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문제 정의
- 본 연구는 미숙아 중 저출생 체중아를 대상으로 전신성 칸디다증으로 확진된 환아들의 위험인자와 첫 임상증상, 증상 발현 당시의 혈액학적 소견 등을 전신성 세균 감염증과 비교함으로써 두 군 감염의 조기 감별에 있어서 이들 소견의 진단상 의의를 조사하였다.
제안 방법
- . 본 연구에서 CRP가 0.8 mg/dL 이상일 때 양성으로 판독하였으며, 이를 다시 2 mg/dL 이하, 이상으로 나누었다. 증상 발현 당시 CRP가 2 mg/dL 이상으로 증가된 경우는 세균군이 13례(57%), 칸디다군이 5례(26%)였으나 유의한 차이를 보이지는 않았다.
- 1997년 1월부터 2001년 6월까지 경북대학교병원 신생아 집중치료실에 입원했던 391명의 미숙아인 저출생 체중아 중에서 혈액, 기도 흡인액, 소변, 중심 카테테르등에서 균이 동정되고 전신 감염 증상을 보인 전신성 칸디다증 20례와 전신성 세균 감염증 23례를 대상으로 의무 기록을 후향적으로 검토하였다. 전신성 칸디다증(이하 칸디다군)과 전신성 세균 감염증(이하 세균군)의 출생 체중, 재태 주령, 진단시 일령, 성별, 동반 질환, 위험인자, 혈액학적 소견 그리고 임상증상을 비교하였으며, 균이 검출된 부위, 검출된 균의 분포를 조사하였다. 칸디다군에서는 부가적으로 투약한 항진균제 및 합병증에 관해서도 조사하였다.
- 칸디다군에서 경험적 또는 균 동정 후 amphotericin B 혹은 fluconazole을 투약하였다. Amphotericin B만 투여한 경우는 10례(50%)로 총 투여 용량은 평균 20.
- 칸디다군에서는 부가적으로 투약한 항진균제 및 합병증에 관해서도 조사하였다. 칸디다군은 amphotericin B 혹은 fluconazole을 사용하였는데, amphotericin B는 0.25 mg/kg/일로 시작하여 하루에 0.25 mg/kg씩 1 mg/kg/일까지 증량하여 투약하였고 fluconazole은 6-12 mg/kg/일을 투여하였으며, 세균군은 감수성 있는 항생제로 10-14일간 투여를 원칙으로 하였다.
대상 데이터
- 1997년 1월부터 2001년 6월까지 경북대학교병원 신생아 집중치료실에 입원했던 391명의 미숙아인 저출생 체중아 중에서 혈액, 기도 흡인액, 소변, 중심 카테테르등에서 균이 동정되고 전신 감염 증상을 보인 전신성 칸디다증 20례와 전신성 세균 감염증 23례를 대상으로 의무 기록을 후향적으로 검토하였다. 전신성 칸디다증(이하 칸디다군)과 전신성 세균 감염증(이하 세균군)의 출생 체중, 재태 주령, 진단시 일령, 성별, 동반 질환, 위험인자, 혈액학적 소견 그리고 임상증상을 비교하였으며, 균이 검출된 부위, 검출된 균의 분포를 조사하였다.
데이터처리
- 통계학적 처리는 SPSS 프로그램을 사용하여 통계분석하여 chi-square test로 검증하였으며 유의 수준은 0.05 미만으로 하였다.
성능/효과
- . 본 연구에서 칸디다군에서 혈소판 감소증 단독 또는 백혈구 감소증이 동반된 경우가 16례(80%)로, 특히 백혈구 감소증이 동반된 혈소판 감소증에서 칸디다군이 세균군보다 유의하게 빈도가 높았다(35% vs 9%). 칸디다군에서는 증상 발현 당시의 백혈구 단독 감소는 1례도 없었다.
- 본 연구에서 칸디다균이 가장 빈번하게 검출된 부위는 혈액으로 95%에서 균이 검출되었으며 20%에서는 소변에서 검출되어 Karlowicz 등13)의 조사와 유사한 결과를 보였다. 동정된 균은 Candida albicans 75%, Candida parapsilosis 25%로 Candida albicans 43%, Candida parapsilosis 27%, Candida tropicalis 20%라고 한 Makhoul 등10)의 보고와는 차이가 있었다.
- 칸다다성 뇌수막염은 amphotericin B와 flucytosine을 병합 투여하거나, 성인의 amphotericin B의 뇌척수액 투과력은 2-4%에 불과하나 영아는 40-90%이므로 amphotericin B 단독 치료를 시도하여 뇌척수액의 무균화 실패시 flucytosine을 추가할 수도 있다24-26). 본 연구에서 환아 중 중추 신경계 감염이 합병된 2례에서 amphotericin B 단독 사용 중 미세농양 발현이 있었으나, 임상 양상과 뇌척수액 소견이 호전되어 단독 치료를 계속하였다. 이들은 1년 후 추적 뇌자기공명영상에서 병변의 소실과 정상 성장 발달을 볼 수 있었다.
- Amphotericin B는 신독성, 간 독성, 골수 억제, 저칼륨혈증 등의 부작용이 있다26, 31). 본 연구에서는 Aspartate aminotransferase(AST) 및 Alanine aminotransferase(ALT)의 증가, 고질소혈증, 저칼륨혈증이 관찰되었으나 대부분 자연적으로 회복되었다. 전신성 칸디다증의 위험인자는 총 정맥 영양7, 23, 32), 광범위 항생제 특히 3세대 cephalosporin의 사용7-9, 23, 33), 중심 카테테르의 존재7-9, 32), 기관 삽관, 스테로이드 사용9) 등이다.
- Karlowicz 등13)은 후기 세균성 패혈증에서 코아귤라제 음성 포도상구균(CONS)을 35%로 가장 많았던 원인균으로 보고하고 있으나. 본 연구에서는 Klebsiella pneumonia와 Enterobacter cloacae가 각각 5례(22%)로 그람음성균의 빈도가 높았다.
- 본 연구에서는 신생아 집중치료실에서의 미숙아인 저출생 체중아에서 전신 감염증의 빈도가 11%이었으며, 전신성 세균 감염증 환아와 전신성 칸디다증 환아의 재태 주령, 진단시 일령, 성비에서는 차이가 없었으나 평균 출생 체중은 칸디다군이 세균군보다 유의하게 작았다.
- 전신성 칸디다증의 위험인자는 총 정맥 영양7, 23, 32), 광범위 항생제 특히 3세대 cephalosporin의 사용7-9, 23, 33), 중심 카테테르의 존재7-9, 32), 기관 삽관, 스테로이드 사용9) 등이다. 본 연구에서는 임상증상 발현 2주 이내 총 정맥 영양, 광범위 항생제의 사용, 중심 카테테르의 존재, 기관 삽관, H2 차단제의 사용이 칸디다군에서 세균군에 비해 유의하게 빈도가 높았고, 특히 광범위 항생제 중 3세대 cephalosporin 사용 빈도가 칸디다군 13례(65%)로 세균군 2례(9%)보다 현저히 높았다.
- CRP의 변화는 치료에 대한 반응 및 치료 기간을 결정하는데 도움이 된다16-19). 본 연구에서도 칸디다군에서 증상 발현 후 항진균제 투여 개시 전 까지는 CRP가 상승하고 혈소판 감소증이 심화되었으며, 치료 개시 후에는 CRP가 감소하고 혈소판 수는 증가하였다.
- 증상 발현 당시 채혈한 혈액의 백혈구, 혈소판 검사에서 칸디다군은 혈소판이 감소한 경우가 16례(80%)였으며, 이들 중 혈소판 단독 감소 9례(45%), 백혈구와 혈소판이 동시에 감소된 경우는 7례(35%)였고 백혈구 단독 감소는 없었다. 세균군에서 혈소판 감소는 11례(48%)로, 혈소판 단독 감소 9례(39%), 백혈구와 혈소판이 동시에 감소된 경우는 2례(9%), 백혈구 단독 감소 3례(13%)로 백혈구와 혈소판이 동시에 감소된 경우가 칸디다군에서 유의하게 높았다(P=0.03). C-반응성 단백(C-reactive protein, CRP)을 음성(0.
- 칸디다군에서 관찰된 증상은 서맥 동반 무호흡 15례(75%), 호흡 곤란 3례(15%), 체온 불안정 2례(10%), 복부 팽만 2례(10%)의 순이었으며, 세균군에서는 서맥 동반 무호흡 9례(39%), 호흡 곤란 5례(22%), 체온 불안정 5례(22%), 복부 팽만 4례(17%), 고혈당 1례(4%), 혈변 1례(4%)였다. 양 군에서 모두 서맥 동반 무호흡이 주 증상으로, 칸디다군이 세균군보다 유의하게 호흡 증상의 발현 빈도가 높았다(P=0.03). 또한 이들 가운데 흉부 방사선 사진으로 확진된 폐렴은 칸디다군에서 11례(55%) 세균군에서 4례(17%)로 칸디다군에서 유의하게 많았다(P=0.
- 차단제 사용이 2례(9%)였다. 전신성 칸디다증의 위험인자로 알려진 처치 중 총 정맥 영양, 광범위 항생제의 사용, 중심 카테테르의 존재, 기관 삽관, H2 차단제 사용의 빈도가 칸디다군이 세균군보다 유의하게 높았다(P=0.01, P<0.001, P=0.01, P=0.01, P=0.03)(Table 1).
- 8 mg/dL 이상일 때 양성으로 판독하였으며, 이를 다시 2 mg/dL 이하, 이상으로 나누었다. 증상 발현 당시 CRP가 2 mg/dL 이상으로 증가된 경우는 세균군이 13례(57%), 칸디다군이 5례(26%)였으나 유의한 차이를 보이지는 않았다. CRP의 변화는 치료에 대한 반응 및 치료 기간을 결정하는데 도움이 된다16-19).
- 증상 발현 당시 채혈한 혈액의 백혈구, 혈소판 검사에서 칸디다군은 혈소판이 감소한 경우가 16례(80%)였으며, 이들 중 혈소판 단독 감소 9례(45%), 백혈구와 혈소판이 동시에 감소된 경우는 7례(35%)였고 백혈구 단독 감소는 없었다. 세균군에서 혈소판 감소는 11례(48%)로, 혈소판 단독 감소 9례(39%), 백혈구와 혈소판이 동시에 감소된 경우는 2례(9%), 백혈구 단독 감소 3례(13%)로 백혈구와 혈소판이 동시에 감소된 경우가 칸디다군에서 유의하게 높았다(P=0.
- 두 군의 재태 주령은 각각 29±2주(25-34주), 30±3주(26-35주)였으며, 진단 일령은 각각 24±15일(10-77일), 32±24일(3-88일), 성비(남 : 여)는 각각 7 : 13, 11 : 12로 두 군간에 유의한 차이가 없었다. 증상 발현 당시 호흡 곤란 증후군, 뇌실내 출혈, 미숙아 망막증, 만성 폐질환 등 동반 질환 빈도에는 유의한 차이를 보이지 않았다. 진단 당시 칸디다군은 세균군에 비해 이미 항생제를 투여중인 환아(95% vs 30%, P<0.
- 증상 발현 당시 호흡 곤란 증후군, 뇌실내 출혈, 미숙아 망막증, 만성 폐질환 등 동반 질환 빈도에는 유의한 차이를 보이지 않았다. 진단 당시 칸디다군은 세균군에 비해 이미 항생제를 투여중인 환아(95% vs 30%, P<0.001)와 기관 삽관 상태인 환아(55% vs 17%, P=0.01)가 유의하게 많았다.
- 9%)였다. 칸디다군과 세균군의 출생 체중은 각각 1,290±290 g(915-2,180 g), 1,530±430 g(975-2,350 g)로 칸디다군이 세균군보다 유의하게 작았다(P=0.04). 두 군의 재태 주령은 각각 29±2주(25-34주), 30±3주(26-35주)였으며, 진단 일령은 각각 24±15일(10-77일), 32±24일(3-88일), 성비(남 : 여)는 각각 7 : 13, 11 : 12로 두 군간에 유의한 차이가 없었다.
- 칸디다군에서 검출된 균은 Candida albicans 15례(75%), Candida parapsilosis 5례(25%)였고, 세균군은 Klebsiella pneumonia 5례(22%), Enterobacter cloacae 5례(22%), coagulase-negative staphylococci(CONS) 3례(13%), Staphylococcus aureus 2례(9%), Serratia marcescens 2례(9%), Acinetobacter baumanni, Enterococcus gallinarium, Pseudomonas, E. coli, Staphylococcus capittis, Citrobacter가 각각 1례(4%)씩이었다(Table 5).
- 칸디다군에서 관찰된 증상은 서맥 동반 무호흡 15례(75%), 호흡 곤란 3례(15%), 체온 불안정 2례(10%), 복부 팽만 2례(10%)의 순이었으며, 세균군에서는 서맥 동반 무호흡 9례(39%), 호흡 곤란 5례(22%), 체온 불안정 5례(22%), 복부 팽만 4례(17%), 고혈당 1례(4%), 혈변 1례(4%)였다. 양 군에서 모두 서맥 동반 무호흡이 주 증상으로, 칸디다군이 세균군보다 유의하게 호흡 증상의 발현 빈도가 높았다(P=0.
- 칸디다군에서 임상증상 발현 2주 이내의 처치 상태는 총 정맥 영양 20례(100%), 항생제 사용 19례(95%), 중심 카테테르의 존재 17례(85%), 기관 삽관 11례(55%), 스테로이드 사용과 H2 차단제 사용이 각각 7례(35%)였으며, 세균군에서는 총 정맥 영양 17례(74%), 항생제 사용 7례(30%), 중심 카테테르의 존재 11례(48%), 기관 삽관과 스테로이드 사용 각각 4례(17%), H2 차단제 사용이 2례(9%)였다. 전신성 칸디다증의 위험인자로 알려진 처치 중 총 정맥 영양, 광범위 항생제의 사용, 중심 카테테르의 존재, 기관 삽관, H2 차단제 사용의 빈도가 칸디다군이 세균군보다 유의하게 높았다(P=0.
후속연구
- Keller 등35)에 의하면 49례의 칸디다증 가운데 31%가 부검으로 진단되었다고 한다. 그러므로 본 연구에서 나타난 전신성 칸디다증의 위험인자를 가진 장기 입원 신생아에서는 호흡 증상의 유무, 증상 발현시 혈소판 감소증의 유무, CRP의 증가 양상 등을 고려해 전신성 칸디다증의 가능성을 추정하여야 할 것이다. 그리고 필요시 조기에 항진균제 투여를 고려한다면 전격성 감염으로 사망하는 경우 및 합병증을 예방하는 데 도움이 될것으로 생각된다.
- 그러므로 본 연구에서 나타난 전신성 칸디다증의 위험인자를 가진 장기 입원 신생아에서는 호흡 증상의 유무, 증상 발현시 혈소판 감소증의 유무, CRP의 증가 양상 등을 고려해 전신성 칸디다증의 가능성을 추정하여야 할 것이다. 그리고 필요시 조기에 항진균제 투여를 고려한다면 전격성 감염으로 사망하는 경우 및 합병증을 예방하는 데 도움이 될것으로 생각된다.
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