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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 자궁경부 세포진 검사에서 ASCUS, R/O HSIL로 진단된 증례의 조직학적 진단 및 HSIL의 빈도와 HPV DNA test의 결과를 알아보고 이를 ASCUS, not otherwise specified(NOS)로 진단된 경우와 비교하여 ASCUS 진단의 세분화의 의의를 알아보고자 하였다. 또한 ASCUS, R/O HSIL로 진단된 자궁경부 세포진을 재검토하여 세포학적 소견을 알아보고, 다른 논문에서 기술되었던 소견과 비교하였다.
제안 방법
- 101예 중 87예에서 후속적인 질 확대경 생검 또는 원추생검을 시행하여 조직학적 진단을 얻었으며, 47 예에서 자궁경부 세포진을 이용한 hybrid capture 기법 (Hybrid Capture® Ⅱ, Digene, USA)으로 고위험군의 HPV DNA 검사를 시행하였다. 이렇게 얻어진 세포학적 소견을 조직학적 진단 및 HPV DNA 검사 결과와 비교하였다.
- 기술된 세포학적 소견과 비교하였다. 또 ASCUS, R/O HSIL과 ASCUS, NOS로 진단된 증례의 조직학적 진단 및 HPV DNA test 결과를 비교하여 ASCUS 진단 세분화의 유용성을 알아보았다.
- 하였다. 또한 ASCUS, R/O HSIL로 진단된 자궁경부 세포진을 재검토하여 세포학적 소견을 알아보고, 다른 논문에서 기술되었던 소견과 비교하였다.
- 3)는 편평상피화생 세포로서 불규칙한 핵막, 핵의 과다염색성 및 높은 핵대 세포질 비율을 보이는 경우를 말한다. 비교적 작은 세포들의 군집으로서 세포의 핵이 커져 있으면서 불규칙한 핵질 및 과다염색성을 보여서 일견 HSIL과 유사하게 보이는 것을 자궁내막 세포와 유사한 세포 군집(Fig. 4)으로 하였으며, 다형성을 보이는 각화 세포가 단일 또는 삼차원 군집으로 나타나는 것을 이상 각화 세포(Fig. 5)로 하였다.
- 의심스러운 101예를 선정하였다. 선정된 101예의 자궁경부 세포진 슬라이드는 두명의 병리사가 각각 검토하여 세포학적 소견을 기록하였고, 다시 한 명의 병리의사가 재검토하였다. 재검토한 세포 소견이 서로 다른 슬라이드는 세 사람이 함께 다시 재검토하여 일치된 의견을 얻었다.
- DNA 검사를 시행하였다. 이렇게 얻어진 세포학적 소견을 조직학적 진단 및 HPV DNA 검사 결과와 비교하였다. 비교군으로는 2000년 1~3월까지 ASCUS, NOS로 진단된 후 조직 검사로 확진된 89예를 이용하였다.
- 저자들은 1995~99년까지 성균관대학교 의과대학 삼성제일병원 병리과에서 통상적으로 진단되었던 자궁경부 세포진 슬라이드 중 HSIL이 의심스러운 101예를 재검토하여 세포학적 소견을 관찰하고 이를 문헌에 기술된 세포학적 소견과 비교하였다. 또 ASCUS, R/O HSIL과 ASCUS, NOS로 진단된 증례의 조직학적 진단 및 HPV DNA test 결과를 비교하여 ASCUS 진단 세분화의 유용성을 알아보았다.
대상 데이터
- 이렇게 얻어진 세포학적 소견을 조직학적 진단 및 HPV DNA 검사 결과와 비교하였다. 비교군으로는 2000년 1~3월까지 ASCUS, NOS로 진단된 후 조직 검사로 확진된 89예를 이용하였다. 통계학적 분석은 Chi square 검사를 이용하였으며 유의수준은 p<0.
- 연구의 재료로는 1995~99년까지 성균관대학교 의과대학 삼성제일병원 병리과에서 통상적으로 진단되었던 자궁경부 세포진 검사상 ASCUS, R/O HSIL 또는 ASCUS, R/O SIL 로 진단된 275 예를 재검토하여 ASCUS, R/O LSIL이 의심되는 174예를 제외하고 HSIL이 의심스러운 101예를 선정하였다. 선정된 101예의 자궁경부 세포진 슬라이드는 두명의 병리사가 각각 검토하여 세포학적 소견을 기록하였고, 다시 한 명의 병리의사가 재검토하였다.
데이터처리
- 비교군으로는 2000년 1~3월까지 ASCUS, NOS로 진단된 후 조직 검사로 확진된 89예를 이용하였다. 통계학적 분석은 Chi square 검사를 이용하였으며 유의수준은 p<0.05로 하였다.
성능/효과
- 2) 하지만 ASCUS로 진단받은 사람들 중 상당수에서 조직 검사상 SIL이 발견되며,3-6) TBS에서도 ASCUS를 진단할 때 그것이 반응성 변화를 시사하는지(ASCUS, favor reactive) 또는 SIL을 시사하는지 (ASCUS, favor S1L) 명시하도록 권고하고 있다.7) 뿐만 아니라 이렇게 세분화된 ASCUS의 진단기준을 적용하여 조직 검사 결과와 비교해 본 결과, SIL을 시사하는 ASCUS의 경우에서 반응성 변화를 시사하는 ASCUS보다 조직 검사상 SIL의 비율이 더 높았다.8-10) 그러나 LSIL의 경우 상당수에서 병변이 저절로 소실되는 경향을 보인다는 점과11,12) 조직 검사에서 HSIL로 진단된 경우에 자궁경부 세포진검사의 진단 중 가장 많은 것이 ASCUS라는 연구결과13)를 감안한다면 ASCUS를 단순히 반응성 변화를 시사하는 것과 SIL을 시사하는 것으로 구분하기보다는 이것을 HSIL을 시사하는 ASCUS(ASCUS, R/O HSIL)로 좀 더 세분화하여 진단하는 것이 의의가 있을 것으로 생각되며, 2001년에 새로 개정된 TBS에서도 ASCUS 를 ASC-US(atypical squamous cells of undetermined significance)와 ASC-H(atypical squamous cells cannot exclude HSIL)로 세분하고 있다.
- ASCUS, R/O HSIL로 진단된 경우에서 ASCUS, NOS로 진단되었던 경우보다 조직 검사 상 HSIL 이상의 병변을 보이는 비율이 월등하게 높았고 통계학적으로도 유의성이 있었다.
- ASCUS, R/O HSIL로 진단된 증례의 자궁경부 세포진에서 관찰된 세포학적 소견은 과다염색성을 보이는 조직편, 비정형의 작은 단일 세포, 비정형 편평상피화생 세포, 자궁내막 세포와 유사한 세포군집, 이상각화 세포 등이었다. 과다염색성을 보이는 조직편과 비정형의 작은 단일 세포가 각각 전체의 35.
- ASCUS, R/O HSIL의 자궁경부 세포진에서 관찰된 소견은 과다염색성을 보이는 조직편, 비정형의 작은 단일 세포, 비정형 편평상피화생 세포, 자궁내막 세포와 유사한 세포군집, 이상각화 세포 등이며, 과다염색성을 보이는 조직편과 비정형의 작은 단일 세포가 각각 전체의 35.6%와 36.6%에서 관찰되어 가장 빈도가 높았다.
- 등이었다. 과다염색성을 보이는 조직편과 비정형의 작은 단일 세포가 각각 전체의 35.6%와 36.6%에서 관찰되어 가장 높은 빈도를 보여주었고, 비정형 편평상피화생 세포, 자궁내막 세포와 유사한 세포군집, 이상각화 세포의 순서로 나타났다(Table 1). 또한 과다염색성, 불규칙한 염색질과 핵막, 그리고 핵의 겹침 등은 공통적으로 관찰되었다.
- 6%로 현저한 차이를 보여 주었다. 그러므로 자궁경부 세포진 검사상 ASCUS, R/O HSIL로 진단된 경우에는 질확대경 검사나 조직 생검과 같은 좀 더 적극적인 검사를 시 행하여야 하며, 반면에 HSIL을 의심하지 않는 ASCUS의 경우에는 반복적인 자궁경부 세포진 검사 등 보존적인 방법으로 추적검사를 할 수 있다.
- 3%였으며, 침윤성 암종은 각각 편평세포 암종과 선편 평 세포 암종이었다. 대조군으로 설정한 ASCUS, NOS 89예의 조직 검사 결과는 양성 병변, LSIL, HSIL이 각각 69.7%, 15.7%, 14.6%로 ASCUS, R/O HSIL에 비하여조직에서의 HSIL의 비율이 통계학적으로 유의하게낮았다(p =0.000)(Table 2).
- 3%에서 SIL이 관찰되었으며 이들 중 약 반수는 HSIL이었다. 따라서 자궁경부 세포진에서 ASCUS의 진단은 어느 정도 SIL의 지표가 될 수 있을 뿐만 아니라,14) ASCUS를 favor SIL과 favor reactive로 세분함으로써 좀 더 효과적인 환자 관리에 도움이 될 수도 있다는 것을 시사하였다.
- 조직 검사상 확진된 SIL의 비율은 ASCUS, ASCUS favor reactive, ASCUS favor SIL, LSIL에 대하여 각각 10%, 28%, 36%, 55%였으며, ASCUS favor reactive는 ASCUS와 ASCUS favor SIL에 비하여 조직 검사상 확진된 SIL의비율이 유의하게 낮았다. 또 ASCUS, favor SIL의 경우 조직 검사상 HSIL을 보인 경우가 15%로 ASCUS, reactive 또는 ASCUS에 비하여 유의하게 HSIL의 비율이 높았으며, 이러한 결과를 바탕으로 ASCUS, favor SIL로 진단받은 환자의 경우에는 LSIL로 진단받은 환자와 같이 관리하는 것이 타당하다고 하였다. 마찬가지로 Vlahos 등10)의 연구에서도 SIL을 시사하는 ASCUS와 반응성 병변을 시사하는 ASCUS에서 조직 검사상 SIL의 비율은 41.
- 8%에서 관찰되어서 앞의 두 세포 소견에 비하여 빈도가 낮았다. 또한 과다염색성이나 거친 염색질, 불규칙한 핵막 등, 핵의 이상소견은 공통적으로 관찰되는 소견이었다.
- 2%에 해당하는 203예에서 SIL의 조직학적 진단을 얻었으며, 이 중 109예는 LSIL, 94예는 HSIL이었다. 본 연구에서 대조군으로 사용하였던 ASCUS, NOS의 경우에서도 조직 검사상 30.3%에서 SIL이 관찰되었으며 이들 중 약 반수는 HSIL이었다. 따라서 자궁경부 세포진에서 ASCUS의 진단은 어느 정도 SIL의 지표가 될 수 있을 뿐만 아니라,14) ASCUS를 favor SIL과 favor reactive로 세분함으로써 좀 더 효과적인 환자 관리에 도움이 될 수도 있다는 것을 시사하였다.
- 3%에서 관찰되어 가장 높은 빈도를 보여주었다. 본 연구에서는 과다염색성을 보이는 조직편, 비정형의 작은 단일 세포, 비정형 편평상피화생 세포 등 Sherman 등20)의 연구에서 기술된 소견 이외에 자궁내막 세포와 유사한 세포 군집, 그리고 이상 각화 세포 등의 소견을 관찰할 수 있었는데 이 중에서 가장 높은 빈도를 보였던 것은 비정형의 작은 단일 세포와 과다염색성을 보이는 조직 편으로서 각각 36.6%와 35.6%를 차지하였다. 특히 자궁내막 세포와 유사한 세포 군집의 소견은 다른 문헌에서는 언급되지 않았던 소견이었다.
- 본 연구에서도 ASCUS, NOS와 ASCUS, R/O HSIL에서 조직학적으로 HSIL 이상의 병변이 확진된 비율이 각각 56.3%와 14.6%로 현저한 차이를 보여 주었다. 그러므로 자궁경부 세포진 검사상 ASCUS, R/O HSIL로 진단된 경우에는 질확대경 검사나 조직 생검과 같은 좀 더 적극적인 검사를 시 행하여야 하며, 반면에 HSIL을 의심하지 않는 ASCUS의 경우에는 반복적인 자궁경부 세포진 검사 등 보존적인 방법으로 추적검사를 할 수 있다.
- 따라서 SIL을 시사하는 ASCUS로 진단된 경우 질확대경 검사나 조직 생검 등과 같은 적극적인 환자 관리가 필요하다고 주장하였다. 이상의 결과를 정리하면 ASCUS를 반응성 변화와 SIL을 시사하는 두 가지로 세분하는 것이 타당하며, SIL을 시사하는 ASCUS로 진단된 경우에는 LSIL로 진단된 경우의 환자와 마찬가지로 관리하는 것이 적절하다는 주장이다. 하지만 LSIL의 경우 상당수에서 병변이 자연적으로 소실되므로 환자의 적극적인 치료보다는 보존적인 추적검사가 더 적절하지만11,12) HSIL의 경우에는 즉각적인 질확대경 검사와 조직 생검 등의 적극적인 진단 및 치료가 필요하며, SIL을 시사하는 ASCUS의 상당수에서는 조직 검사에서 HSIL을 보인다는 점, 그리고 조직 검사상 HSIL로 진단된 예에서 가장 많은 자궁경부 세포진 진단이 ASCUS라는 점13)등을 감안한다면, HSIL 환자를 효과적으로 관리하고 치료한다는 점에서 HSIL을 시사하는 ASCUS의 진단에 초점을 맞추는 것이 좀 더 타당할 것으로 생각한다.
- 자궁경부 세포진 검사상 ASCUS로 진단된 증례를 조직학적 진단과 비교해 보면, ASCUS 중에서 상당한 비율이 조직 검사에서 SIL로 확진되는 것을 알 수 있다. Sidawy 등3)은 자궁경부 세포진 검사상 "atypia"로 진단되었던 88예를 반응성 변화와 ASCUS로 재분류한 후 질확대경 생검 결과와 비교하였는데, 각각 5.
- 조직 검사가 시행된 전체 87예 중 양성 병변, LSIL, HSIL, 및 침윤성 암종은 각각 39.1%, 4.6%, 54%, 2.3%였으며, 침윤성 암종은 각각 편평세포 암종과 선편 평 세포 암종이었다. 대조군으로 설정한 ASCUS, NOS 89예의 조직 검사 결과는 양성 병변, LSIL, HSIL이 각각 69.
- Collins 등9)은 자궁경부 세포진 검사상 ASCUS, ASCUS favor reactive, ASCUS favor SIL, LSIL 등으로 진단받은 435명의 환자를 대상으로 조직학적 진단을 비교하였다. 조직 검사상 확진된 SIL의 비율은 ASCUS, ASCUS favor reactive, ASCUS favor SIL, LSIL에 대하여 각각 10%, 28%, 36%, 55%였으며, ASCUS favor reactive는 ASCUS와 ASCUS favor SIL에 비하여 조직 검사상 확진된 SIL의비율이 유의하게 낮았다. 또 ASCUS, favor SIL의 경우 조직 검사상 HSIL을 보인 경우가 15%로 ASCUS, reactive 또는 ASCUS에 비하여 유의하게 HSIL의 비율이 높았으며, 이러한 결과를 바탕으로 ASCUS, favor SIL로 진단받은 환자의 경우에는 LSIL로 진단받은 환자와 같이 관리하는 것이 타당하다고 하였다.
- 이상의 결과를 정리하면 ASCUS를 반응성 변화와 SIL을 시사하는 두 가지로 세분하는 것이 타당하며, SIL을 시사하는 ASCUS로 진단된 경우에는 LSIL로 진단된 경우의 환자와 마찬가지로 관리하는 것이 적절하다는 주장이다. 하지만 LSIL의 경우 상당수에서 병변이 자연적으로 소실되므로 환자의 적극적인 치료보다는 보존적인 추적검사가 더 적절하지만11,12) HSIL의 경우에는 즉각적인 질확대경 검사와 조직 생검 등의 적극적인 진단 및 치료가 필요하며, SIL을 시사하는 ASCUS의 상당수에서는 조직 검사에서 HSIL을 보인다는 점, 그리고 조직 검사상 HSIL로 진단된 예에서 가장 많은 자궁경부 세포진 진단이 ASCUS라는 점13)등을 감안한다면, HSIL 환자를 효과적으로 관리하고 치료한다는 점에서 HSIL을 시사하는 ASCUS의 진단에 초점을 맞추는 것이 좀 더 타당할 것으로 생각한다.
후속연구
- 따라서 ASCUS의 진단을 HSIL을 시사하는 것과 그렇지 않은 것으로 세분화하는 것은 임상의로 하여 금고 위험군의 환자를 관리하고 치료하는데 있어서 도움을 줄 수 있을 것으로 생각한다.
- 마지막으로 ASCUS, NOS와 ASCUS, R/O HSIL간에 HPV DNA 검사의 양성률 차이가 없었는데, 본 연구에서는 제한된 증례에서 고 위험군의 HPV에 대한 검사만을 시행하였으므로 이 부분에 대해서는 좀 더 많은 증례를 이용하여 고 위험군 뿐만 아니라 저 위험군의 HPV에 대한 검사도 이루어져야 좀 더 신빙성 있는 결과를 얻을 수 있을 것이다.
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