibitors를 선호한다는 것은 고려해야 할 일이다. calcium channel blockers와 다른 항고혈입제의 효과를 비교한 meta-analysis의 연구顾에서 calcium channel blockers는 고혈압의 중요 합병증의 위험도를 감소시키는데 있어서 1차 치료약물요법으로써 다른 항고혈압제보다 효과가 떨어졌으므로 1차 치료약물로써 추천하지 않고 있다.
본 연구에서 항고혈압제의 선택에 있어서 calcium channel blockers와 ACE inhibitors의 비중이 높아지는 것을 보면서 새롭고 더 비싼 약제를 선택함으로써 약제비 상승으로, 저소득층의 고혈압환자에서는 치료에 대한 순응도가 떨어지게 되므로 그 부정적인 영향이 도리어 고가약제의 선택으로 인한 이점을 상쇄할지도 모른다는 것과 따라서 항고혈압제의 선택에서 비용을 고려하는 태도가 필요하리라 본다.
이 연구의 제한점은 내과 환자만을 대상으로 조사함으로써 산부인과 환자의 폐경기 여성, 신경외과 환자의 뇌혈관질환 환자, 신장내과의 신장질환 환자 등이 조사에서 제외되어 고혈압의 위험요인으로써의 영향이 생략되었으며, 강재헌 등8)의 연구에서처럼 환자의 초진 당일로부터 항고혈압제 처방을 시작함으로써 환자에게 표적장기의 손상, 임상적 심혈관계 질환 또는 다른 위험인자를 고려한 개별화치료의 고혈압 약제의 치료지침을 처음부터 충분히 고려해 볼 수 없다는 점이다. 또한 의무기록지를 통한 조사였으므로 환자의 가족력, 병력, 키, 몸무게, 흡연유무 등에 대한 기록이 부족하여 혈압에 대한 위험도를 고려할 수 없었으며, 약물치료와 함께 중요한 생활습관 개선 정도 와이에 대한 교육 등을 알 수 없었으므로 고혈압 관리 측면에서 영향을 충분히 고려할 수 없었다.
체중감소와 적당한 운동은 모든 고혈압 환자에게 적용되도록 교육이 필요하다. 특히 고지혈증은 비약물요법의 적극적 권장을 필요로 하므로, 본 연구에서 공존질환중 가장 많았던 고지혈증에 대하여 적극적인 비약물요법을 실시함으로써 혈압조절에 더 큰 효과를 가져올 것으로 기대한다.
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