선택한 단어 수는 입니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
최소 단어 이상 선택하여야 합니다.
선택한 단어 수는 30입니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
최대 10 단어까지만 선택 가능합니다.
문제 정의
- 이와 같은 치료 방침은 심부전이 있는 환자군에서 상태가 더 나빠질 것으로 예측하여 수술을 긴급하게 시행하는 것보다 더 좋은 결과를 가져올 것으로 사료된다. 대동맥내 풍선펌프의 술 전 적용은 제1기 28.6%(2/7)에서 제 2기 52.9%(9/17)로 증가하였는데, 이 중 2명은 관상동맥 조영술 전후에, 그리고 좌심실 구출률이 40% 이하이거나 임상적으로 울혈성 심부전이 있는 환자 7명은 수술방에서 피부 절개 이전에 삽입하여 가동시킴으로서 술 전후 좌심실 기능을 보조하기 위한 예방 목적으로 사용하였다. 대동맥내 풍선 펌프에 의한 합병증은 발생하지 않았다.
- 그럼에도 불구하고 경험의 축적 및 수술 방법과 심근 보호법의 발달로 수술후 조기 사망률은 꾸준한 감소를 보이고 있다. 한양대학교 의과대학 흉부외과학 교실에서는 1996년 1월부터 2001년 8월까지 154명의 환자에서 관상동맥 우회술을 시행하였으며 이 환자들을 대상으로 술전진단, 수술방법, 수술합병증 및 사망률을 분석하여 문헌 고찰과 함께 보고 하고자 한다.
제안 방법
- 1996년 1월부터 2001년 8월까지 본원에서 관상동맥 우회술을 시행받은 154명의 환자를 대상으로 입원기록을 근거로 위험인자, 술전진단, 수술방법, 수술합병증 및 사망률을 후향적으로 분석하였다. 환자를 비슷한 시기로 나누어 1996년부터 1998년 까지 시행받은 47명을 제1기, 그리고 그 이후에 시행 받은 107명을 제2기로 나누어 분석하였고, 제2기에서는 한 명의 술자에 의하여 시행되었다.
- 그러나 좌심실 기능 부전이 있는 환자에서 수술의 위험성이 높아지는 것은 사실이지만 내과적 치료를 했을 때보다 생존율을 호전시키는 중요한 치료 목적을 가지고 있다. 3)좌심실 기능 부전에 연관하여 저 자들은 수술 직 전의 좌심실 기능이 큰 의미를 지닐 것으로 판단하여 제2기 에서는 관상동맥 질환의 진단시 좌심실 기능 부전과 더불어 심비대와 폐울혈 등 심부전 소견이 동반되는 환자에서는 우선 최대한의 내과적 치료를 시작하여 경과를 관찰하면서 증상의 호전이 있는한 환자의 상태가 최대한 좋아진 상태에서 수술을 시행하였다. 이와 같은 치료 방침은 심부전이 있는 환자군에서 상태가 더 나빠질 것으로 예측하여 수술을 긴급하게 시행하는 것보다 더 좋은 결과를 가져올 것으로 사료된다.
- 이러한 문제점을 해결하기 위한 방법으로 두 방법을 동시에 시행하는 방법이 사용되기도 한다.6 본원의 경우 역행성 관류를 시행하지 않았으며, 김학제 등7'이 제시한 바와 같히 전향성 관류의 단점을 보완하기 위하여 심한 협착이나 폐쇄가 있는 혈관에 원위부 문합을 먼저 시행하였으며, 이 혈관에 대복재정맥이나 요골동맥이 사용된 경우에는 각각의 원위부 문합이 끝 날때마다 대동맥 과 이식편을 통하여 1~2분 동안 심정지액을 동시에 주입하는 방법을 사용하였다. 어떠한 심근보호 방법을 사용하는지에 관계없이 대동맥 차단 시간을 줄이는 것은 심근 보호를 위한 중요한 요소가 된다.
- 전례에서 중등도 저체온의 체외순환 상태에서 시행하였고 심근 보호 방법으로는 제1기에서는 심실 세동 상태에서의 간헐적 대동맥 차단 또는 결정질 냉심정지액의 투여 방법 이주로 사용되었고 제2기에서는 전례에서 냉혈 심정지액을 이용 하였다. 사용된 이식편으로는 내흉동맥이 저)1기에서는 20 개(42%), 제2기에서는 87개(81%)가 사용되었고 대복재정맥이 제1기와 제2기에 각각 81개, 211개씩 사용 되었으며, 요골동맥은 제2기에 12명의 환자에서 사용되었다.
- 저자들은 요골동맥의 박리 후 원위 부를 절단하고 papaverine(2mg/ml heparinized blood)을 주입후 개구부를 크립으로 잠근 상태로 10분간 유지함으로서 환자 자체의 동맥압에의한 확장(hydrostatic dilatation)을 유도 시킨 후 채취하여 사용하였는데 수술 과정 동안 긴축현상이 확인된 경우는 없었다. 추가적으로 칼슘 길항제를 경구 투여하였다. 본원에서는 근래부터 사용하기 시작하여 연구 기간 중 제2기에서 12례에서 사용하였는데 이중 3례는 내흉동맥에 연결하여 T-자 이식편으로 사용하였다.
대상 데이터
- 대동맥내 풍선펌프는 제1기 7명 제2기 17명에서 사용되었다. 펌프의 삽입 시기는 제1기에서는 2명이 술 전에 5명 이술 후에 사용되었고 제2기에서는 9명이 술 전에, 8명이 술후에 사용되어 술 전 사용율은 제1기 28.
- 술 전 후 심근 경색의 발생 빈도는 저자에 따라 정의와 진단 기준이 다르므로 매우 다양하게 보고되고 있으나 대부분 3~7%로 보고되고 있으며 발생 가능한 원인으로서는 대동맥 차단 시간 동안 불충분한 심근 보호, 이식편의 연축 현상, 이식편의 공기나 혈전에 의한 폐쇄, 불완전한 혈관 재건술을 들 수 있다18). 본 연구에서는 저기에 심근 효소에 대한 검사가 불충분하여 심전도상 새로운 Q 파의 출현에 의하여 진단하여 그 빈도가 낮았을 것으로 사료되며 제1기 와 제2기에 1명 씩 발생하였다.
- 추가적으로 칼슘 길항제를 경구 투여하였다. 본원에서는 근래부터 사용하기 시작하여 연구 기간 중 제2기에서 12례에서 사용하였는데 이중 3례는 내흉동맥에 연결하여 T-자 이식편으로 사용하였다. 수술 합병증은 지혈술을 요했던 출혈이 저)1기와 저]2기에 6~7%의 빈도로 발생하여 가장 많았다.
- 05). 사망원인으로서는 제1 기에서는 술 중 심근경색 1명, 저심박출증 3명, 부정맥 1명이었으며 제2기에서는 다발성 장기 기능부전 1명이었다. 술후 합병증으로는 제1기에는 출혈과 저심박출증이 각각 3례씩(6.
- 하였다. 사용된 이식편으로는 내흉동맥이 저)1기에서는 20 개(42%), 제2기에서는 87개(81%)가 사용되었고 대복재정맥이 제1기와 제2기에 각각 81개, 211개씩 사용 되었으며, 요골동맥은 제2기에 12명의 환자에서 사용되었다. 문합 방법으로는 단일 문합이 제1기에 72개, 제2기에 138개, 1개의 이식 편을 사용한 2개소 이상의 연쇄문합이 제1기에 23개, 제2기에 70 개에서 사용되 었으며 동맥만을 사용한 T-자 문합 방법이 제2 기에서 3개 사용되었다.
- 분석하였다. 환자를 비슷한 시기로 나누어 1996년부터 1998년 까지 시행받은 47명을 제1기, 그리고 그 이후에 시행 받은 107명을 제2기로 나누어 분석하였고, 제2기에서는 한 명의 술자에 의하여 시행되었다. 수술 사망률은 술 후 30 일 이내에 사망한 경우로, 술 전후 심근경색은 수술 후 새로이 발생한 Q파의 출현으로 정의하였다.
데이터처리
- 출혈은 지혈술을 필요로 했던 경우로, 부정맥은 항 부정맥제의 투여를 필요로했던 경우로, 저심박출은 혈압과 시간 당 소변량의 유지를 위하여 dopamine과 dobutamine 외에 추가적인 심근 수축 제나 대동맥 내 풍선펌프의 사용을 필요로 했던 경우로 정의 하였다. 통계학적 처리는 chi-square test, t-test, Fisher's exact test를 적용하였으며, 통계학적 유의 수준은 0.05 미만(p<0.05)으로하였다.
성능/효과
- 증가하는 추세이다.1,2) 관상동맥 협착이 있는 환자에서 혈관 재관류술의 목적은 증상의 완화, 향후 발생할 심근경색에 대한 예방, 생존율의 향상, 좌심실 기능의 보전 및 향상에 있으며, 근래에 들어 경피적 관상동맥 성형술의 광범위한 적용에 따라 점차 질환이 심하고 고위험군의 환자가 수술 적응이 되고 있다. 그럼에도 불구하고 경험의 축적 및 수술 방법과 심근 보호법의 발달로 수술후 조기 사망률은 꾸준한 감소를 보이고 있다.
- 9,11) 근래에 고령 인구의 증가와 경피적 관상동맥 성형술이 널리 시행 되면서 상대적으로 고 위험군의 환자 비율이 증가 하고 있지만 수술경험이 축적되고 수술의 수기와 심근보호 방법의 발달로 인하여 수술 사망률은 현저히 낮아지고 있음이 보고 되고있다.8) 본 연구에서 수술의 위험 인자로 알려진 요소들, 즉 고령(70세 이상), 좌측 주 관상동맥 질환, 좌심실 구출률 40%이하, 만성 신부전, 응급수술, 술 전 심근 경색의 병력은 이미 기술한 바와 같이 술 전 심근 경색의 병력이 제1기에 13명(27.7%), 제2기에 14명(13.1%)으로 통계적인 차이가 있었으며, 제2기에서는 70세 이상의 고령환자 13명, 만성 신부전 환자 4명이 포함되어 있었다. 환자의 수가 제한된 관계로 수술 사망률에 영항을 미치는 요소를 분석하지는 못하였으나 제2기에서는 상기의 위험 인자를 가진 환자 중사망례는 없었다.
- 제2기 2명에서는 관상동맥 조영술 전후에 순환계의 불안정으로 내과에서 삽입하여 가동된 상태였고, 7명에서는 좌심실 구출률이 40%이하로 낮거나, 임상적으로 심부전이 있는 환자에서 수술방에서 피부절개 이전에삽입하여 예방적으로 가동시켰다. 술 후 적용은 저심박출과혈류학적 기능 저하를 일으키는 부정맥이 주된 적응이었다 (Table 6).
- 사망원인으로서는 제1 기에서는 술 중 심근경색 1명, 저심박출증 3명, 부정맥 1명이었으며 제2기에서는 다발성 장기 기능부전 1명이었다. 술후 합병증으로는 제1기에는 출혈과 저심박출증이 각각 3례씩(6.4%), 부정맥과 신기능 부전이 각각 2례씩(4.3%) 발생하였고, 술 중 심근경색과 창상감염이 각각 1례(2.1%) 발생하였다. 제2기에서는 출혈 7례(6.
후속연구
- 3)좌심실 기능 부전에 연관하여 저 자들은 수술 직 전의 좌심실 기능이 큰 의미를 지닐 것으로 판단하여 제2기 에서는 관상동맥 질환의 진단시 좌심실 기능 부전과 더불어 심비대와 폐울혈 등 심부전 소견이 동반되는 환자에서는 우선 최대한의 내과적 치료를 시작하여 경과를 관찰하면서 증상의 호전이 있는한 환자의 상태가 최대한 좋아진 상태에서 수술을 시행하였다. 이와 같은 치료 방침은 심부전이 있는 환자군에서 상태가 더 나빠질 것으로 예측하여 수술을 긴급하게 시행하는 것보다 더 좋은 결과를 가져올 것으로 사료된다. 대동맥내 풍선펌프의 술 전 적용은 제1기 28.
- 국내에서도 류경민 등16)이 수술직후 시행한 조영 촬영술상높은 개존율을 보고 한 바 있다. 장기 개존율도 대복재정맥보다는 우월할 것으로 생각되며 따라서 향후 동맥 이식 편만을 사용하려는 노력 이 필요할 것으로 사료된다. 저자들은 요골동맥의 박리 후 원위 부를 절단하고 papaverine(2mg/ml heparinized blood)을 주입후 개구부를 크립으로 잠근 상태로 10분간 유지함으로서 환자 자체의 동맥압에의한 확장(hydrostatic dilatation)을 유도 시킨 후 채취하여 사용하였는데 수술 과정 동안 긴축현상이 확인된 경우는 없었다.
- 따라서 환자와 수술 방법의 선택이 발생 빈도를 줄이는데 영향을 줄 수 있겠다. 특히 상행 대동맥에 석회화 병변이 있는 환자에서는 대동맥의 삽관이나 교차 차단시에 발생할 위험이 크기 때문에 체외 순환을 시행하지 않고 대동맥에 최소한의 조작이 필요한 심박동 상태에서의 관상동맥 우회술이 효과적인 예방책이 될 수 있을 것으로 사료된다. 그 밖에 드문 합병증으로 유미흉이 제2기에서 3례에서 발생하였는데 이는 내흉동맥의 박리시 좌측 무명정맥의 상방으로 너무 깊숙히 박리흐}는 과정에서 발생한 것으로 생각되고 보존적 요법으로 치유되었다.
- 환자의 숫자가 제한되어 수술 사망률에 영향을 미치는 요소를 분석하지는 못 하였으나 예전에 알려진 위험 요소의 많은 부분들이 환자의 관리, 수술 경험의 축적, 수술 기법 및 심근 보호의 발전, 대동맥내 풍선펌프의 광범위한 사용 등에의하여 상쇄 되었거나, 적어도 그 영향력이 현저히 감소되었을 것으로 사료되며, 이에 대한 분석을 위해서는 향후 더 많은 자료의 축적이 필요하겠다.
※ AI-Helper는 부적절한 답변을 할 수 있습니다.