목 적：소아청소년 정신과 질환의 가장 대표적이라 할 수 있는 주의력결핍-과잉행동장애(ADHD)의 최적치료모델 개발을 위한 연구의 일환으로, 우선 실제 ADHD로 의심되는 환자가 병원을 방문했을 때 임상의들이 현재 (1) 어떠한 진단 평가적 도구를 사용하여 진단적 접근을 하며, (2) 어떠한 치료적 접근을 시행하고 있는지, (3) 현재 시행하고 있지는 않지만, 어떤 모델을 추구하는지에 대해 구조화된 설문도구를 이용하여 파악하고자 하였다. 방 법：대학병원 및 종합병원 소아정신과 담당 전문가 32명을 대상으로 구조화된 설문조사를 하였고, 여기에 포함되는 조사내용으로는 진단검사도구, 약물치료, 비약물치료 현황파악이었다. 이 자료를 Texas AlgorithmProject(TAP)와 비교 검토하였다. 결 과：(1) 모든 ADHD 환아에게 실시해야 할 기본적인 검사는 지능검사, 문장완성검사, 지속적 집중력검사, 코너씨 설문지였고, (2) 전반적 ADHD 투여 약물은 TAP 지침과 차이가 없었고, 다만 약효가 인정된 aderall, bupropion, guanfacin의 국내이용이 요구된다고 하였으며, (3) 틱 장애가 동반된 경우는 임상의들이 정신자극제 사용을 자제하는 경향을 보여 TAP 지침과 분명한 차이를 보였고, (4) 파탄적 행동장애가 동반된경우 임상의들은 다른 약물로 교체하기보다는 MPH 투여에 다른 약물을 추가하는 경향을 보였으며, (5) 과반수 이상의 임상의가 꼭 실시하여야 한다고 보고한 치료로는, 개별적 부모상담, 부모교실, 개인별 행동인지 치료였다. 결 론：본 연구 결과를 통해 알 수 있었던 여러 제한점들을 보완하고 또한 본 연구에서 제기된 논쟁점을 위주로 하여서, 한국적 실정에 맞는 ADHD 최적치료모델 개발을 위한 연구와 더불어 전문가들의 합의가 이루어져야 하겠다.
목 적：소아청소년 정신과 질환의 가장 대표적이라 할 수 있는 주의력결핍-과잉행동장애(ADHD)의 최적치료모델 개발을 위한 연구의 일환으로, 우선 실제 ADHD로 의심되는 환자가 병원을 방문했을 때 임상의들이 현재 (1) 어떠한 진단 평가적 도구를 사용하여 진단적 접근을 하며, (2) 어떠한 치료적 접근을 시행하고 있는지, (3) 현재 시행하고 있지는 않지만, 어떤 모델을 추구하는지에 대해 구조화된 설문도구를 이용하여 파악하고자 하였다. 방 법：대학병원 및 종합병원 소아정신과 담당 전문가 32명을 대상으로 구조화된 설문조사를 하였고, 여기에 포함되는 조사내용으로는 진단검사도구, 약물치료, 비약물치료 현황파악이었다. 이 자료를 Texas Algorithm Project(TAP)와 비교 검토하였다. 결 과：(1) 모든 ADHD 환아에게 실시해야 할 기본적인 검사는 지능검사, 문장완성검사, 지속적 집중력검사, 코너씨 설문지였고, (2) 전반적 ADHD 투여 약물은 TAP 지침과 차이가 없었고, 다만 약효가 인정된 aderall, bupropion, guanfacin의 국내이용이 요구된다고 하였으며, (3) 틱 장애가 동반된 경우는 임상의들이 정신자극제 사용을 자제하는 경향을 보여 TAP 지침과 분명한 차이를 보였고, (4) 파탄적 행동장애가 동반된경우 임상의들은 다른 약물로 교체하기보다는 MPH 투여에 다른 약물을 추가하는 경향을 보였으며, (5) 과반수 이상의 임상의가 꼭 실시하여야 한다고 보고한 치료로는, 개별적 부모상담, 부모교실, 개인별 행동인지 치료였다. 결 론：본 연구 결과를 통해 알 수 있었던 여러 제한점들을 보완하고 또한 본 연구에서 제기된 논쟁점을 위주로 하여서, 한국적 실정에 맞는 ADHD 최적치료모델 개발을 위한 연구와 더불어 전문가들의 합의가 이루어져야 하겠다.
Objectives：In order to treatment guideline of ADHD, present clinical practise of child psychiatrists and their opinion of optimal intervention were evaluated. Methods：Structured questionnaire items about diagnostic workup, drug choice of 5 different situations according to different co-morbid disord...
Objectives：In order to treatment guideline of ADHD, present clinical practise of child psychiatrists and their opinion of optimal intervention were evaluated. Methods：Structured questionnaire items about diagnostic workup, drug choice of 5 different situations according to different co-morbid disorders, and non - pharmacological treatment were applied to 32 child psychiatrists working at university and general hospital. we compared the data with Texas Algorithm Project guideline. Results：(1) Intelligence Test, Sentence Completion Test, sustained attention test, and Conner's questionnaire were the basic routine test that must be performed. (2) Main trend of medication in this study was not different from TAP guideline. (3) In case of co-morbid tic disorder, first recommending drug is still psychostimulant in the TAP guideline. But in this study initial psychostimulant prescription was not main trend. (4) In case of MPH non-response co-morbid disruptive behavior disorder, MPH medication combined with other drug were more common than switching to other drug as suggested the TAP guidelines. (5) In non-pharmacological treatment, most child psychiatrists reported the importance of parent management. Conclusion：There were some difference in medication trend in this study compared with TAP guideline. Further study and conference are needed for experts consensus in Korea.
Objectives：In order to treatment guideline of ADHD, present clinical practise of child psychiatrists and their opinion of optimal intervention were evaluated. Methods：Structured questionnaire items about diagnostic workup, drug choice of 5 different situations according to different co-morbid disorders, and non - pharmacological treatment were applied to 32 child psychiatrists working at university and general hospital. we compared the data with Texas Algorithm Project guideline. Results：(1) Intelligence Test, Sentence Completion Test, sustained attention test, and Conner's questionnaire were the basic routine test that must be performed. (2) Main trend of medication in this study was not different from TAP guideline. (3) In case of co-morbid tic disorder, first recommending drug is still psychostimulant in the TAP guideline. But in this study initial psychostimulant prescription was not main trend. (4) In case of MPH non-response co-morbid disruptive behavior disorder, MPH medication combined with other drug were more common than switching to other drug as suggested the TAP guidelines. (5) In non-pharmacological treatment, most child psychiatrists reported the importance of parent management. Conclusion：There were some difference in medication trend in this study compared with TAP guideline. Further study and conference are needed for experts consensus in Korea.
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문제 정의
ADHD로 의심되는 환아가 방문했을 때, ‘임상면담이외에 어떠한 객관적 진단 도구와 의학적 검사를 시행하는지 '와 ‘현재 사용은 하지 않지만 필요한 검사 도구는 무엇인지'에 대해 알아보았다.
1. Algorithm for the medication treatments of ADHD without/with cormorbid psychiatric disorders in this study.
맞는 지침을 마련하고자 시도되었다. 그리고 본 연구결과를 외국지침서와 비교, 고찰하여 논쟁점을 돌출시키고 이를 추후 연구의 주제로 삼고자 하였다.
이러한 맥락에서 볼 때 본 연구는 앞서 서론에서 언급했듯이 그 원인이 아직 명확하지 않고, 나타나는 임상양상이 다양하며, 중복질환이 많고, 감별해야 할 질환도 상당수인, ADHD에 대하여 임상의들에 하나의 지침서를 제공하고자 하는 목적하에 융통성 잇、고 한국 실정에 맞는 지침을 마련하고자 시도되었다. 그리고 본 연구결과를 외국지침서와 비교, 고찰하여 논쟁점을 돌출시키고 이를 추후 연구의 주제로 삼고자 하였다.
이에 연구자는 소아청소년의 가장 대표적인 질환인 ADHD의 최적 치료모델 개발을 위한 연구의 일환으로, 소아정신과 임상의들을 대상으로 구조화된 설문도구를 사용하여, 우선 실제 ADHD로 의심되는 환아가 병원을 방문했을 때 ①어떠한 진단 평가적 도구를 사용하여 진단적 접근을 하며, ②어떠한 치료적 접근을 시행하고 있는지, ③현재 시행하고 있지 않지만 어떤 진단 및 치료 모델을 추구하는지를 파악하고자 하였다. 특히 약물치료 분야는 미국 소아청소년정신의학회의 지침서로 인정되는 Texas Algorithm Project(2000)18)19)와의 비교검토를 통해 과연 한국적 상황에 맞는 최적 치료모델이 무엇인지에 대한 기초 자료를 수집하고자 본 연구를 시행하였다.
이에 연구자는 소아청소년의 가장 대표적인 질환인 ADHD의 최적 치료모델 개발을 위한 연구의 일환으로, 소아정신과 임상의들을 대상으로 구조화된 설문도구를 사용하여, 우선 실제 ADHD로 의심되는 환아가 병원을 방문했을 때 ①어떠한 진단 평가적 도구를 사용하여 진단적 접근을 하며, ②어떠한 치료적 접근을 시행하고 있는지, ③현재 시행하고 있지 않지만 어떤 진단 및 치료 모델을 추구하는지를 파악하고자 하였다. 특히 약물치료 분야는 미국 소아청소년정신의학회의 지침서로 인정되는 Texas Algorithm Project(2000)18)19)와의 비교검토를 통해 과연 한국적 상황에 맞는 최적 치료모델이 무엇인지에 대한 기초 자료를 수집하고자 본 연구를 시행하였다.
제안 방법
본 연구 취지에 적합한 구조화된 설문지를 저자들이 작성하여 사용하였다. 구체적 설문내용은 다음과 같다.
약물치료 이외에 각 병원에서 개인 놀이 면담 치료, 행동치료, 가족치료, 부모 교실 운영, 집단행동 치료 실시 여부 및 필요성에 대해 파악하였다.
가. 전반적 약물사용 선호도 : ADHD 환아에게 과거에 처방하였거나, 현재 처방하고 있는, 그리고 처방해본 경험은 없지만 처방해 보기를 원하는 약물에 대해 파악하였다.
대상 데이터
응답자 전원이 1차 선택약물로 MPH를 보고하였다. 2차 선택 약물로는 같은 정신자극제계통인 pemoline(53%)을 가장 선호하고, 항우울제인 imipramine(34%)을 다음으로 선호하였다(Fig. 1). 이를 볼 때 전반적 추세가 TAP 와 유사하였다.
ADHD 진단을 위한 집중력 검사 컴퓨터 응용프로그램인 ADS (ADHD Diagnostic System), TOVA(Test of Variables of Attenton)22), CPT(Continuous Performance Test)11>는 실시현황과 필요성에서 큰 차이를 보여 현재 시행치 않지만 실시 필요성이 높은 결과를 보여주었다. 검사 선호도는 ADS, TOVA, CPT 순이었다 (Table 1).
본 연구 취지에 동참한 전국의 24개 대학병원과 8개종합병원에서 근무하는 총 32명의 소아정신과 담당 신경정신과 전문의가 본 연구에 참여하였다.
항우울제 중에는 IMP, SSRI 순이었고, SSRI 중에는 prozac을 가장 흔히 사용하였다(Table 2). 수입을 원하는 약물은 bupropion이라고 1명이 응답하였다. 기타 약물 중에는 clonidine이 84%로 가장 흔히 사용하는 약물이었고, 항정신병 약물 중에는 haloperid이을 가장 많이 사용하였다(Table 2).
데이터처리
백분율, 평균, 표준편차 및 범위 등의 빈도 분석을 하였다.
성능/효과
설문지를 살펴보면 20) 지능검사 58%, 문장완성검사 52%, 코너 씨 설문지 45%, CBCL(Child Behavior Checklist)21) 45% 순이었다. 필요성이 요구되는 검사는 지능검사 80%, 코너 씨 설문지 67%였다.
나. 5가지 각각의 임상 상황에서의 약물사용 선호도 : ① 공존질환이 없는 경우, ② 불안장애, 우울장애 등 감정장애가 공존하는 경우, ③ 틱 장애가 공존하는 경우, ④ 파탄적 행동 장애가 공존하는 경우, ⑤ 청소년 ADHD 의 경우, 각각에 대해 1차 및 2차적으로 선택하는 약물의 선호도를 파악하였다.
필요성이 요구되는 검사는 지능검사 80%, 코너 씨 설문지 67%였다. ADHD 진단을 위한 집중력 검사 컴퓨터 응용프로그램인 ADS (ADHD Diagnostic System), TOVA(Test of Variables of Attenton)22), CPT(Continuous Performance Test)11>는 실시현황과 필요성에서 큰 차이를 보여 현재 시행치 않지만 실시 필요성이 높은 결과를 보여주었다. 검사 선호도는 ADS, TOVA, CPT 순이었다 (Table 1).
나이 변수를 고려한 청소년 ADHD를 치료할 때 선호하는 약물에 대한 응답은 소아와 차이가 없다는 응답이 16명(50%)로 가장 많았고, 청소년의 경우 SSRI를 선호한다는 응답이 11명(34%)이었다 나머지는 pemoline, 항우울제, mood stabilizer, clonidine등을 선호한다는 응답을 보였다(Table 3).
지침에 유연성이 없으면 임상의는 환자를 최상으로 진료하기 위한 적절한 선택을 할 수가 없고 유연성이 너무 크면 지침이나 알고리즘은 존재할 이유가 없기 때문이다. 넷째, 치료 지침과 알고리즘은 한국의 경제현실 및 의료보험 및 의료 정책과 맞아야 한다.
P 지침은 우선 정신자극제를 단독으로 투여하고, 만약 틱 증상이 악화 될 경우에는 clonidine을 추가하고, 그래도 효과가 없을 경우에는 항 정신병 약물(risperidone, pimozide, haloperidol 순으로) 투여를 할 것을 권고하고 있다. 본 연구 결과 틱 장애가 동반된 경우 임상의들은 다양한 약물 선택을 보였다. 정신자극제가 틱 증상을 악화 시킨다는 우려 때문에 소아정신과 임상의들은 1차 선택약물로 비정신자극제(nonstimulant) 선택이 가장 많아서 66%로 보고 된 반면, TAP 지침대로 일단 정신자극제 단독 투여를 1차로 선택하겠다는 경우는 25%에 불과하였다.
있다. 본연구결과 소아정신과 임상의가 ADHD 환아에게 사용하는 약물 종류의 갯수는 평균 8.2(±3.4)개로 다양하였다. 응답자 전원이 1차 선택약물로 MPH를 보고하였다.
만약에 ADHD 증상과 우울 증상 모두에 효과가 없을 때는 우선 우울증 치료지침(bupropion, imipramine, nor- tryptyline)을 시행하여 우울증을 회복시킨 후에 ADHD 증상이 지속되는 경우, 시도되지 않은 정신자극제 투여를 권고하고 있다. 본연구결과, 우울과 불안이 동반된 경우에 임상의들은 1차 선택 약물로 MPH 단독치료가 44%, 항우울제 단독치료 35%, 병합 약물치료 22% 순이었다. 1차, 2차 약물 선택 과정을 종합하여 보면 MPH와 항우울제를 교체 사용하는 경우와 지속적으로 MPH를 고수하겠다는 경우가 각각 42%이었다.
상기 결과들을 종합하여 요약해 보면 ① 모든 ADHD 환아에게 실시해야 할 기본적인 검사는 지능검사, 문장완성검사, 지속적 집중력 검사, 코너 씨 설문지였고, ② 전반적 ADHD 투여 약물은 TAP 지침과 차이가 없었고, 다만 약효가 인정된 aderall, bupropion, guanfacin의 국내이용이 요구되며, ③ 틱 장애가 동반된 경우는 임상의들이 정신자극제 사용을 자제하는 경향을 보여 TAP 지침과 분명한 차이를 보였고, ④ 파탄적 행동장애가 동반된 경우에는 TAP 와 비교하였을 때 임상의들은 부분적 반응을 보일 때 다른 약물로 교체하기보다는 MPH 투여에 다른 약물을 추가하는 경향을 보였고, ⑤ 과반수 이상의 임상의가 꼭 실시하여야 한다고 보고한 치료로는, 개별적 부모상담, 부모 교실, 개인별 행동인지 치료였다.
다만 뇌파검사는 약 25% 임상의들이 모든 환아에게 기본적인 검사로서 실시할 필요성이 있다고 보고하였다. 약물치료의 사전 작업인 혈액, 소변, 간 기능, 심전도 검사는 연구대상의 약 반수에서 기본적으로 모든 환아에서 실시할 필요성을 제기하였다 연구결과를 종합하여 보면 1차적으로 모든 환아에 실시할 기본적인 검사는 지능검사, 문장완성검사, 지속적 집중력 검사, 코너 씨 설문지라 할 수 있겠다
1차 2차 약물선택 과정을 보면, 1차로 MPH를 단독 투여했을 때 효과가 없는 경우에 2차에서 다양한 병합 약물을 MPH에 추가하는 경우가 가장 많았다. 즉 TAP 와 비교하여 볼 때, 임상의들이 MPH의 효과가 미진할 경우 다른 계통의 약물로 교체하기보다는, MPH를 계속 유지하면서 다른 약물을 추가하는 추세를 보였다.
50% 이상의 소아정신과 전문의들이 현재 실시하지는 않으나 반드시 실시해야 한다고 보고한 검사로는 코너씨 설문지였다. 지속적 집중력검사 도구의 선호도 순서는 ADS(50%), TOVA(43.3%), CPT (26.7%)이었다. 이는 ADS가 TOVA나 CPT에 비해한글화된 이점이 작용하였으리라 보지만, 시각-청각 검사상 불일치를 보이는 등 앞으로 ADS 자체의 특이도와 민감도에 대한 논란 점은 있으리라 본다.
청소년 ADHD의 경우 선호하는 약물에 대한 응답은 소아와 차이가 없다는 응답이 50%로 가장 많았고, SS- RI를 선호한다는 응답이 34%이었다. 이러한 결과는 MPH를 하루 수 회 분복해야 하는 약물 순응도 저하 문제와, 청소년 연령에서의 약물 남용의 위험성을 고려한 선택이라고 여겨진다.
후속연구
본 연구의 제한점은 첫째, 구체적 증례에 관한 치료방침을 임상의가 결정토록 한 것이 아니고, 구조화된 설문지를 통한 일반적인 질의를 하였다는 것이다. 둘째는 설문 응답자가 이 분야의 전문가라는 점은 인정되나 대학병원이나 종합병원에 근무하는 임상의로 국한되어 자연히 개원의의 자료가 누락되었다는 점이다.
임상의들이 자신들의 의견을 정확히 밝히고 수정 보완될 내용들에 대하여 의견을 제시할 수있어야 한다. 셋째, 의사 개인의 독자적 판단을 어느 정도 허용할 것인가 하는 것이 알고리즘의 유연성의 한계이다. 지침에 유연성이 없으면 임상의는 환자를 최상으로 진료하기 위한 적절한 선택을 할 수가 없고 유연성이 너무 크면 지침이나 알고리즘은 존재할 이유가 없기 때문이다.
1차, 2차 약물 선택 과정을 종합하여 보면 MPH와 항우울제를 교체 사용하는 경우와 지속적으로 MPH를 고수하겠다는 경우가 각각 42%이었다. 이상의 결과는 TAP 지침에 크게 벗어나는 것은 아니고 우울 정도의 심각도에 따라 혹은 임상의의 치료전략에 따라 임상상황에서 융통성이 발휘되어야 하리라 본다. 틱 장애가 동반된 ADHD의 경우에 T.
둘째는 설문 응답자가 이 분야의 전문가라는 점은 인정되나 대학병원이나 종합병원에 근무하는 임상의로 국한되어 자연히 개원의의 자료가 누락되었다는 점이다. 향후 본 연구결과를 통해 알 수 있었던 이러한 여러 제한점들을 보완하고 또한 본 연구에서 제기된 논쟁점을 위주로 하여서, 주의력결핍-과잉행동 장애에 대한 한국적 실정에 맞는 최적치료모델 개발을 위한 연구가 진행되어야 한다.
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