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문제 정의
- 본 연구의 목적은 바이오피드백과 건측억제유도운동을 이용한 상지운동훈련이 환측 상지활동, 일상생활활동, 그리고 건강관련 삶의 질에 미치는 효과를 규명하여 편마비 환자를 위한 재활간호중재로 사용할 수 있는 근거를 제공하는 것이다. 연구목적 달성을 위해 설정한 가설은 다음과 같다:
- 본 연구는 편마비 환자의 상지기능을 증진시키기 위해 바이오피드백과 건측억제유도운동을 이용한 상지운동훈련을 적용하고 그 효과를 분석한 비동등성 대조군 전후 설계인 유사실험연구이다.
- 본 연구에서 시도한 건측억제유도운동의 주 목적은 환측 상지의 집중적이고도 반복적인 운동을 통해 학습된 불용현상을 극복하고 실생활에서 환측 상지를 많이 사용함으로써 피질재배치가 발생하도록 하는 것이다(Taub & Wolf, 1998). 따라서 실험군은 일일 6시간, 주 5일, 2주 동안 환측 상지를 이용하여 집중적인 운동훈련을 실시하였으며 건측 상지를 억제하기 위한 방법으로 팔걸이를 착용하였다.
- 본 연구는 바이오피드백과 건측억제유도운동을 이용한 상지운동훈련이 편마비 환자의 환측 상지활동과 일상생활활동 그리고 건강관련 삶의 질에 미치는 효과를 규명하고자 시도되었다. 건측억제유도운동은 건측 상지를 일정기간 팔걸이로 억제하는 동시에 환측 상지를 집중적으로 운동시키는 방법으로 대상자의 적극적인 동기와 참여가 요구되는 방법이다.
가설 설정
- 가설 1. 바이오피드백과 건측억제유도운동을 이용한 상지운동훈련에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 환측 상지활동정도가 높을 것이다.
- 가설 2. 바이오피드백과 건측억제유도운동을 이용한 상지운동훈련에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 일상생활활동 정도가 높을 것이다.
- 가설 3. 바이오피드백과 건측억제유도운동을 이용한 상지운동훈련에 참여한 실험군은 참여하지 않은 대조군보다 건강관련 삶의 질이 높을 것이다.
제안 방법
- 독립변수인 상지운동훈련은 바이오피드백 훈련과 건측 억제유도운동으로 구성된다. 종속변수는 상지활동(상지 사용량과 상지활동의 질), 일상생활활동(ADL, IADL), 그리고 건강관련 삶의 질이다.
- 본 연구의 대상자들은 대부분 기동성에 문제가 있고한 장소에서 대조군과 실험군을 동시에 선정할 경우 실험의 확산 및 윤리적인 문제가 발생할 가능성이 있었으므로 K시 보건소의 대상자를 실험군에 그리고 S시 보건소의 대상자를 대조군에 할당하였다.
- 연구 대상자 선정 후 실험군은 오전 10시부터 오후 4시까지 6시간 주 5일 총 2주 동안 다음과 같은 상지운동훈련에 참여하였으며 모든 절차는 간호사이면서 뇌졸중 환자 재활교육을 이수한 연구보조원 6인이 진행하였다.
- ) 기기의 근전도 훈련을 이용하여 근육의 긴장과 이완상태를 직접 봄으로써 환측 상지의 운동능력을 확인하고 운동동기를 강화하였다. 대상자의 양측 전박에 근전도 센서를 부착한 다음 건측과 환측 근육의 긴장과 이완, 근관절운동을 모니터화면을 보고 비교하고 훈련하도록 하였다. 대상자가 마비된 부위의 힘과 감각을 잘 인지하지 못한다면 건측 근육의 긴장과 이완상태를 근전도 바이오피드백을 통해 확인시킨 후에 다시 시행하였다.
- 대상자의 양측 전박에 근전도 센서를 부착한 다음 건측과 환측 근육의 긴장과 이완, 근관절운동을 모니터화면을 보고 비교하고 훈련하도록 하였다. 대상자가 마비된 부위의 힘과 감각을 잘 인지하지 못한다면 건측 근육의 긴장과 이완상태를 근전도 바이오피드백을 통해 확인시킨 후에 다시 시행하였다.바이오휘드백훈련에 소요한 시간은 약 30분정도이다.
- 바이오피드백 훈련 후 운동을 하는 동안 팔걸이를 착용하여 건측 상지의 사용을 억제하였다. 식사 후 휴식시간, 준비운동, 기구를 이용하는 운동을 할 때, 그리고 화장실에 출입하거나 대상자가 억제된 상지의 통증이나 결림 등을 호소할 경우에는 잠시 팔걸이를 제거하도록 하였다. 환측 상지의 운동은 준비운동(1시간), 본 운동(2시간-3시간), 그리고 일상생활동작 훈련(1시간)으로 구성되었다.
- 식사 후 휴식시간, 준비운동, 기구를 이용하는 운동을 할 때, 그리고 화장실에 출입하거나 대상자가 억제된 상지의 통증이나 결림 등을 호소할 경우에는 잠시 팔걸이를 제거하도록 하였다. 환측 상지의 운동은 준비운동(1시간), 본 운동(2시간-3시간), 그리고 일상생활동작 훈련(1시간)으로 구성되었다. 따라서 총 훈련시간은 6시간정도이나 대상자들이 구릅이고 장애가 있으므로 해서 준비나 기구상의 문제로 실제 운동에 참여한 시간은 이보다 적다.
- • 준비운동은 심호흡과 신전운동으로 구성되며 오전 운동을 시작하기 전과 점심식사 후 오후운동을 시작하기 전에 약 10분 동안 모든 대상자들이 모여 집단으로 실시하였다.
- • 본 운동은 어깨운동 7가지, 팔운동 6가지, 손운동 4가지, 조작운동 5가지로 구성되었다. 22가지의 본 운동을 위한 운동도구 및 기구를 운동의 종류별로 마루바닥과 탁자 위에 제공하였다. 실험군은 4명씩 다섯 개의 조로 나뉘어 담당 연구보조원의 안내에 따라 네 가지 종류의 운동을 돌아가며 실시하였다.
- 22가지의 본 운동을 위한 운동도구 및 기구를 운동의 종류별로 마루바닥과 탁자 위에 제공하였다. 실험군은 4명씩 다섯 개의 조로 나뉘어 담당 연구보조원의 안내에 따라 네 가지 종류의 운동을 돌아가며 실시하였다.
- K시의 실험군이 운동에 참여하는 2주 동안 S시의 대조군은 일상적인 관리만을 제공받았다. 연구의 결과 변수인 상지 사용량과 상지 활동의 질, 일상생활활동과 도구적 일상생활활동 그리고 건강관련 삶의 질은 상지운동 훈련 전과 후에 측정하였다.
- SF-36 Acute form은 지난 1주 동안의 신체적 활동제한, 사회적 활동제한, 일상적 역할의 제한, 신체적 통증, 전반적인 정신건강, 정서적 문제로 인한 역할제한, 활력, 그리고 일반적인 건강개념의 8개 영역 총 36문항으로 구성된다. 본 연구에서는 원 도구를 번역하고 역 번역한 후 이들간의 일치도를 확인하고 간호학 교수의 자문을 통해 내용타당도를 검토한 후 사용하였다. McHorney 등(1994)의 연구에서 SF-36의 신뢰도 Cronbach's α= .
- 본 연구에서 시도한 건측억제유도운동의 주 목적은 환측 상지의 집중적이고도 반복적인 운동을 통해 학습된 불용현상을 극복하고 실생활에서 환측 상지를 많이 사용함으로써 피질재배치가 발생하도록 하는 것이다(Taub & Wolf, 1998). 따라서 실험군은 일일 6시간, 주 5일, 2주 동안 환측 상지를 이용하여 집중적인 운동훈련을 실시하였으며 건측 상지를 억제하기 위한 방법으로 팔걸이를 착용하였다. 팔걸이는 자체에 어떤 특별한 효과가 있기보다는 건측 상지를 사용하지 못하게 하여 환측의 운동이나 사용을 유도하는 것이다.
- 팔걸이는 자체에 어떤 특별한 효과가 있기보다는 건측 상지를 사용하지 못하게 하여 환측의 운동이나 사용을 유도하는 것이다. 운동기간은 2주로서 대다수의 재활운동에 관한 선행연구(Page, Sisto, Levine, Johnston & Hughes, 2001)가 운동기간을 8-12주로 정하였던 것에 비해 짧지만 운동량 측면에서 본다면 선행연구(Page, et al., 2001)가 일일 30분～1시간, 주에 2～3일인 것에 비해 본 연구의 운동량은 일일 6시간, 주 5회, 총 60시간이다. 이렇게 많은 양의 운동을 비교적 짧은 기간인 2주만에 하는 이유는 건측억제 유도운동의 효과발생 기전이 환측의 반복적이고 집중적인 운동훈련을 통해 대뇌피질 수준의 변화를 유도하는 것이기 때문이다.
- 건측억제유도운동은 건측 상지를 일정기간 팔걸이로 억제하는 동시에 환측 상지를 집중적으로 운동시키는 방법으로 대상자의 적극적인 동기와 참여가 요구되는 방법이다. 이를 위해 본 연구에서는 대상자가 자신의 상태를 알고 적극 참여할 수 있도록 바이오피드백훈련을 이용하였다.
- 연구목적 달성을 위해 실험군 20명과 대조군 20명을 대상으로 비동등성 대조군 전후 실험설계가 시도되었는데 실험군에게는 일일 6시간, 주 5일, 2주 동안의 상지 운동훈련을 실시하였다. 중재 전과 후에 실험군과 대조군의 상지 사용량과 상지 활동의 질, 일상생활활동과 도구적 일상생활활동 그리고 건강관련 삶의 질을 측정하였다.
- 연구목적 달성을 위해 실험군 20명과 대조군 20명을 대상으로 비동등성 대조군 전후 실험설계가 시도되었는데 실험군에게는 일일 6시간, 주 5일, 2주 동안의 상지 운동훈련을 실시하였다. 중재 전과 후에 실험군과 대조군의 상지 사용량과 상지 활동의 질, 일상생활활동과 도구적 일상생활활동 그리고 건강관련 삶의 질을 측정하였다.
대상 데이터
- K시와 S시의 보건소에 등록된 뇌졸중 환자 중에서 다음의 선정기준에 부합되는 사람들을 연구 대상자로 선정 하였다:
- 8일 때 n=15이므로 실험군 15명 대조군 15명의 대상자가 요구되었다(Lee, Lim & Park, 1998). 중도탈락자를 감안하여 실험군 21명과 대조군 21명 총 42명을 초기 대상자로 선정하였고 실험군과 대조군 중 중도 탈락자가 각 1명씩 발생하여 총 40명이 최종 대상자가 되었다.
- 최종 연구 대상자는 실험군 20명, 대조군 20명으로 총 40명이었으며 남자가 62.5%, 여자는 37.5%이었다. 평균연령은 58.
데이터처리
- 수집된 자료는 SPSS WIN 10.0을 이용하여 실험군과 대조군의 동질성검정을 하였으며, 중재 후 실험군과 대조군의 종속변수 차이는 t-test로 분석하였다.
- 수집된 자료는 SPSS WIN program을 이용하여 대상자의 일반적 특성은 실수와 백분율을 제시하였고 실험군과 대조군의 사전 동질성검증을 하였으며, 연구가설은 t-test로 검정하였다.
이론/모형
- 상지활동은 Motor Activity Log(Miltner, Bauder, Somer, Pettemers & Taub, 1999)을 Kang(2002)이 번역, 수정한 도구로 측정하였다.
- 일상생활활동은 의 한국형 일상생활지표(Won, Rho, Kim, Cho & Lee, 2001-a)를 이용하여 측정하였다. K-ADL은 7가지 일상생활능력에 관한 자가보고형 설문지로 3점 척도로 대답하게 되어 있다.
- 도구적 일상생활활동은 한국형 도구적 일상생활지표(Won, Rho, Kim, Cho & Lee, 2001-b)를 이용하여 측정하였다. K-IADL은 10가지 도구적 일상생활능력에 관한 자가보고형 설문지로 3점 또는 4점 척도로 대답하게 되어 있다.
- 건강관련 삶의 질은 심리적, 사회적, 정서적 요인들뿐 아니라 전반적인 건강과 관련된 기능상태에 대한 개인 스스로의 평가(Ware, Kosinski & Dewey, 2001)로, 본 연구에서는 건강관련 삶의 질 측정도구인 RAND 36-Item Health Survey(SF-36 version 2) Acute form을 이용하여 평가하였다. SF-36 Acute form은 지난 1주 동안의 신체적 활동제한, 사회적 활동제한, 일상적 역할의 제한, 신체적 통증, 전반적인 정신건강, 정서적 문제로 인한 역할제한, 활력, 그리고 일반적인 건강개념의 8개 영역 총 36문항으로 구성된다.
성능/효과
- • 일상 생활동작 훈련에는 환측 상지로 음식 먹기, 책장 넘기기, 버튼 누르기, 문 열기, 수도 틀기가 포함되었다.
- 전체 대상자가 모두 과거에 뇌졸중을 앓은 경험이 있으며 뇌졸중이 발병한 후 투병기간을 보면 실험군 59.10(±37.26)개월 대조군 66.10(±34.63)개월로 두 군 사이에 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 인지기능을 평가해주는 K-MMSE 점수는 실험군 26.
- 상지운동훈련 제공 전 종속변수에 대한 실험군과 대조 군의 동질성을 검정한 결과 환측 상지 사용량과 상지 활동의 질, 일상생활활동과 도구적 일상생활활동 그리고 건강관련 삶의 질에서 서로 동질적인 것으로 나타났다(Table 2).
- 상지운동 훈련 후 실험군과 대조군의 상지 사용량과 상지활동의 질 점수를 t-test한 결과 실험군이 대조군에 비해 환측의 상지 활동정도가 높은 것으로 나타났다(Table 3). 즉 연구가설 1은 지지되었다.
- 상지운동훈련 후 실험군과 대조군의 ADL과 IADL점 수를 t-test한 결과 실험군과 대조군의 일상생활활동과 도구적 일상생활활동에는 차이가 없는 것으로 나타났다(Table 4). 즉 연구가설 2는 기각되었다.
- 상지운동훈련 후 실험군과 대조군의 SF36 점수를 t-test한 결과 실험군이 대조군에 비해 건강관련 삶의 질이 높은 것으로 나타났다(Table 5). 즉 연구가설 3은 지지되었다.
- SF36의 하위영역 별로 비교해보면 신체적 기능(p=.546), 신체적 역할(p=.587), 통증(p=.275), 전반적인 건강(p=.109), 정서적 역할(p=.256)에서는 실험군과 대조군 사이에 유의한 차이가 없었으나 활력(p=.043), 사회적 기능(p=.003), 정신건강(p=.006) 측면에서는 실험군의 점수가 대조군에 비해 유의하게 높았다
- 본 연구에서 바이오피드백과 건측억제 유도운동을 이용한 2 주간의 상지운동훈련이 편마비 환자의 환측 상지 활동정도와 건강관련 삶의 질 증진에 효과적인 것으로 나타났다.
- 운동중재의 가장 중요한 효과는 실생활에서의 이용이다. 본 운동훈련은 환측 상지사용량과 활동의 질 향상에 효과적이었으나 일상생활활동과 도구적 일상생활활동에는 영향을 주지 못한 것으로 나타났다. 상지활동에 관한 본 연구의 결과는 건측억제유도운동의 효과를 검증한 여러 선행연구(Kunkle, Kopp & Muller, 1999; Miltner et al.
- 본 운동훈련은 환측 상지사용량과 활동의 질 향상에 효과적이었으나 일상생활활동과 도구적 일상생활활동에는 영향을 주지 못한 것으로 나타났다. 상지활동에 관한 본 연구의 결과는 건측억제유도운동의 효과를 검증한 여러 선행연구(Kunkle, Kopp & Muller, 1999; Miltner et al., 1999; Taub, Miller & Novack, 1993)의 결과와 일치하는 것으로 2주간의 집중적인 운동이 편마비 환자의 상지 활동 증진에 효과적임을 보여주는 것이라 할 수 있다.
- 운동훈련이 일상생활활동을 증진시키지 못한 이유는 첫째 중재기간이 2주로 일상생활활동을 증진시키기에는 짧았다고 판단된다. 이는 대상자들이 운동 중에는 의식적으로 환측 상지를 사용하려고 노력하였으나 가정에서의 일상생활활동까지는 연결되지 않았음을 의미하는 것으로 앞으로 이 부분에 대한 보완연구가 시도되어야 할 것이다.
- 본 연구에서는 상지운동훈련이 건강관련 삶의 질 중 활력과 사회적 기능 그리고 정신건강을 향상시킨 것으로 나타났다. 몇 몇 선행연구(Granger et al.
- 1. 상지운동훈련 후 실험군의 환측 상지활동 정도 즉 상지의 사용량과 상지활동의 질은 대조군에 비해 유의하게 높았다.
- 2. 상지운동훈련 후 실험군과 대조군의 일상생활활동과 도구적 일상생활활동 정도에는 유의한 차이가 없었다.
- 3. 상지운동훈련 후 실험군의 건강관련 삶의 질은 대조군에 비해 유의하게 높았다. SF36의 하위 변수 중 특히 활력, 사회적 기능, 정신건강에서 실험군의 점수가 대조군에 비해 유의하게 높았다.
- 상지운동훈련 후 실험군의 건강관련 삶의 질은 대조군에 비해 유의하게 높았다. SF36의 하위 변수 중 특히 활력, 사회적 기능, 정신건강에서 실험군의 점수가 대조군에 비해 유의하게 높았다.
- 이상은 바이오피드백과 건측억제유도운동을 이용한 상지운동훈련이 비교적 짧은 시간 내에 뇌졸중이 발병한지 6개월 이상 경과한 만성 편마비 환자의 상지활동과 건강관련 삶의 질을 증진시킬 수 있는 재활중재임을 보여준다. 지금까지의 연구결과를 바탕으로 편마비 환자의 상지활동과 건강관련 삶의 질은 물론 일상생활활동을 증진시킬 수 있는 전문적이면서도 포괄적인 재활중재가 개발되어야할 것이며 앞으로 바이오피드백과 건측억제유도 운동을 이용한 상지운동훈련을 재활현장에서 적극 활용할 것을 제언한다.
후속연구
- 이상으로 미루어 볼 때 뇌졸중으로 인해 상지기능이 저하된 환자에게 바이오피드백 훈련을 통해 손상된 상지의 근육위축상태와 운동기능정도를 확인시키는 한편 정상상지를 억제하고 손상된 상지에 집중적인 운동훈련을 제공한다면 대상자가 더욱 적극적으로 상지재활운동에 참여할 것이라고 판단된다. 따라서 바이오피드백과 건측 억제유도운동이 포함된 상지운동훈련 프로그램을 개발하고 이를 뇌졸중 후 편마비 환자에게 적용한 후 그 효과를 손상측 상지활동과 일상생활활동 그리고 건강관련 삶의 질 측면에서 평가할 필요가 있겠다.
- 이상으로 미루어 볼 때 뇌졸중으로 인해 상지기능이 저하된 환자에게 바이오피드백 훈련을 통해 손상된 상지의 근육위축상태와 운동기능정도를 확인시키는 한편 정상상지를 억제하고 손상된 상지에 집중적인 운동훈련을 제공한다면 대상자가 더욱 적극적으로 상지재활운동에 참여할 것이라고 판단된다. 따라서 바이오피드백과 건측 억제유도운동이 포함된 상지운동훈련 프로그램을 개발하고 이를 뇌졸중 후 편마비 환자에게 적용한 후 그 효과를 손상측 상지활동과 일상생활활동 그리고 건강관련 삶의 질 측면에서 평가할 필요가 있겠다.
- 운동훈련이 일상생활활동을 증진시키지 못한 이유는 첫째 중재기간이 2주로 일상생활활동을 증진시키기에는 짧았다고 판단된다. 이는 대상자들이 운동 중에는 의식적으로 환측 상지를 사용하려고 노력하였으나 가정에서의 일상생활활동까지는 연결되지 않았음을 의미하는 것으로 앞으로 이 부분에 대한 보완연구가 시도되어야 할 것이다. 둘 째 대상자들의 일상생활활동정도가 심각하게 의존적인 상태가 아니었기 때문에 중재의 효과가 나타나지 않았을 수 있다.
- 10개월 경과한 만성환자들로 이미 일상생활을 상당부분 독립적으로 유지하고 있었고 상지는 하지와 달리 편마비가 있더라도 건측으로 대부분의 일상활동이 가능하였기 때문이다. 그러나 이러한 사실은 오히려 마비측 상지의 무시와 불용을 초래할 수 있으므로 후속연구에서는 일상생활활동을 증진시킬 수 있는 방법이 강구되어야 하겠다.
- 이상은 바이오피드백과 건측억제유도운동을 이용한 상지운동훈련이 비교적 짧은 시간 내에 뇌졸중이 발병한지 6개월 이상 경과한 만성 편마비 환자의 상지활동과 건강관련 삶의 질을 증진시킬 수 있는 재활중재임을 보여준다. 지금까지의 연구결과를 바탕으로 편마비 환자의 상지활동과 건강관련 삶의 질은 물론 일상생활활동을 증진시킬 수 있는 전문적이면서도 포괄적인 재활중재가 개발되어야할 것이며 앞으로 바이오피드백과 건측억제유도 운동을 이용한 상지운동훈련을 재활현장에서 적극 활용할 것을 제언한다.
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