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문제 정의
- 국내에서도 비만한 소아, 청소년 인구가 증가하고 있으며, 이들 중 2형 당뇨병의 유전적 소질을 가지고 있을 경우 2형 당뇨병의 발생률도 점차 증가하고 있을 것으로 생각되나, 아직 여기에 대한 것은 외국에서도 드물게 보고되고 있으며, 국내에서는 전혀 없어 역학적 조사가 필요한 실정이다. 이에 저자들은 역학적 조사의 기초적 자료를 마련하기 위해 소아, 청소년에서 2형 당뇨병의 임상적 양상에 대해 살펴보고자 하였다.
- 대상 환자 33명의 병록지를 후향적 으로 검토하여 환자들의 진단 당시의 임상 양상, 인구 통계학적 양상, 검사결과, 치료방법 및 반응 등에 대해 임상적인 고찰을 하였다. 인슐린 치료를 받은 환자중 2년 이상 인슐린을 사용한 군과 2년 안에 인슐린을 끊을 수 있었던 군의 임상적 양상에 대해 비교하여 보았다.
- 목 적 : 소아, 청소년기의 당뇨병은 대부분 1형 당뇨병으로 진단되어지나 최근에는 소아, 청소년에서도 2형 당뇨병이 전세계적으로 증가하고 있고 우리나라의 경우도 같은 양상을 보인다고 생각된다. 저자들은 소아, 청소년의 2형 당뇨병의 임상 양상에 대하여 고찰해 보고자 하였다.
제안 방법
- 과거에는 당뇨병이 발병시기에 따라 연소형(juvenile onset)과 성인형(maturity onset)으로 분류되었 으나, 1979년 U.S. National Diabetes Data Group과 1980년 세계보건기구(WHO)에서 당뇨병에 의한 케톤 산혈증을 막고 생명을 유지하기 위해 인슐린 치료가 필수적인지 여부에 따라 인슐린 의존성 당뇨병(IDDM)과 인슐린 비의존성 당뇨병(NIDDM)으로 분류하였다2, 3). 그러나 1997년 미국당뇨병학회(ADA) 와 1998년 세계보건기구(WHO)는 당뇨병을 치료방법 대신 그 원인에 따라 1형, 2형, 기타 특정 질환(other specific disorder) 그리고 임신성 당뇨병으로 다시 분류하였고 현재까지 이 분류방법이 널리 받아들여지고 있다2, 4, 5).
- 방 법 : 1987년부터 2000년까지 서울대학교병원 소아과에서 2형 당뇨병으로 진단 받은 소아, 청소년 환자 33명을 대상으로 하였다. 당뇨병의 진단기준에 합당한 환자 중에서 체질량지수 25 이상의 비만을 보인 경우, 2형 당뇨병의 가족력을 가진 경우, 진찰상 흑색 극세포증을 보인 경우, 그리고 혈청 혹은 소변 Cpeptide가 정상 혹은 증가된 경우 등의 2형 당뇨병의 진단을 지지하는 소견들 중 2가지 이상을 보이고 항 GAD 항체가 음성일 경우를 임의적으로 2형 당뇨병 으로 진단하였다. 또한 인슐린 치료가 필요하지 않거나 인슐린 치료를 받다가 끊을 수 있었던 경우는 위의 지지소견 들이 2가지 미만인 경우에도 2형 당뇨병 으로 진단하였다.
- 또한 인슐린 치료가 필요하지 않거나 인슐린 치료를 받다가 끊을 수 있었던 경우는 위의 지지소견 들이 2가지 미만인 경우에도 2형 당뇨병 으로 진단하였다. 대상 환자 33명의 병록지를 후향적 으로 검토하여 환자들의 진단 당시의 임상 양상, 인구 통계학적 양상, 검사결과, 치료방법 및 반응 등에 대해 임상적인 고찰을 하였다. 인슐린 치료를 받은 환자중 2년 이상 인슐린을 사용한 군과 2년 안에 인슐린을 끊을 수 있었던 군의 임상적 양상에 대해 비교하여 보았다.
- 대상 환자 33명의 병록지를 후향적으로 검토하여 진단 당시의 임상양상, 인구통계학적 양상, 검사결과, 치료 방법과 치료에 대한 반응 등에 대해 임상적인 고찰을 하였다. 인슐린 치료를 필요로 하였던 환자들 중에서 2년 이내에 인슐린을 끊을 수 있었던 군과 2년 이상 지속해서 인슐린을 사용한 군을 나누어 두 군간의 임상적인 차이점을 비교해 보았다.
- 1987년부터 2000년까지 서울대학교병원 소아과에서 2형 당뇨병으로 진단 받은 환아 33명을 대상으로 하였다. 대상 환자는 우선 당뇨병의 진단기준에 합당 하고 2형 당뇨병의 진단을 지지하는 소견들, 즉 체질 량지수 25 이상의 비만, 2형 당뇨병의 가족력, 흑색극 세포증(acanthosis nigricans), 그리고 혈청 혹은 소변의 C-peptide가 정상 혹은 증가된 경우 중 2가지 이상을 보인 경우에서 항 glutamic acid decarboxylase(GAD) 항체검사가 음성인 경우 임의적으로 2형 당뇨병으로 진단하였다. 또한 진단시부터 인슐린 치료가 필요하지 않았거나, 인슐린 치료를 받다가 지속적 으로 끊을 수 있었던 경우는 위의 지지소견 들이 2가지 미만인 경우에도 2형 당뇨병으로 진단하였다.
- 대상 환자는 우선 당뇨병의 진단기준에 합당 하고 2형 당뇨병의 진단을 지지하는 소견들, 즉 체질 량지수 25 이상의 비만, 2형 당뇨병의 가족력, 흑색극 세포증(acanthosis nigricans), 그리고 혈청 혹은 소변의 C-peptide가 정상 혹은 증가된 경우 중 2가지 이상을 보인 경우에서 항 glutamic acid decarboxylase(GAD) 항체검사가 음성인 경우 임의적으로 2형 당뇨병으로 진단하였다. 또한 진단시부터 인슐린 치료가 필요하지 않았거나, 인슐린 치료를 받다가 지속적 으로 끊을 수 있었던 경우는 위의 지지소견 들이 2가지 미만인 경우에도 2형 당뇨병으로 진단하였다.
- 1997 년 미국당뇨병학회와 1998년 세계보건기구 분류에서는 그 분자생물학적인 원인이 밝혀짐에 따라 2형 당뇨병과는 달리 구분하고 있다1). 본 연구에서는 7명이 의심이 가기는 하였으나, 실제로 2형 당뇨병에서도 가족력과 관련이 있고, 자녀의 수가 작아짐에 따라 3대에 걸쳐 인슐린 비의존성 당뇨병이 많이 발생한다 하여도 뚜렷한 상염색체 우성임을 밝히기가 어려운 경우가 있어, 분자생물학적 검사로 확진하기 전까지 이들을 확실하게 구분을 하기는 애매하여 2형 당뇨병에 포함시켰다.
- 대상 환자 33명의 병록지를 후향적으로 검토하여 진단 당시의 임상양상, 인구통계학적 양상, 검사결과, 치료 방법과 치료에 대한 반응 등에 대해 임상적인 고찰을 하였다. 인슐린 치료를 필요로 하였던 환자들 중에서 2년 이내에 인슐린을 끊을 수 있었던 군과 2년 이상 지속해서 인슐린을 사용한 군을 나누어 두 군간의 임상적인 차이점을 비교해 보았다. 항 GAD 항체 검사는 방사면역 kit(RSR ltd.
대상 데이터
- 1987년부터 2000년까지 서울대학교병원 소아과에서 2형 당뇨병으로 진단 받은 환아 33명을 대상으로 하였다. 대상 환자는 우선 당뇨병의 진단기준에 합당 하고 2형 당뇨병의 진단을 지지하는 소견들, 즉 체질 량지수 25 이상의 비만, 2형 당뇨병의 가족력, 흑색극 세포증(acanthosis nigricans), 그리고 혈청 혹은 소변의 C-peptide가 정상 혹은 증가된 경우 중 2가지 이상을 보인 경우에서 항 glutamic acid decarboxylase(GAD) 항체검사가 음성인 경우 임의적으로 2형 당뇨병으로 진단하였다.
- 4)세였고 10세 미만은 없었다. 남아 18명, 여아 15명이었다(Fig. 1). 진단 당시 32명의 체질량지수는 24.
- 5). 대상 환자중 3명은 Prader-Willi 증후군으로 진단되었다.
- 방 법 : 1987년부터 2000년까지 서울대학교병원 소아과에서 2형 당뇨병으로 진단 받은 소아, 청소년 환자 33명을 대상으로 하였다. 당뇨병의 진단기준에 합당한 환자 중에서 체질량지수 25 이상의 비만을 보인 경우, 2형 당뇨병의 가족력을 가진 경우, 진찰상 흑색 극세포증을 보인 경우, 그리고 혈청 혹은 소변 Cpeptide가 정상 혹은 증가된 경우 등의 2형 당뇨병의 진단을 지지하는 소견들 중 2가지 이상을 보이고 항 GAD 항체가 음성일 경우를 임의적으로 2형 당뇨병 으로 진단하였다.
- 6%로 보고하여 상당수의 환자들이 혈당 조절을 위해 인슐린 치료를 받고 있음을 알 수 있다. 본 연구에서는 84.8%(28명) 가 인슐린 치료를 받았고 75.8%(25명)가 인슐린 단독 치료를 받았다. 28명 중 10명(35.
데이터처리
- , Cardiff, UK)를 사용 하였다. 측정값들은 평균±표준편차로 표시하였으며, 통계는 SPSS 10.0을 이용하여 Mann-Whitney U test를 사용하였고, P<0.05를 유의수준으로 정하였다.
성능/효과
- 4%(n=4)에서 정상보다 높게 증가된 수치를 나타냈다. 24시간 소변 C-peptide는 31명 중 2명을 제외하고 정상 내지는 증가된 소견을 보였고 29%(n=9)에서 정상보다 증가된 수치를 나타 냈다. 2명에서 정상보다 낮은 수치를 나타내어 역시 인슐린 분비능의 장애가 2형 당뇨병에서도 나타날 수있음을 보여 주었다.
- 결 과 : 진단시 나이는 평균 13.4±1.8세로 10대 초반이 다수였다. 23명의 환자 중 16명(69.
- 결 론 : 소아, 청소년에서의 2형 당뇨병은 증상의 발현이 뚜렷하지 않으며 사춘기, 비만, 가족력과 관계가 깊었다. 소변과 혈청에서의 C-peptide 농도 측정 에서 증가 또는 정상 소견이 보일 경우, 췌세포 자가 항체가 음성인 경우 2형 당뇨병으로 진단할 수 있으나 좀 더 나은 1형 당뇨병과의 감별방법 개발이 필요하다고 생각된다.
- 결론적으로 소아, 청소년에서의 2형 당뇨병은 증상의 발현이 뚜렷하지 않고 사춘기, 비만, 가족력과 관계가 깊으며, 인슐린에 대한 저항성보다 인슐린의 결핍이 2형 당뇨병 발병의 병인 인자로 더 큰 영향을 미칠 수도 있다. 2형 당뇨병은 임상적 양상과 소변과 혈청에서의 C-peptide 농도 측정에서 증가 또는 정상 소견이 보이고 췌세포 자가 항체 음성인 경우 진단할수 있으나 좀 더 정확한 1형 당뇨병과의 감별 방법 개발이 필요하다고 생각된다.
- 7%)이 인슐린을 끊을 수 있었고 연구 당시 외래 추적이 되지 않는 환자중 9명이 인슐린을 투여 중이었는데 이들 중에서도 인슐린치료를 중단 할 수 있는 환자가 다수 있었으리라 추측 할 수 있다. 본 연구에서 다른 인구집단에서의 연구에서보다 진단시 인슐린 사용 빈도가 높은 것은 1형과 2형의 구분이 명확하지 않은 환자에서 증상을 보인 경우 인슐린 치료를 우선 시작하고 운동과 식이 요법 등을 병행하면서 혈당이 조절되면 인슐린을 줄여 나가다가 끊는 방법을 많이 사용하였고, 실제로 한국 성인의 비 비만형 2형 당뇨병에서와 마찬가 지로 소아 청소년 2형 당뇨병에서도 다른 종족에 비해 인슐린 의존도가 높을 가능성도 있다. 흑색극세포 증의 빈도가 낮은 점, 비 비만형이 상대적으로 많은점 등이 이를 뒷받침해 준다.
- 본 연구에서 인슐린을 2년 이상 지속적으로 사용해야 했던 군에서 내원 당시 다음, 다뇨 등 전형적인 당뇨병의 증상이 많이 관찰되었고, 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았지만 C-peptide가 상대적으로 낮고 평균 인슐린 용량도 작은 것으로 보였다. 반면 체질량지수는 차이가 없어 보였다.
- 외국의 보고에 따르면 2형 당뇨병을 가진 환아의 60-90%에서 이러한 소견이 관찰되고 특히 흑인에서 많이 나타나며 비만한 경우에 많이 나타난 다고 알려져 있다1, 6, 19). 본 연구에서는 18.2%에서 이를 관찰할 수 있어서 다른 종족에서의 보고들에 비해그 빈도가 상당히 낮게 나타났다. 이러한 사실은 인슐린 저항성보다 췌세포의 인슐린 분비능의 장애가 한국인의 2형 당뇨병의 발병에 더 주된 병인으로 작용 하는 경우가 많을 가능성을 시사해준다.
- 그러나 1형 당뇨병에서도 췌세포의 파괴정도가 다양하므로 한번의 측정만으로 1형 당뇨병을 완전히 배제할 수는 없을 것으로 생각된다. 본 연구에서는 공복시 혈청 C-peptide는 23명 중 1명을 제외하고 모두 정상이 거나 증가되어 있었고 17.4%(n=4)에서 정상보다 높게 증가된 수치를 나타냈다. 24시간 소변 C-peptide는 31명 중 2명을 제외하고 정상 내지는 증가된 소견을 보였고 29%(n=9)에서 정상보다 증가된 수치를 나타 냈다.
- 실제로 미국 흑인 소아를 대상으로 한 연구18)에서 2형 당뇨병의 가족력이 있는 소아에서 가족력이 없는 소아 보다 인슐린 저항성이 더 높다는 결과를 보여 가족력이 있는 경우 다른 환경적인 요인에 의해 2형 당뇨병이 발병할 가능성이 높은 것으로 나타났다. 본 연구에서는 부모, 형제, 부모의 형제, 조부모(1st or 2nd degree relative)를 살펴보았을 때 72.7%에서 가족력이 있는 것으로 나타났고 부모나 형제(1st degree relative)가 2형 당뇨병인 경우는 48.5%(16명)였다.
- 5 %)이 인슐린을 사용하지 않거나 끊을 수 있었다. 인슐린을 사용한 환자들 중 2년 안에 인슐린을 끊을 수있었던 9명과 2년 이상 인슐린을 사용한 15명을 비교하여 보았을 때, 진단시 나이, 체질량지수, 사춘기 발달 상태, 가족력, 흑색극세포증의 빈도 등은 유의한 차이가 없었다. 진단 당시 다음, 다뇨와 같은 전형적인 당뇨병의 증상은 2년 이상 인슐린을 써야 했던 군에서 9명, 2년 안에 인슐린을 끊을 수 있었던 군에서 1명으로 2년 이상 인슐린을 쓴 군에서 유의하게 많았 다(P<0.
- 인슐린을 사용한 환자들 중 2년 안에 인슐린을 끊을 수있었던 9명과 2년 이상 인슐린을 사용한 15명을 비교하여 보았을 때, 진단시 나이, 체질량지수, 사춘기 발달 상태, 가족력, 흑색극세포증의 빈도 등은 유의한 차이가 없었다. 진단 당시 다음, 다뇨와 같은 전형적인 당뇨병의 증상은 2년 이상 인슐린을 써야 했던 군에서 9명, 2년 안에 인슐린을 끊을 수 있었던 군에서 1명으로 2년 이상 인슐린을 쓴 군에서 유의하게 많았 다(P<0.05). FBS, PP2, 혈청 C-peptide, 24시간 소변 C-peptide, HbA1c, cholesterol, 평균 인슐린 용량 등은 두 군간에 차이가 없었다.
후속연구
- 그러나 2형 당뇨병 환자에서 진단시 자가항체가 양성일 경우 향후 인슐린 치료를 필요로 하는 경우가 많다는 것은 일반 적으로 잘 알려진 사실이다22, 23, 25). 결국 이들 인슐린 치료를 필요로 하는 환자들의 다수는 소위 late onset autoimmune diabetes로 진단될 가능성이 있으므로, 2형 당뇨병의 진단시 자가항체 양성인 경우 더욱 엄격한 추적관찰이 이루어 져야 하고 C-peptide 등 췌세포의 인슐린 분비능에 대한 추적 검사도 필요할 것으로 보인다.
- 더 많은 환자들을 대상으로 연구가 이루어진다면 진단당시의 증상, 혹은 C-peptide 수치 등이 자가항체 유무와 더불어 인슐린 치료의 지속 여부를 예측할수 있는 척도가 될 수도 있지 않을까 생각 되어진다. 또한 추적 관찰시 췌장 베타 세포의 인슐린 분비능의 저하나 자가항체의 양전 등이 관찰되면 지발형 자가면역성 1형 당뇨병의 가능성도 생각해 봐야 할 것으로 사료된다.
- 이들 중에서는 발병 초기에는 인슐린 치료가 필요하지 않아 2형 당뇨병으로 진단되었다가 점차 인슐린 치료가 필요하게 되고 결국 1형 당뇨병의 양상을 띄기도 한다. 따라서 케톤산혈증, 자가항체, 인슐린 치료의 여부 등으로 2형 당뇨병의 진단을 명확히 하는 것은 결코 쉬운 일이 아니며 이에 대한 연구가 더 필요하리라 생각된다.
- 더 많은 환자들을 대상으로 연구가 이루어진다면 진단당시의 증상, 혹은 C-peptide 수치 등이 자가항체 유무와 더불어 인슐린 치료의 지속 여부를 예측할수 있는 척도가 될 수도 있지 않을까 생각 되어진다. 또한 추적 관찰시 췌장 베타 세포의 인슐린 분비능의 저하나 자가항체의 양전 등이 관찰되면 지발형 자가면역성 1형 당뇨병의 가능성도 생각해 봐야 할 것으로 사료된다. 특히 비 비만형인 경우 자가항체 및 인슐린 분비능에 대한 지속적인 추적검사가 필요하다고 생각되며, 진단시 자가항체가 양성일 경우 인슐린 치료를 필요로 할 가능성이 많을 것으로 예측할 수 있으나, 진단시에는 항체가 음성이거나 C-peptide가 낮지 않더라도 추적 검사시 항체가 양전되거나 C-peptide 수치가 감소된다면 인슐린 치료의 지속 여부를 예측할 수 있는 지표가 될 수 있을 것으로 생각된다.
- 2형 당뇨병은 임상적 양상과 소변과 혈청에서의 C-peptide 농도 측정에서 증가 또는 정상 소견이 보이고 췌세포 자가 항체 음성인 경우 진단할수 있으나 좀 더 정확한 1형 당뇨병과의 감별 방법 개발이 필요하다고 생각된다. 우연히 발견되는 예보다 진단 시 당뇨병의 전형적 증상을 보여 인슐린을 지속 적으로 사용한 경우에는 2형 당뇨병의 병인이 인슐린에 대한 저항성보다 인슐린 분비결핍일 수 있다는 사 실을 시사하며 향후 이에 대한 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 또한 추적 관찰시 췌장 베타 세포의 인슐린 분비능의 저하나 자가항체의 양전 등이 관찰되면 지발형 자가면역성 1형 당뇨병의 가능성도 생각해 봐야 할 것으로 사료된다. 특히 비 비만형인 경우 자가항체 및 인슐린 분비능에 대한 지속적인 추적검사가 필요하다고 생각되며, 진단시 자가항체가 양성일 경우 인슐린 치료를 필요로 할 가능성이 많을 것으로 예측할 수 있으나, 진단시에는 항체가 음성이거나 C-peptide가 낮지 않더라도 추적 검사시 항체가 양전되거나 C-peptide 수치가 감소된다면 인슐린 치료의 지속 여부를 예측할 수 있는 지표가 될 수 있을 것으로 생각된다.
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