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문제 정의
- 본 연구에서 또 다른 문제점은 스테로이드 사용 군에서 감염이 조절되고 있는가에 대한 판단의 정확성이었다. 배양검사 결과나 광범위 항균제를 기본으로 한 포괄적인 치료 후에 스테로이드의 사용을 고려했지만 스테로이드의 사용 결정시 객관적인 기준이 부족하여 담당 의사의 주관적인 결정에 의존되었고 스테로이드의 사용 기간 동안의 감염 여부에 대한 객관적인 자료가 부족했다.
제안 방법
- 두군 모두에서 PF ratio와 정적 탄성도, GOCA, LIS 의 호전이 있었지만 스테로이드 사용군에서 2-3일 내에 산소화 지표인 PF ratio의 호전이 있었고 7일째까지 폐 정적 탄성도, APACHE HI, LIS, GOCA score 등이 스테로이드 비사용군에 비하여 유의하게 빠른 호전을 보였다. 이와 같은 결과는 스테로이드의 항염증 작용에 기대하여 섬유증식기로 진행한 후기 급성 호흡곤란증후군 환자를 대상으로 시행된 다른 연구들에서도 보고되었다s"以 비록 대상군의 수가 적었지만 두 군 사이의 사망률의 차이가 스테로이드의 사용 유무와 관련 있음을 보기 위해 전체 대상 환자들을 대상으로 다변량 분석을 시행했고 그 결과 MOF score, APACHE m, 스테로이드의 사용 유무만이 사망률과 관련된 위험인자들이었다. 이러한 결과는 구제요법 (sal.
- 대상 환자들의 기저질환, 급성호흡곤란증후군의 원인, 검사실 소견, 방사선 소견, 생리학적 지표들을 의무기록을 통하여 얻었다. 스테로이드 치료군과 비치료군간에 급성호흡곤란증후군 진단 당시와 8일째의 PF (PaOz : FiO2) ratio, APACHE ID (acute physiologic and chronic health evaluation) score22, GOCA (gas exchange, organ failure, cause, associated disease), lung injury score (LIS)23, MOF (multiple organ failure) score?'를 구했다.
- 대상군이 설정되었다. 따라서 선정 치우침 (selection bias)을 줄이기 위해 급성호홉곤란증후군진단 당시와 스테로이드 치료 시작 시점(병일 8일째)에서 스테로이드 사용군과 비사용군의 연령이나 원인, PF ratio, APACHE ID score, LIS 값들을 비교하였다. 진단 당시 두 군 사이에 MOF, GOCA score 외에는 차이가 없었고 일주일 후인 치료 시작 시점에는 혈압이나 신기능 등의 활력징후들이 안정화되면서 여러 지표들간의 통계학적 유의한 차이가 없었다.
- 스테로이드 사용군과 비사용군에서 생존군만 선택하여 비교하였다. 스테로이드 사용한 날을 day 0으로 하여 3일째 (day 3), 7일째 (day 7)에 각각 두 군 사이를 비교하였다(Table 4).
- 비교하였다. 스테로이드 사용한 날을 day 0으로 하여 3일째 (day 3), 7일째 (day 7)에 각각 두 군 사이를 비교하였다(Table 4). 스테로이드 사용 군에서 비사용 군에 비해 3일째부터 PF ratio의 호전을 보였고 7일째에는 폐 정적 탄성, APACHE HI, LIS score의 호전을 보였다.
- 스테로이드 치료군과 비치료군간에 급성호흡곤란증후군 진단 당시와 8일째의 PF (PaOz : FiO2) ratio, APACHE ID (acute physiologic and chronic health evaluation) score22, GOCA (gas exchange, organ failure, cause, associated disease), lung injury score (LIS)23, MOF (multiple organ failure) score?'를 구했다. 스테로이드 치료 후 PF ratio, 폐 정적 탄성 (static lung compliance), APACHE HI 및 GOCA score, LIS 를 스테로이드 치료 시작한 날(day 0)부터 3일 후 (day 3)와 7일 후(day 7)에 각각 구하여 동일한 날짜의 대조군의 값과 비교 분석하였다.
- 통하여 얻었다. 스테로이드 치료군과 비치료군간에 급성호흡곤란증후군 진단 당시와 8일째의 PF (PaOz : FiO2) ratio, APACHE ID (acute physiologic and chronic health evaluation) score22, GOCA (gas exchange, organ failure, cause, associated disease), lung injury score (LIS)23, MOF (multiple organ failure) score?'를 구했다. 스테로이드 치료 후 PF ratio, 폐 정적 탄성 (static lung compliance), APACHE HI 및 GOCA score, LIS 를 스테로이드 치료 시작한 날(day 0)부터 3일 후 (day 3)와 7일 후(day 7)에 각각 구하여 동일한 날짜의 대조군의 값과 비교 분석하였다.
- 5mg 으로 줄였고 기관내 관 제거 후에는 경구제제인 prednisone으로 바꾸어 임상 경과를 보면서 천천히 스테로이드의 투여량을 줄여 갔다|挪. 스테로이드 투여군의 스테로이드 치료 시작 시점이 급성 호흡곤란증후군으로 진단된 후 평균 8일째이었으므로 대조군의 경우 급성호흡곤란증후군 병일 8일째 생리적 지표들을 스테로이드군의 치료 시점의 값들과 비교하였다.
- 5%)에 비해 유의하게 낮았다. 스테로이드의 효과를 다른 측면에서 검증하기 위하여 생존군 내에서 스테로이드 사용군과 비사용 군 사이의 임상적 호전 양상도 비교하여 보았다. 두군 모두에서 PF ratio와 정적 탄성도, GOCA, LIS 의 호전이 있었지만 스테로이드 사용군에서 2-3일 내에 산소화 지표인 PF ratio의 호전이 있었고 7일째까지 폐 정적 탄성도, APACHE HI, LIS, GOCA score 등이 스테로이드 비사용군에 비하여 유의하게 빠른 호전을 보였다.
- 요약하면 본 연구는 비록 후향적으로 시행되어 대상군의 설정이 임의적이고 작위적인 면이 있지만 후기 급성 호흡곤란증후군 환자에서 스테로이드의 사용시 7 일 이내에 PF ratio, 폐 정적 탄성, APACHE ID, GOCA, MOF, SAPS 口, LIS 값의 향상뿐만 아니라 사망률의 감소도 보여줌으로써 구제요법으로 스테로이드의 효과를 추정하게 하였다. 따라서 앞으로 스테로이드의 사용 결정에 대한 객관적인 지표와 효과를 확인하기 위해서 이미 시행되고 있는 북미의 national heart, lung and blood institute ARDS Network 전향적 연구결과를 기다려 보아야 하겠지만 감염이 조절된 후기 급성호흡곤란증후군 환자들에서 스테로이드의 사용은 호흡 역학 및 예후를 개선시킬 것으로 사료된다.
- 급성 호흡곤란증후군에 관여하는 여러 염증성 매개 물질들이 스테로이드에 의해 억제되는 것으로 잘 알려져 있으나 1980년대에 시행된 대규모 전향적 연구들에서 초기 급성호흡곤란증후군 환자에서의 고용량 및 단기간의 스테로이드의 사용은 사망률을 감소시키지 못 하였다 空 2T 5 그러나 후기 급성호흡곤란증후군에서 지속적인 염증반응을 중지시키는 항염증치료가 손상된 혈관 내피세포와 폐포 상피세포의 회복을 촉진시키고섬유화를 감소시키는 것으로 여겨지면서 최근 섬유 증식기 (fibroproliferative phase)로 진행한 후기 급성 호흡곤란증후군 환자의 일부에서 스테로이드가 환자의 예후를 개선시 킨다는 몇몇 연구보고가 있었다' 42. 이에 저자들은 후기 급성호흡곤란증후군 환자에 투여한 스테로이드가 사망률 및 호흡 역학에 미치는 영향을 후향적으로 분석하였다.
- 이에 후기 급성호흡곤란증후군 환자에게 투여한 스테로이드가 사망률 및 호홉 역학에 미치는 영향을 후향적으로 분석하였다.
대상 데이터
- 1998년 1월부터 2001년 7월까지 서울중앙병원 내과계 중환자실에 입원하여 급성호흡곤란증후군으로 진단된" 환자들 중 일주일 이상 기계호흡을 했고 이전에 스테로이드를 쓴 적이 없으면서 기계환기, 복와위, 폐포모집 술 (recruitment maneuver), 산화질소 (NO) 흡입요법 등의 치료에도 급성 호흡곤란증후군 진단 8일째 PF(PaO2/FiO2) ratio가 200이하인 환자 75명을 대상으로 비교 분석했다. 이 중 27명의 환자가 천식, 호산구성 폐렴 등의 기저질환으로 스테로이드를 사용하였으므로 제외되었다.
- rati。가 200이하인 48명 중 스테로이드 치료군 14명과 비치료군 34명의 임상적, 생리적 지표들을 비교 분석했다. 평균土표준편차로 표기했다.
- 이 중 27명의 환자가 천식, 호산구성 폐렴 등의 기저질환으로 스테로이드를 사용하였으므로 제외되었다. 나머지 48명의 환자 중 스테로이드의 사용군이 14명, 스테로이드를 사용하지 않은 대조군이 34명이었다.
- 7 일이었다. 스테로이드 사용군 14명 중 생존 군 8명과 사망군 6명을 비교하였다(Fig. 1). 생존 군에서 스테로이드 치료를 시작한 지 3일째에 PF ratio와 GOCA 값이 호전되었고 7일째에 폐 정적 탄성 및 LIS의 호전을 보였다.
데이터처리
- 모든 통계값은 평균 土 표준편차로 표기하였으며 두 군사 이의 통계값 비교는 student T-test로 하였다. Categorical data는 Fisher's exact test를 이용하였다.
이론/모형
- 하였다. Categorical data는 Fisher's exact test를 이용하였다. p value <0.
성능/효과
- 급성호흡곤란증후군 진단 당시 두 군 사이의 MOF 및 GOCA score 외에는 PF ratio, APACHE m, LIS score, SAPS n score의 차이는 없었다 (Table 2). 급성호흡곤란증후군 진단 8일째 두 군 사이의 PF ratio, lung compliance, MOF, APACHE in, GOCA score, LIS score의 유의한 차이는 없었다(Table 3).
- 5%였고 사망원인의 대부분은 다발성 장기 손상을 동반한 패혈증이었다(Table 1). 급성호흡곤란증후군 진단 당시 두 군 사이의 MOF 및 GOCA score 외에는 PF ratio, APACHE m, LIS score, SAPS n score의 차이는 없었다 (Table 2). 급성호흡곤란증후군 진단 8일째 두 군 사이의 PF ratio, lung compliance, MOF, APACHE in, GOCA score, LIS score의 유의한 차이는 없었다(Table 3).
- 스테로이드의 효과를 다른 측면에서 검증하기 위하여 생존군 내에서 스테로이드 사용군과 비사용 군 사이의 임상적 호전 양상도 비교하여 보았다. 두군 모두에서 PF ratio와 정적 탄성도, GOCA, LIS 의 호전이 있었지만 스테로이드 사용군에서 2-3일 내에 산소화 지표인 PF ratio의 호전이 있었고 7일째까지 폐 정적 탄성도, APACHE HI, LIS, GOCA score 등이 스테로이드 비사용군에 비하여 유의하게 빠른 호전을 보였다. 이와 같은 결과는 스테로이드의 항염증 작용에 기대하여 섬유증식기로 진행한 후기 급성 호흡곤란증후군 환자를 대상으로 시행된 다른 연구들에서도 보고되었다s"以 비록 대상군의 수가 적었지만 두 군 사이의 사망률의 차이가 스테로이드의 사용 유무와 관련 있음을 보기 위해 전체 대상 환자들을 대상으로 다변량 분석을 시행했고 그 결과 MOF score, APACHE m, 스테로이드의 사용 유무만이 사망률과 관련된 위험인자들이었다.
- 진단 당시 두 군 사이에 MOF, GOCA score 외에는 차이가 없었고 일주일 후인 치료 시작 시점에는 혈압이나 신기능 등의 활력징후들이 안정화되면서 여러 지표들간의 통계학적 유의한 차이가 없었다. 본 연구에서 두 군 사이의 사망률은 스테로이드사용 군이(42.9%) 비사용군(73.5%)에 비해 유의하게 낮았다. 스테로이드의 효과를 다른 측면에서 검증하기 위하여 생존군 내에서 스테로이드 사용군과 비사용 군 사이의 임상적 호전 양상도 비교하여 보았다.
- 1). 생존 군에서 스테로이드 치료를 시작한 지 3일째에 PF ratio와 GOCA 값이 호전되었고 7일째에 폐 정적 탄성 및 LIS의 호전을 보였다.
- 스테로이드 사용한 날을 day 0으로 하여 3일째 (day 3), 7일째 (day 7)에 각각 두 군 사이를 비교하였다(Table 4). 스테로이드 사용 군에서 비사용 군에 비해 3일째부터 PF ratio의 호전을 보였고 7일째에는 폐 정적 탄성, APACHE HI, LIS score의 호전을 보였다.
- 없었다. 스테로이드 치료군 14명 중에서 10명은 기저 질환이 없었고 2명은 고형암, 1명은 당뇨, 1명은 말기 신부전이었는데 비해 스테로이드 비치료군 34명 중에서는 14명이 기저 질환이 없었고 10명은 고형암, 2명은 말기 신부전, 4명이 혈액암, 4명은 간 경화 환자였다. 스테로이드 치료군 14명중 6명이 사망하여 사망률이 42.
- 스테로이드 치료군과 비치료군 사이의 급성 호흡곤란증후군의 원인, 연령, 급성호흡곤란증후군 진단 당시와 8일째 PF ratio, LIS, 폐 정적 탄성 (static compliance), SAPS H score들의 통계학적 차이가 없었다. 스테로이드 치료군과 비치료군의 생존군만 비교 시 치료 후 7일째 PF ratio, GOCA, APACHE Ⅲ score가 스테로이드 치료군에서 의미 있게 호전되었고 사망률 역시 치료군에서 유의하게 낮았다(42.
- 스테로이드 치료군과 비치료군의 생존군만 비교 시 치료 후 7일째 PF ratio, GOCA, APACHE Ⅲ score가 스테로이드 치료군에서 의미 있게 호전되었고 사망률 역시 치료군에서 유의하게 낮았다(42.4% vs 73.5% p=0.02).
- 따라서 선정 치우침 (selection bias)을 줄이기 위해 급성호홉곤란증후군진단 당시와 스테로이드 치료 시작 시점(병일 8일째)에서 스테로이드 사용군과 비사용군의 연령이나 원인, PF ratio, APACHE ID score, LIS 값들을 비교하였다. 진단 당시 두 군 사이에 MOF, GOCA score 외에는 차이가 없었고 일주일 후인 치료 시작 시점에는 혈압이나 신기능 등의 활력징후들이 안정화되면서 여러 지표들간의 통계학적 유의한 차이가 없었다. 본 연구에서 두 군 사이의 사망률은 스테로이드사용 군이(42.
- 환자들의 예후와 관련된 여러 인자들을 다변량분석시 MOF score, APACHE m score, steroid의 사용 유무가 환자들의 생존율에 영향을 주는 위험인자였다 (Table 5).
후속연구
- 효과를 추정하게 하였다. 따라서 앞으로 스테로이드의 사용 결정에 대한 객관적인 지표와 효과를 확인하기 위해서 이미 시행되고 있는 북미의 national heart, lung and blood institute ARDS Network 전향적 연구결과를 기다려 보아야 하겠지만 감염이 조절된 후기 급성호흡곤란증후군 환자들에서 스테로이드의 사용은 호흡 역학 및 예후를 개선시킬 것으로 사료된다.
- 조절된 후기 급성호흡곤란증후군 환자들에서 스테로이드의 사용은 호흡 역학 및 예후를 개선시킬 것으로 사료된다.
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