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문제 정의
- 목적: 홍역은 전염력이 매우 높은 급성 유행성 전염병으로 감염 후 뇌척수염, 홍역 봉입체 뇌염 그리고 아급성 경화성 전뇌염의 3가지 신경계 합병증을 일으킨다. 본 연구에서는 홍역 후 급성 뇌염이 발생한 환아들의 임상 양상, 경과 및 결과와 뇌 SPECT의 양상을 비교 분석하였다.
- 목적: 홍역은 전염력이 매우 높은 급성 유행성 전염병으로 감염 후 뇌척수염, 홍역 봉입체 뇌염 그리고 아급성 경화성 전뇌염의 3가지 신경계 합병증을 일으킨다. 본 연구에서는 홍역 후 급성 뇌염이 발생한 환아들의 임상 양상, 경과 및 결과와 뇌 SPECT의 양상을 비교 분석하였다.
제안 방법
- 모두 횡단면, 관상면, 시상면을 얻었고 판독은 1명의 핵의학과 전문의가 전두엽, 측두엽, 두정엽, 후두엽, 기저핵, 시상, 소뇌로 나누어 뇌혈류 감소를 각각 정상(0점), 경도(1점), 중등도(2점), 중증(3점)으로 분류하였다. 10명은 의식저하, 경련, 마비 등의 증상을 보인지 4일에서 10일째에 뇌 SPECT를 시행하였으며, 1명은 기계적 환기 요법이 필요한 상태였기 때문에 의식저하를 보인지 14일째에 시행하였다. 그리고 4명은 4-6개월 후에 외래에서 뇌 SPECT 추적 검사를 실시하였다.
- 2000년 10월부터 2001년 1월까지 4개월 동안 전북 대학교 소아과에 발열, 기침, 콧물, 결막염, Koplik 반점 등이 있은 후에 특징적인 홍반성 구진상 발진이 나타나 홍역으로 진단받은 112명 중 12명이 특징적인 홍역 증상이 있은 후 의식저하, 경련, 마비 등을 보여 홍역 뇌염으로 진단되었고 이 중 뇌 SPECT를 시행한 11명 환아들의 홍역 예방 접종 여부와 신경학적 이상의 유무, 뇌척수액 소견, 그리고 혈청 및 뇌척수액에서 효소결합면역흡착검사(ELISA)를 이용하여 측정된 홍역 특이항체를 조사하였다.
- 10명은 의식저하, 경련, 마비 등의 증상을 보인지 4일에서 10일째에 뇌 SPECT를 시행하였으며, 1명은 기계적 환기 요법이 필요한 상태였기 때문에 의식저하를 보인지 14일째에 시행하였다. 그리고 4명은 4-6개월 후에 외래에서 뇌 SPECT 추적 검사를 실시하였다. 뇌 자기공명영상은 모든 예에서 시행하였으며, T1과 T2 강조영상 및 FLARE 영상으로 횡단면, 시상면, 관상면을 얻었다.
- 뇌 SPECT는 11명에서 시행하였으며, Tc-99m ECD 925 MBq를 정맥내로 주사 후 저에너지 고해상도 부채살조준기를 부착한 이중 헤드 감마카메라 (Multi-SPECT, Siemens, Germany)로 투사상을 획득하였다. 모두 횡단면, 관상면, 시상면을 얻었고 판독은 1명의 핵의학과 전문의가 전두엽, 측두엽, 두정엽, 후두엽, 기저핵, 시상, 소뇌로 나누어 뇌혈류 감소를 각각 정상(0점), 경도(1점), 중등도(2점), 중증(3점)으로 분류하였다.
- 그리고 4명은 4-6개월 후에 외래에서 뇌 SPECT 추적 검사를 실시하였다. 뇌 자기공명영상은 모든 예에서 시행하였으며, T1과 T2 강조영상 및 FLARE 영상으로 횡단면, 시상면, 관상면을 얻었다. 뇌염 환자 11명 중 10명은 의식저하, 경련, 마비 등의 증상을 보인지 4일에서 8일째에 시행하였으며, 1명은 기계적 환기 요법 때문에 의식저하를 보인지 13일째에 시행하였다.
- 뇌 자기공명영상은 모든 예에서 시행하였으며, T1과 T2 강조영상 및 FLARE 영상으로 횡단면, 시상면, 관상면을 얻었다. 뇌염 환자 11명 중 10명은 의식저하, 경련, 마비 등의 증상을 보인지 4일에서 8일째에 시행하였으며, 1명은 기계적 환기 요법 때문에 의식저하를 보인지 13일째에 시행하였다.
- 뇌 SPECT는 11명에서 시행하였으며, Tc-99m ECD 925 MBq를 정맥내로 주사 후 저에너지 고해상도 부채살조준기를 부착한 이중 헤드 감마카메라 (Multi-SPECT, Siemens, Germany)로 투사상을 획득하였다. 모두 횡단면, 관상면, 시상면을 얻었고 판독은 1명의 핵의학과 전문의가 전두엽, 측두엽, 두정엽, 후두엽, 기저핵, 시상, 소뇌로 나누어 뇌혈류 감소를 각각 정상(0점), 경도(1점), 중등도(2점), 중증(3점)으로 분류하였다. 10명은 의식저하, 경련, 마비 등의 증상을 보인지 4일에서 10일째에 뇌 SPECT를 시행하였으며, 1명은 기계적 환기 요법이 필요한 상태였기 때문에 의식저하를 보인지 14일째에 시행하였다.
- 방법: 2000년 10월부터 2001년 1월까지 4개월 동안 홍역 후 의식저하, 경련, 마비 등의 특징적인 뇌염 증상을 보여서 전북대학교병원 소아과에 입원한 11명의 환아를 대상으로 뇌척수액 검사, 홍역 특이항체 검사, 뇌파검사, 뇌 SPECT와 뇌 자기공명영상을 실시하였다.
- Wairagkar 등15)은 급성 뇌병증을 가진 환아들에서 혈청과 뇌척수액에서 홍역에 대한 IgM 항체를 측정하고 혈청과 뇌척수액에서 홍역 바이러스를 동정하여 홍역을 진단하였다. 본 연구에서는 효소결합 면역흡착검사(ELISA)를 이용하여 혈청과 뇌척수액에서 홍역 특이항체를 측정하였으며, 혈청에서는 10명이 IgG와 IgM 항체 양성을 보였고, 뇌척수액에서는 IgG 와 IgM 항체가 각각 9명과 1명에서 양성이었다. 혈청과 뇌척수액 모두에서 항체 음성을 보인 1명은 전구기 증상 후 구강에 Koplik spot이 나타났고 홍반성 융합성 발진이 나타나는 전형적인 홍역의 임상경과를 보인 후 의식저하가 나타나 임상적으로 홍역 감염 후뇌염으로 진단하였다.
- 우리나라에서는 2000년 가을에서 겨울 사이에 홍역이 유행하였는데, 이 기간 동안 본 병원에는 112명이 입원했고 이 중 12명의 환아가 홍역 감염 후에 의식 저하, 경련, 마비 등의 특징적인 뇌염 증상을 나타냈다. 이번 연구는 이들 중 뇌혈류 단일광자전산화단층 촬영(SPECT)을 시행한 11명을 대상으로 홍역 후 급성 뇌염이 발생한 환아들의 임상 양상, 경과 및 결과와 뇌 SPECT의 양상을 비교 분석하였다.
대상 데이터
- 3명에서 출혈성 발진을 보였지만 출혈성 발진의 여부와 임상 양상의 차이는 없었다. 11명의 환아 중 9명이 중환자실에 입원했으며, 그 중 3명은 응급실에 도착할 당시 저산소증으로 기관 삽관을 실시 후 기계적 환기 요법을 시행하였다.
- 우리나라의 홍역 예방 접종률에 관한 연구자료는 많지 않지만 기모란 등5)은 초등학생의 1차 접종률을 83-85% 정도로 보고하고 있으며, 1997년부터 시작된 홍역 2차 예방 접종률은 30% 정도인 것으로 보고하였다. 2000년에는 10월부터 홍역 환자의 발생이 급증하여 2000년 12월말까지 3만여명의 홍역환자가 발생했고, 이 기간동안에 본원에는 홍역 감염 후 급성 뇌염으로 12명의 환아가 입원하였는데 이 중 10명이 1차 예방 접종을 시행하였고 2차 예방 접종을 시행한 환아는 없었다. 2001년 5월까지약 54,000여명의 환자가 발생하였고 이에 따라 2005년까지 홍역을 퇴치하기 위한 국가적 사업이 추진되 었다.
- 3. Brain SPECT(A-C) and FLARE MRI(D) in a 14 year-old female who had coma after measles. (A-C) There is hypoperfusion on both fornototemporal lobe and left parietal lobe, basal ganglia, thalamus, cerebellum.
- 2. Brain SPECT(A-C) and T2-weighted MRI(D) in a 11 yearold male who had drowsiness and seizure after measles. (A-C) There is hypoperfusion on both frontotemporoparietal lobe and left thalamus.
- 우리나라에서는 2000년 가을에서 겨울 사이에 홍역이 유행하였는데, 이 기간 동안 본 병원에는 112명이 입원했고 이 중 12명의 환아가 홍역 감염 후에 의식 저하, 경련, 마비 등의 특징적인 뇌염 증상을 나타냈다. 이번 연구는 이들 중 뇌혈류 단일광자전산화단층 촬영(SPECT)을 시행한 11명을 대상으로 홍역 후 급성 뇌염이 발생한 환아들의 임상 양상, 경과 및 결과와 뇌 SPECT의 양상을 비교 분석하였다.
성능/효과
- 1) 중증(3점)의 소견을 보인 2명(No. 6, 9)에서는 전두엽, 측두엽에서 혈류 감소가 관찰되었는데, 뇌 MRI에서는 1명은 정상이었고 다른 1명은 전두엽, 측두엽, 두정엽, 후두엽에 병변이 있었다. 입원 기간은 각각 15일과 13일이었으며 뇌파 검사에서는 모두 비정상 소견을 보였고 2명 모두 퇴원 당시 후유증은 없었다(Fig.
- 11례에서 실시한 뇌 SPECT는 모두 비정상 소견을 보였고 뇌 MRI는 7례에서는 비정상 소견을, 4례에서는 정상 소견을 보였다(Table 3). 11명의 뇌 SPECT에서 혈류 감소 부위는 전두엽(9명), 측두엽(9명), 두정엽(8명), 시상(8명)이 많았고 이외에 기저핵 (5명), 후두엽(4명), 소뇌(2명)에서도 혈류 감소가 관찰되었다(Table 4, 5).
- 홍역 예방 접종은 11명 중 10명이 1차 예방 접종을 실시했으며 1명은 실시하지 않았고, 2차 예방 접종을 실시한 환아는 없었다. 11명 모두 발열, 기침, 콧물과 결막염, Koplik 반점 등의 전구기 증상이 있은 직후 홍반성 구진상 발진이 나타났고, 발진 출현 후 2일에서 7일 사이에 의식저하, 경련, 마비 등을 보였다. 10명(90.
- 홍역 특이항체는 혈청에서는 IgG/M이 10명에서 양성이었고 1명은 모두 음성이었으며, 뇌척수액에서는 9명에서 IgG가 양성이었고 1명에서는 IgM이 양성이었다. 11명에서 실시한 뇌 SPECT는 모두 비정상 소견을 보였고 뇌 자기공명영상은 7명에서 비정상 소견을, 4명에서는 정상 소견을 보였다. 뇌 SPECT에서 혈류 감소는 전두엽(9명), 측두엽(9명), 두정엽(8명), 시상(8명) 부위가 많았고 이외에 기저핵(5명), 후두엽(4명), 소뇌(2명)에서도 혈류 감소가 관찰되었다.
- 11례에서 실시한 뇌 SPECT는 모두 비정상 소견을 보였고 뇌 MRI는 7례에서는 비정상 소견을, 4례에서는 정상 소견을 보였다(Table 3). 11명의 뇌 SPECT에서 혈류 감소 부위는 전두엽(9명), 측두엽(9명), 두정엽(8명), 시상(8명)이 많았고 이외에 기저핵 (5명), 후두엽(4명), 소뇌(2명)에서도 혈류 감소가 관찰되었다(Table 4, 5). 뇌 SPECT상 총 68 병소에서 혈류 감소를 보였는데 병변의 빈도수는 측두엽(17), 전두엽(15), 두정엽(12), 시상(10), 후두엽(6), 기저핵 (5), 소뇌(3) 순이었다.
- 본 연구에서 시행한 11명의 뇌 SPECT는 모두 비정상 소견을 보였고, 뇌 MRI에서는 7례에서 비정상 소견을 보였다. 11명의 임상 양상과 신경학적 영상을 비교하여 보았을 때, 뇌 MRI에서 정상이었던 4명 모두가 뇌 SPECT에서는 혈류 감소가 관찰된 점으로 미루어 보아 보이지 않은 뇌의 손상이 있었을 것으로 추측할 수 있으며, 감염후 뇌염이 발생한 환아의 뇌 손상 여부를 평가하는데는 뇌 MRI 보다 뇌 SPECT가 보다 예민할 것으로 생각된다.
- 2001년 5월까지약 54,000여명의 환자가 발생하였고 이에 따라 2005년까지 홍역을 퇴치하기 위한 국가적 사업이 추진되 었다. 2000년 12월 전국 16개 시도별 총 282개 학교의 초·중·고등학생 약 2,300여명을 대상으로 홍역 백신 접종력, 과거 홍역 이환력, 홍역항체 양성률을 조사하였는데 전국 초·중·고등학생의 홍역항체 양성률은 89.4%로 조사 대상 연령군 모두에서 감수성자 비율이 집단면역을 확보하기 위한 95%에서 6% 이상 미달하여 홍역 유행을 방지할 수 있는 집단면역 수준에는 미치지 못함을 확인하였고, 2001년 5월 21일부터 2001년 7월 14일까지 만 8세부터 만 16세의 연령 집단 중 생후 12개월 이후 2회의 홍역예방접종을 받지 않은 자를 대상으로 MR 일제예방접종을 시행하였다. 홍역예방접종 후 홍역 환자 발생현황을 보면 2001년 7월에 210명, 8월에 32명, 9월에 9명, 10월에 1명으로 홍역 일제예방접종 후 8월 이후 발병한 환아는 42명으로 홍역환자의 발생은 급격히 감소하였다6).
- 3) 경도(1점)의 소견을 보인 1명은 두정엽, 후두엽, 기저핵, 시상에 혈류 감소가 있었고 뇌 MRI에서는 두정엽, 후두엽에 병변이 있었으며 뇌파 검사는 정상이었고 입원 기간은 11일이었으며 퇴원시 후유증은 없었다.
- 결과: 11명의 대상 환아들의 남녀 비는 남아 4명, 여아 7명으로 여아가 많았으며, 연령은 18개월에서 14세까지로 평균 연령은 10.5세였고, 8세 이상의 연장아가 10명(90.9%)으로 대부분을 차지하였다. 홍역 예방접종은 11명 중 10명은 1차 예방 접종을 실시했으며 1명은 실시하지 않았고, 2차 예방 접종을 실시한 환아는 없었다.
- . 그러나 본 연구에서 관찰된 11명의 주요한 증상은 의식저하(10례), 경련(5례), 두통(5례), 마비(3례) 등이었고 사망자는 한명도 없었고, 퇴원 당시 3명이 근력의 약화를 보였지만 외래에서 추적 관찰하였을 때 모두 회복되었다. 이처럼 감염 후 뇌염의 임상 경과가 이전의 연구와 비교하여 양호했던 이유는 지지 요법과 재활 치료의 발전 등에기인된 것으로 생각된다.
- 결론: 홍역과 홍역의 심각한 신경계 합병증을 예방하기 위해서는 지속적으로 2차 예방 접종을 시행하여야 하고 홍역에 대한 감시체계의 확립 및 홍역 유행에 대한 신속한 대처가 요구된다. 뇌 자기공명영상에서 정상인 4명 모두가 SPECT에서는 혈류 감소가 관찰된 점으로 미루어 보아 보이지 않은 뇌의 손상이 있었을 것으로 추측할 수 있으며, 감염후 뇌염이 발생한 환아의 뇌 손상 여부를 평가하는데는 뇌 자기공명영상보다 뇌 SPECT가 보다 예민할 것으로 생각된다.
- Hung 등22)은 감염후 뇌척수염 환아들에서 정상 뇌 MRI 소견을 보였지만 뇌 SPECT에서 국소적인 혈류 감소를 보인 2례를 관찰하였다. 본 연구에서 시행한 11명의 뇌 SPECT는 모두 비정상 소견을 보였고, 뇌 MRI에서는 7례에서 비정상 소견을 보였다. 11명의 임상 양상과 신경학적 영상을 비교하여 보았을 때, 뇌 MRI에서 정상이었던 4명 모두가 뇌 SPECT에서는 혈류 감소가 관찰된 점으로 미루어 보아 보이지 않은 뇌의 손상이 있었을 것으로 추측할 수 있으며, 감염후 뇌염이 발생한 환아의 뇌 손상 여부를 평가하는데는 뇌 MRI 보다 뇌 SPECT가 보다 예민할 것으로 생각된다.
- 2, 3, 4, 5, 7, 8, 10, 11)은 혈류 감소가 측두엽(7명), 전두엽(5명), 기저핵(3명), 후두엽(2명)에서 관찰되었다. 이 환아들의 뇌 MRI는 5명은 비정상 소견을, 3명은 정상 소견을 보였고, 뇌파 검사는 7명에서 비정상 소견을 보였다. 이들의 평균 입원 기간은 27.
- 이상의 결과를 종합해 보면 병변의 수나 혈류 감소의 정도에 따른 임상 양상 및 입원 기간의 차이는 없었고, 뇌 SPECT와 뇌 MRI의 병변은 대부분 일치하지 않았다.
- 퇴원시 후유증은 뇌 MRI에서 비정상 소견을 보였던 5명 중 3명에서 각각 상지, 하지, 사지에 근력 감소(Grade : IV/V)가 있었으나 11개월 동안 외래를 통해 추적 관찰한 결과 모두 회복되었다. 중등도 혈류 감소를 보인 8명 중 퇴원시 후유증이 없었던 4명은 4-6개월 후에 뇌 SPECT를 다시 시행하였는데 3명은 호전을 보였고 1명은 변화가 없었다(Fig. 3).
- 6일이었다. 퇴원시 후유증은 뇌 MRI에서 비정상 소견을 보였던 5명 중 3명에서 각각 상지, 하지, 사지에 근력 감소(Grade : IV/V)가 있었으나 11개월 동안 외래를 통해 추적 관찰한 결과 모두 회복되었다. 중등도 혈류 감소를 보인 8명 중 퇴원시 후유증이 없었던 4명은 4-6개월 후에 뇌 SPECT를 다시 시행하였는데 3명은 호전을 보였고 1명은 변화가 없었다(Fig.
- 뇌척수액의 백혈구수는 158±157/μL이었고 단백은 124±60 mg/dL이었으며 당은 82±36 mg/dL이었다. 홍역 특이항체 검사 결과 혈청에서는 11명 중 10명에서 IgG/M이 모두 양성이었고, 뇌척수액에서는 항체 검사를 시행한 10명 중 9명에서 IgG가 양성이었고, 11명 중 1명에서만 IgM이 양성이었다(Table 3).
후속연구
- 결론: 홍역과 홍역의 심각한 신경계 합병증을 예방하기 위해서는 지속적으로 2차 예방 접종을 시행하여야 하고 홍역에 대한 감시체계의 확립 및 홍역 유행에 대한 신속한 대처가 요구된다. 뇌 자기공명영상에서 정상인 4명 모두가 SPECT에서는 혈류 감소가 관찰된 점으로 미루어 보아 보이지 않은 뇌의 손상이 있었을 것으로 추측할 수 있으며, 감염후 뇌염이 발생한 환아의 뇌 손상 여부를 평가하는데는 뇌 자기공명영상보다 뇌 SPECT가 보다 예민할 것으로 생각된다.
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