[논문]경복부 접근법을 통한 관상동맥우회술의 재수술 - 1 례 보고 -

김홍관; 김기봉

경복부 접근법을 통한 관상동맥우회술의 재수술 - 1 례 보고 -
Redo CABG Through a Transabdominal Approach - A Case Report - 원문보기

大韓胸部外科學會誌 = The Korean journal of thoracic and cardiovascular surgery, v.35 no.7 = no.216, 2002년, pp.553 - 555

김홍관 (서울대학교병원 흉부외과, 서울대학교 의과대학 흉부외과학교실) , 김기봉 (서울대학교병원 흉부외과, 서울대학교 의과대학 흉부외과학교실)

초록
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경복부 접근법은 관상동맥우회술후 재수술시 정중 흉골절개에 동반될 수 있는 위험성을 피할 수 있다는 장점 때문에 선택적으로 적용될 수 있는 접근법 중의 하나이다. 관상동맥우회술 후 협심증이 재발한 59세 여자 환자에서 경복부 접근법을 통하여 심폐바이패스를 이용하지 않는 관상동맥우회술을 시행하였다. 검상돌기하 부위 에 경복부 절개술을 시행하고 개복한 후 이식혈관으로 우위 대망동맥을 준비하였으며, 우심실과 횡격막 사이의 유착을 박리한 뒤, 심폐바이패스를 이용하지 않고 심박동하에서 우위대망동맥을 우관상동맥에 문합하였다. 술후 1일째 시행한 관상동맥조영술에서 문합부위에 이상이 없음을 확인하였고, 합병증 없이 술 후 4일째 퇴원하였다. 정중 흉골절개가 아닌 경복부 접근법을 통해 심폐바이패스를 이용하지 않는 관상동맥 우회 재수술을 시행하고 만족할 만한 결과를 얻었기에 이 증례를 보고하는 바이다.

Abstract ▼ AI-Helper

Transabdominal approach in redo coronary artery bypass grafting(CABG) may avoid the risk related to repeat sternotomy. Redo CABG using this approach can be performed safely in selected cases. We report a case of redo off-pump CABG through a transabdominal approach in a 59-year-old woman with recurrent unstable angina after a previous CABG. Through a curvilinear epigastric incision, right gastroepiploic artery(RGEA) was harvested as a graft, and the RGEA-to-right coronary artery anastomosis was performed on the beating heart. A 1-day postoperative angiographic study showed the patent RGEA graft, and she was discharged on postoperative 4th day without any complication.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

므로 사전에 심박동하 관상동맥우회술의 경험이 선행되어야 할 것으로 사료된다. 정중흉골절개술의 위험성을 피하기 위해 경복부절개술로 관상동맥 재수술을 시행하여 만족할 만한 결과를 얻었기에 본 증례를 보고하고자 한다.

제안 방법

마취유도 시 대동맥내 풍선삽입술을 시행하였고 외부 제세동기 패드를 부착하였으며 유착박리시 출혈 가능성에 대비하여 대퇴동맥을 노출시켰다. 검상돌기하 부위에 상복부 횡단절개술(transverse epigastric incision)을 시행하고 개복한 후 이식혈관으로 우위대망동맥 을 준비하였으며, 우심실과 횡격막 사이의 유착을 박리한 뒤, 심폐바이패스를 이용하지 않고 심박동하에 우위대망동맥 을 우관상동맥에 문합하였다. 수술중 심각한 출혈은 발생하지 않았으며 과거의 복재정맥 이식편은 결찰하지 않았다.
1)으로 이후 Rotablation, Brachytherapy, 풍선확장술(ballon dilatation) 등의 관상동맥성형술을 4 차례 반복 시행하였으나 우관상동맥의 협착이 반복되어 관상동맥우회술을 시행하기 관상동맥의 재관류로 국한하였다. 마취유도 시 대동맥내 풍로 하였다.
반복적으로 환자의 증상을 유발흐}는 병변이 우관상동맥의 근위부에 있고 둔각변연지 및 대각선지는 미만성 소 혈관질환으로로 이식편 문합이 적당하지 않다고 판단되어 수술은 우 관상동맥의 재관류로 국한하였다. 마취유도 시 대동맥내 풍선삽입술을 시행하였고 외부 제세동기 패드를 부착하였으며 유착박리시 출혈 가능성에 대비하여 대퇴동맥을 노출시켰다. 검상돌기하 부위에 상복부 횡단절개술(transverse epigastric incision)을 시행하고 개복한 후 이식혈관으로 우위대망동맥 을 준비하였으며, 우심실과 횡격막 사이의 유착을 박리한 뒤, 심폐바이패스를 이용하지 않고 심박동하에 우위대망동맥 을 우관상동맥에 문합하였다.
5년전 불안정형 협심증을 진단받고 경피적 관상동맥성형술을 미리 3차례 시행 받았던 환자로 추적관찰 중 협심증 재발하여 3년전 심폐바이패스 없이 심박 동상태에서 관상동맥우회 술을 시행 받았다. 좌내흉동맥을 좌 전하행동맥에, 복재정맥을 각각 대각선지, 후하행동맥, 둔각 변연지에 문합하였으며, 술후 1일째 관상동맥조영술을 시행하여 이식편의 개존성을 확인하였다. 정기적인 추적의 일환으로 술후 1년째 시행한 관상동맥조영술 결과 좌전하행동맥 으로 문합된 좌내흉동맥은 개존되어 있었으나 복재정맥에 의한 문합은 모두 완전 폐쇄되었고 우관상동맥의 근위부에 새로운 병변을 확인하였지만 당시 증상이 없어 중재적 시술은 시행하지 않았다.

대상 데이터

환자는 59세 여자로 내원 3일전부터 시작된 안정시 흉통을 주소로 내원하였다. 5년전 불안정형 협심증을 진단받고 경피적 관상동맥성형술을 미리 3차례 시행 받았던 환자로 추적관찰 중 협심증 재발하여 3년전 심폐바이패스 없이 심박 동상태에서 관상동맥우회 술을 시행 받았다. 좌내흉동맥을 좌 전하행동맥에, 복재정맥을 각각 대각선지, 후하행동맥, 둔각 변연지에 문합하였으며, 술후 1일째 관상동맥조영술을 시행하여 이식편의 개존성을 확인하였다.
관상동맥우회술 후 장기생존환자 수가 누적되고, 과거 주로 사용하였던 복재정맥 이식편의 개존성에 한계가 노출됨에 따라 관상동맥우회술 후 재수술 례는 최근 들어 증가하는 추세이다1). 관상동맥 재수술의 빈도는 대체로 3~8.65%로 보고되고 있으나흐 국내 빈도에 관한 정확한 통계는 아직 보고된 바가 없으며 본 병원의 경우, 1994년 11월부터 2001년 6월까지 750례의 관상동맥우회술 중 총 13례(L6%)의 재수술을 시행하였다.
환자는 59세 여자로 내원 3일전부터 시작된 안정시 흉통을 주소로 내원하였다. 5년전 불안정형 협심증을 진단받고 경피적 관상동맥성형술을 미리 3차례 시행 받았던 환자로 추적관찰 중 협심증 재발하여 3년전 심폐바이패스 없이 심박 동상태에서 관상동맥우회 술을 시행 받았다.

성능/효과

Voutilainen 등6)은 좌전하행동맥과 우관상동맥에 각각 접근하기 위해 2개의 절개술, 즉 좌전방 개흉술과 상복부 정중개복 술이 필요하였다고 보고한 반면, Subramanian 등7)은 내흉동 맥견인기와 흉강경을 이용하면 경복부 절개술이라는 단일 접근법을 통해 2개의 영역에서 모두 문합술이 가능했다고 제시하였다. 본 증례에서는 과거 관상동맥우회술 후 새로이 발생한 우관상동맥의 병변에 의해 불안정형 협심증이 재발한 환자에서 정중 흉골절개 및 유착박리의 위험성을 피하기 위해 경복부 절개술을 통해 우위대망동맥을 채취하고 심폐 바이패스를 이용하지 않고 관상동맥 재수술을 시행하였으며 수술 중 특별한 문제는 없었고 환자는 수술후 합병증 없이 퇴원할 수 있었다.
수술 직후 대동맥내 풍선을 제거하였고 16시간 후 인공호흡기를 이탈하였다. 술 후 1일째 시행한 관상동맥조영술(Fig. 3) 에서 문합부위에 이상이 없음을 확인하였고 합병증 없이 술 후 4일째 퇴원하였다.
정기적인 추적의 일환으로 술후 1년째 시행한 관상동맥조영술 결과 좌전하행동맥 으로 문합된 좌내흉동맥은 개존되어 있었으나 복재정맥에 의한 문합은 모두 완전 폐쇄되었고 우관상동맥의 근위부에 새로운 병변을 확인하였지만 당시 증상이 없어 중재적 시술은 시행하지 않았다. 술후 1년 7개월 뒤 협심증이 재발하여 우관상동맥에 스텐트삽입술을 시행하였고 삽입 직후 증상 호전되었지만 스텐트내 재협착증(in-stent restenosis) 발생(Fig. 1)으로 이후 Rotablation, Brachytherapy, 풍선확장술(ballon dilatation) 등의 관상동맥성형술을 4 차례 반복 시행하였으나 우관상동맥의 협착이 반복되어 관상동맥우회술을 시행하기 관상동맥의 재관류로 국한하였다. 마취유도 시 대동맥내 풍로 하였다.
이학적 소견과 임상병리검사 및 심전도에서 특이 소견은 없었고 심초음파상 심박출율은 48%였고 심근하벽 및 하중격 에 운동저하증(hypokinesia)의 소견이 관찰되었으며 심근 단 일광자단층촬영 (SPECT) 검사상 안정시 심근하벽에 관류감소 가 관찰되었다. 흉부 전산화단층촬영에서 흉골과 상행대동맥 사이에 심한 유착소견이 관찰되었다(Fig.
좌내흉동맥을 좌 전하행동맥에, 복재정맥을 각각 대각선지, 후하행동맥, 둔각 변연지에 문합하였으며, 술후 1일째 관상동맥조영술을 시행하여 이식편의 개존성을 확인하였다. 정기적인 추적의 일환으로 술후 1년째 시행한 관상동맥조영술 결과 좌전하행동맥 으로 문합된 좌내흉동맥은 개존되어 있었으나 복재정맥에 의한 문합은 모두 완전 폐쇄되었고 우관상동맥의 근위부에 새로운 병변을 확인하였지만 당시 증상이 없어 중재적 시술은 시행하지 않았다. 술후 1년 7개월 뒤 협심증이 재발하여 우관상동맥에 스텐트삽입술을 시행하였고 삽입 직후 증상 호전되었지만 스텐트내 재협착증(in-stent restenosis) 발생(Fig.

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