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문제 정의
- 관절염, 넷째’ 이식물 실패에 따른 재 발성 병적 이완이 있고'” 이중에서도 이식물 실패에 따른 재발성 슬관절 전방 불안정성이 3~22%로 가장 많은 원인을 차지하고 있다고 보고되고 있다"실패 원인에 따 른 치료가 필요하며 , 이식물 실패에 따른 슬관절 전방 불안 정성의 재발시에는 전방십자인대 재 재건술의 적응증이 된다. 이식물 실패의 원인으로는 수술적 수기의 잘못, 이식물의 융합실패, 외상 등이 있고 이 중 가장 흔한 원인은 수술 적 수기의 잘못, 특히 대퇴부 터널의 부정위치가 가장 많다고 보고되고 있다1"、”"皿气 술전 전방십자인대의 실패원인을 정확히 분석하고 이에 따른 치료계획을 세우는 것이 재 재건술의 결과를 향상시 키기 위해 중요하며 이에 저자들은 실패한 전방십자인대 재건술로 전방십자인대 재 재건술을 시행받았던 환자들을 대상으로 실패의 원인분석 및 그 단기추시 결과를 보고하고자 하였다.
제안 방법
- 방사선학적 검사로는 전후방 및 측면방사선 검사에서는 대퇴터널과 경골터널의 위치와 크기를 측정하였고, 이식물 고정에 사용된 방법을 조사하였다. 45 도 굴곡 후전방 방사선 사진에서는 대퇴과간 절흔의 너비 및 대 퇴 경 골 관절간격을, Merchant view 에서는 대퇴 슬개관절의 축성정렬 및 퇴행성 변화를 조사하였다. 자기공 명영상 검사상에서는 이식된 전방십자인대의 유지여부 •및 대퇴 및 경골터널의 위치, 동반된 반월상연골판, 인대 및 관절연골 손상여부를 조사하였다.
- 아킬레스건-골 및 반건양건-박건은 대퇴터널부는 rigid fix 로, 경골터널부는 생체 흡수형 간 섭나사로 고정하였다. 골이식술이 필요하였던 경우는 9예 (50%)로 1예에서는 경골터널의 낭종성 확장으로 일차수술 로 내고정물 제거 및 동종해면골을 이식하였으며, 9개월후 재 재건술을 시행하였고, 나머지 8예는 재 재건술시 골이 식을 시행하였으며 , 경골터널 6예 및 대퇴터널1예는 동종 이식건의 남는 골편을 이용하여 기존의 경골터널에 골이식 술을 시행하였고, 경골터널 1예에 있어서는 자가 골반골 전상장골능으로부터 채취한 자가 해면골을 이식하였다. 재 건술시 총 12건의 동반 수술을 시행하였으며, 타병원에서 일차 전방십자인대 재건술을 시행하였던 3예에서는 내측 반월상 연골판의 후각부의 관절낭 변연부에 종파열이 관찰 되었으며 , 이는 일차 재건술시 진단이 되지않았던것으로 추 정되어 두개의 후내측 도달법을 이용하여 all-inside 봉합 술을 시행하였다(Table.
- 자가이식건 이용이 가능하였던 4예(22%)는 골-슬개건-골을 3예, 반건양건'-박건을 1예에서 이식건으로 사용하였다(Table 1). 관절경적 전방 십자인대 재 재건술 중 관절연골 및 반월상 연골판의 상태 를 기록하였으며, 일차 재건술의 실패원인을 환자의 병력, 이학적, 방사선 검사 및 재 재건술중의 관찰소견으로 판정 하였다. 전방십자인대 재건술의 실패원인으로는 수술수기의 오류가 13예(72%)로 특히 대퇴터널의 부정위치가 11예 (61 %)로 가장 많았다(Fig.
- 임상적 평가 로는 이 학적 검사로서 Lachman test, pivot shift test, 전방전위검사 및 슬관절 운동범위를 조사하였고. 그 외KT 2000 최대 도수 전방전위 차이 , Lysholm score 및 HSS score를 조사하였고, 최종 추시시 환자의 주관적 만족도를 조사하였다. 방사선학적 검사로는 전후방 및 측면방사선 검사에서는 대퇴터널과 경골터널의 위치와 크기를 측정하였고, 이식물 고정에 사용된 방법을 조사하였다.
- 그 외KT 2000 최대 도수 전방전위 차이 , Lysholm score 및 HSS score를 조사하였고, 최종 추시시 환자의 주관적 만족도를 조사하였다. 방사선학적 검사로는 전후방 및 측면방사선 검사에서는 대퇴터널과 경골터널의 위치와 크기를 측정하였고, 이식물 고정에 사용된 방법을 조사하였다. 45 도 굴곡 후전방 방사선 사진에서는 대퇴과간 절흔의 너비 및 대 퇴 경 골 관절간격을, Merchant view 에서는 대퇴 슬개관절의 축성정렬 및 퇴행성 변화를 조사하였다.
- 대퇴 터널이 매우 전방에 위치한 경우는 고정물을 제거하지 않아도 새로운 대퇴 터널을 만들 수 있으나, 대퇴 등장점 부위에 위치한 경우는 고정물을 반드시 제거하 여야 한다. 본 연구에서는 전예에서 1개의 절개선을 이용 한 관절경적 전방십자인대 재 재건술을 시행하였으며, 1개 의 절개선을 이용한 방법은 일반적으로 전방십자인대 재건 술시 사용하는 방법이고. 2개의 절개선을 이용한 방법은 기존의 터널과는 다른 방향으로 터널을 만들 수 있기 때문 에 기존의 터널 주변에서 이식물의 충돌을 막을 수 있고, 터널의 확장을 줄일 수 있는 장점이 있다.
- 기존의 골터널에 낭종성 확장 이나 새로 만든 터널과 의 합류로 골터널의 확장이 발생된 경우에는 골이식술이 필 요하며. 본 연구에서도 골이식술이 필요하였던 경우는 9예 (50%)로 1예에서는 골이식술후 2단계로 재 재건술을 시 행하였으며, 나머지 8예는 재 재건술시 골이식을 시행하였다. 재 확공시에도 골터널의 확장이 발생할 수 있으며 이런 경우에는 좀 더 큰 골편이나 더 큰 직경의 간섭나사를 이용 하였다.
- 고정방법으로는 16예의 골-슬개건-골 이식건에대해서는 2예에서는 생체 흡수성 간섭나사를, 14예에서는 금속성 가 섭나사를 사용하였다. 아킬레스건-골 및 반건양건-박건은 대퇴터널부는 rigid fix 로, 경골터널부는 생체 흡수형 간 섭나사로 고정하였다. 골이식술이 필요하였던 경우는 9예 (50%)로 1예에서는 경골터널의 낭종성 확장으로 일차수술 로 내고정물 제거 및 동종해면골을 이식하였으며, 9개월후 재 재건술을 시행하였고, 나머지 8예는 재 재건술시 골이 식을 시행하였으며 , 경골터널 6예 및 대퇴터널1예는 동종 이식건의 남는 골편을 이용하여 기존의 경골터널에 골이식 술을 시행하였고, 경골터널 1예에 있어서는 자가 골반골 전상장골능으로부터 채취한 자가 해면골을 이식하였다.
- 6예에 있어서는 재 재건술후 평균 20(18〜22채월에 이차 관절경 검사 를 시행하였으며, 관절경 소견상 전예에서 이식건이 잘 유 지되고 있었고, probing 시 이식건의 긴장도는 거의 정상으로 느껴겼으며 , 5예에서는 활액막으로 잘 둘러싸여있어 정상 전방십자인대처럼 관찰되었다. 이차 관절경 검사시 1 예에서는 대퇴과간절흔에 골형성소견이 있어 대퇴과간절흔 성형술을, 1예에서는 외측반월상 연골판의 종파열이 관찰 되어 봉합술을 시행하였다.
- 환자의 병력 청취 및 임상적, 방사선학적 평가를 술전, 술후 3개월, 6개워 9개월, 12 개월어), 그후에는 1년에 한번씩 추시하였다. 임상적 평가 로는 이 학적 검사로서 Lachman test, pivot shift test, 전방전위검사 및 슬관절 운동범위를 조사하였고. 그 외KT 2000 최대 도수 전방전위 차이 , Lysholm score 및 HSS score를 조사하였고, 최종 추시시 환자의 주관적 만족도를 조사하였다.
- 45 도 굴곡 후전방 방사선 사진에서는 대퇴과간 절흔의 너비 및 대 퇴 경 골 관절간격을, Merchant view 에서는 대퇴 슬개관절의 축성정렬 및 퇴행성 변화를 조사하였다. 자기공 명영상 검사상에서는 이식된 전방십자인대의 유지여부 •및 대퇴 및 경골터널의 위치, 동반된 반월상연골판, 인대 및 관절연골 손상여부를 조사하였다. 전방십자인대 재 재건술 의 적응증으로는 슬관절 불안정성의 증상 및/혹은 KT 2000 관절계를 이용한 건측과의 최대 도수 전방전위 차이 가 5 mm 이상이면서 pivot shift test 및 Lachman test 에 양성인 경우를 대상으로 하였다.
- 골이식술이 필요하였던 경우는 9예 (50%)로 1예에서는 경골터널의 낭종성 확장으로 일차수술 로 내고정물 제거 및 동종해면골을 이식하였으며, 9개월후 재 재건술을 시행하였고, 나머지 8예는 재 재건술시 골이 식을 시행하였으며 , 경골터널 6예 및 대퇴터널1예는 동종 이식건의 남는 골편을 이용하여 기존의 경골터널에 골이식 술을 시행하였고, 경골터널 1예에 있어서는 자가 골반골 전상장골능으로부터 채취한 자가 해면골을 이식하였다. 재 건술시 총 12건의 동반 수술을 시행하였으며, 타병원에서 일차 전방십자인대 재건술을 시행하였던 3예에서는 내측 반월상 연골판의 후각부의 관절낭 변연부에 종파열이 관찰 되었으며 , 이는 일차 재건술시 진단이 되지않았던것으로 추 정되어 두개의 후내측 도달법을 이용하여 all-inside 봉합 술을 시행하였다(Table. 3).
- 전예에서 관절경적 전방십자인대 재 재건술을 시행하였다. 전방십자인대 재 재건술의 수술 수기 중 대퇴 및 경골 터널을 정확한 위치에 만드는 것이 가장 중요하다.
- 이식건이 정확 한 해부학적 부위에 위치하도록 하였으며, 특히 대퇴터널은 우측 슬관절의 경우10시 30분에서 1 1시 방향에 대퇴 피질 골을 약 1~2 mm 남기고 최대한 후상방으로, 경골터널은 그 정확한 경골터널의 관절내 부위에 위치시켰으며, 대퇴터 널의 전방위치등으로 새로운 대퇴터널을 만든 경우가 1。 예 , 새로운 경골터널을 만든경우가 5예였다. 필요시 대퇴 과 간절흔 성형술을 시행하여 이식건의 충돌이 없도록 하였다. 고정방법으로는 16예의 골-슬개건-골 이식건에대해서는 2예에서는 생체 흡수성 간섭나사를, 14예에서는 금속성 가 섭나사를 사용하였다.
- 재건술후 재 재건술까지의 평균 기간은 39(7~120)개월 이었으며, 16예는 일차 전방십자 인대 재건술후 실패한 경우이며, 2예는 전방십자인대 재 재건술후 실패한 경우였다. 환자의 병력 청취 및 임상적, 방사선학적 평가를 술전, 술후 3개월, 6개워 9개월, 12 개월어), 그후에는 1년에 한번씩 추시하였다. 임상적 평가 로는 이 학적 검사로서 Lachman test, pivot shift test, 전방전위검사 및 슬관절 운동범위를 조사하였고.
대상 데이터
- 주증상으로는 슬 관절 불안정성이 16예(89%)로 가장 많았고, 부종과 동통 이 동반된 경우가 2예였다. 14예(78%)에서 동종이식건을 이용하였으며 , 13예(72%)는 동종 골-슬개건-골을, 1예는 동종 아킬레스건-골을 이용하였다. 자가이식건 이용이 가능하였던 4예(22%)는 골-슬개건-골을 3예, 반건양건'-박건을 1예에서 이식건으로 사용하였다(Table 1).
- 1997년 8월부터 2002H 2월까지 실패한 전방십자인 대 재건술로 관절경적 전방십자인대 재 재건술을 시술 받았고, 12개월이상 추시가 가능하였던 18예를 대상으로 하였 으며, 18명 전원이 남자였고, 평균 나이는 33(22〜52서］ 였다. 우측 슬관절이 13예, 좌측 슬관절이 5예였다.
- 자기공 명영상 검사상에서는 이식된 전방십자인대의 유지여부 •및 대퇴 및 경골터널의 위치, 동반된 반월상연골판, 인대 및 관절연골 손상여부를 조사하였다. 전방십자인대 재 재건술 의 적응증으로는 슬관절 불안정성의 증상 및/혹은 KT 2000 관절계를 이용한 건측과의 최대 도수 전방전위 차이 가 5 mm 이상이면서 pivot shift test 및 Lachman test 에 양성인 경우를 대상으로 하였다. 주증상으로는 슬 관절 불안정성이 16예(89%)로 가장 많았고, 부종과 동통 이 동반된 경우가 2예였다.
성능/효과
- 그 중 가장 흔한원인은 수술적 수기의 잘못이며, 여기에는 이식건의 부정위치 , 대퇴과간절흔과 이식건의 충돌, 이식조 직의 부적절한 장력, 부적절한 이식건의 고정, 이식건의 부 적절한 역학적 및 생역학적 특성, 동반된 불안정성의 간과 등이 있으며, 이중 특히 대퇴부 터널의 부정위치가 가장 많다고 보고되고 있다."卡。.2” 본연구에서도 실패의 원인으로 수술수기의 오류가 13예(72%)였고, 그중 대퇴터널의 부정위치가 11예(61%)로 가장 많았다. 따라서 무엇보다 정확한 술기로 일차재건술을 시행하는 것이 중요할것으로 사료되었고, 실패원인을 정확히 분석함으로서 일차 전방십자 인대 재건술시 술후의 실패를 줄이기 위한 지침을 마련할 수 있으며.
- 합병증으로는 동종 골-슬개건-골 이식건을 이용하였던 1 예에서 술후 3개 월에 표재성 감염이 발생하여 변연절제술 및 항생제 치료로 치유되었으며, 동종 골-슬개건-골 이식건을 이용하여 이차 재 재건술을 시행하였던 1예에서는 술후 10일만에 심부감 염이 발생하여 관절경적 세척술 및 변연절제술과 항생제 치료로 치유되었고 이들은 최종 추시시 일상생활에 지장이 없을 정도로 회복되어 있었다. 6예에 있어서는 재 재건술후 평균 20(18〜22채월에 이차 관절경 검사 를 시행하였으며, 관절경 소견상 전예에서 이식건이 잘 유 지되고 있었고, probing 시 이식건의 긴장도는 거의 정상으로 느껴겼으며 , 5예에서는 활액막으로 잘 둘러싸여있어 정상 전방십자인대처럼 관찰되었다. 이차 관절경 검사시 1 예에서는 대퇴과간절흔에 골형성소견이 있어 대퇴과간절흔 성형술을, 1예에서는 외측반월상 연골판의 종파열이 관찰 되어 봉합술을 시행하였다.
- 0)mM 안정되었으며, 13 예(72%)에서 3 mm미만의 차이를, 4예(22%)에서 3~5 mm의 차이를, 1 예(6%)에서 6 mm의 차이를 보였다 (Table 6). Lysholm score 및 HSS score는 각각 술전 평균72.6(66〜77저, 72.5(68〜78)점에서 술후 최종 추시시 89.2(80〜92점, 88.2(81 〜92)점으로 향상되었 다 (Table 6). 재건술후 환자의 활동도는 전방십자인대 손 상전 운동정도로 회복된 경우가 6예(33%), 레크리에이션 활동을 포함한 가벼운 운동이 가능한 경우가 8예(44%), 일상생활에 지장이 없는 경우가 2여｝(11%), 일상생활에 장 애가 있는경우가 2예(119$였으며, 일상생활에 지장이 있 는2예는 모두 골-슬개건-골 동종이식건을 이용하였던 경우 로 술후 각각 6개월, 12개월에 Lachman test +1, pivot shift test +1 로 나타났으며, 최종추시시 Lachman test +1, pivot shift test +1, KT2000 최 대 도수 전방전위 차이는 각각 6mm, 4mm로 활동시 통 증 및 giving way를 호소하여 이식건의 점진적인 이완에 의한 실패로 추정되었다.
- 이식건의 선택은 일차 전방십자인대 재건술에 준하여 선 택할 것이 일반적으로 권장되고 있다. 자가이식건은 경비 부담이 없고, 공여부 이환율이 비교적 낮고。急＞, 이식건의 융합이 잘되는纣 장점이있어 선호되고있으며V 동종이식건 은 공여부 손상을 피할 수 있고, 조직확보가 용이하며, 수 술시간을 단축시킬 수 있고, 피부절개가 작고, 이식건 크기 선택이 가능하며, 이미 형성된 터널 크기에 따라 이식건의 골편의 크기를 조절할 수 있는 장점이⑹ 있으나, 비용이 비 싸고, 면역학적 반응, 질병전파의 가능성이 있고, 이식건의 융합이 지연되는 단점있으며. 재 재건술후 점진적인 이완이 문제점으로 보고되어 옷?다衣.
- Noyes 등은 동종이식건을 이 용한 재 제건술후 33%의 실패율을 보고하였다가. 본 연구 에서도 동종이식건을 이용한 2예에서 이식건의 점진적인 이완에 의한 실패로 추정되는 전방십자인대 재 재건술후의 실패가 발생하여 가능하면 자가이식건을 선택하는 것 이 좋을것으로 사료되었다. Uribe등皿은 이 식건 종류에 관계없이 54%佃 환자들만이 전방십자인대 손 상전 활동정도로 회복되었다고 보고하면서 사용된 이식건의 종류에 관계없이 전방십자인대 재 재건술후의 결과는 일차 전방십자인대 재건술후의 결과에 미치지 못하는 것으로 특 히 , 수술받은 횟수가 많을 수록, 반월상연골판 소실, 관절 연골의 퇴행성 변화가 있을 때 그 결과가 불량할 수 있다고 하였으나, 슬관절 상태에 관계없이 실패한 전방십자인대 재 건술 환자의 주소가 슬관절 불안정이라면 전방십자인대 재 재건술은 결과를 향상시킨다고 하였다.
- 5~12.5)m에!서 술 후 최종 추시시 2.36(1 ,0~6.0)mM 안정되었으며, 13 예(72%)에서 3 mm미만의 차이를, 4예(22%)에서 3~5 mm의 차이를, 1 예(6%)에서 6 mm의 차이를 보였다 (Table 6). Lysholm score 및 HSS score는 각각 술전 평균72.
- 2(81 〜92)점으로 향상되었 다 (Table 6). 재건술후 환자의 활동도는 전방십자인대 손 상전 운동정도로 회복된 경우가 6예(33%), 레크리에이션 활동을 포함한 가벼운 운동이 가능한 경우가 8예(44%), 일상생활에 지장이 없는 경우가 2여｝(11%), 일상생활에 장 애가 있는경우가 2예(119$였으며, 일상생활에 지장이 있 는2예는 모두 골-슬개건-골 동종이식건을 이용하였던 경우 로 술후 각각 6개월, 12개월에 Lachman test +1, pivot shift test +1 로 나타났으며, 최종추시시 Lachman test +1, pivot shift test +1, KT2000 최 대 도수 전방전위 차이는 각각 6mm, 4mm로 활동시 통 증 및 giving way를 호소하여 이식건의 점진적인 이완에 의한 실패로 추정되었다. Lysholm score에 근거한 환자 의 주관적인 등급은 매우 우수(95~ 100점)가 2예(11%), 우수(84~94점)가 14예(78%), 양호(65〜83점)가 2예 (11%)로 불량(64점 미만)인 경우는 없었으며, 환자의 대부분은 수술결과에 만족(89%)하고 있었다.
- Lysholm score에 근거한 환자 의 주관적인 등급은 매우 우수(95~ 100점)가 2예(11%), 우수(84~94점)가 14예(78%), 양호(65〜83점)가 2예 (11%)로 불량(64점 미만)인 경우는 없었으며, 환자의 대부분은 수술결과에 만족(89%)하고 있었다. 합병증으로는 동종 골-슬개건-골 이식건을 이용하였던 1 예에서 술후 3개 월에 표재성 감염이 발생하여 변연절제술 및 항생제 치료로 치유되었으며, 동종 골-슬개건-골 이식건을 이용하여 이차 재 재건술을 시행하였던 1예에서는 술후 10일만에 심부감 염이 발생하여 관절경적 세척술 및 변연절제술과 항생제 치료로 치유되었고 이들은 최종 추시시 일상생활에 지장이 없을 정도로 회복되어 있었다. 6예에 있어서는 재 재건술후 평균 20(18〜22채월에 이차 관절경 검사 를 시행하였으며, 관절경 소견상 전예에서 이식건이 잘 유 지되고 있었고, probing 시 이식건의 긴장도는 거의 정상으로 느껴겼으며 , 5예에서는 활액막으로 잘 둘러싸여있어 정상 전방십자인대처럼 관찰되었다.
후속연구
- 따라서, 재 재건술 의 목적이 수상 이 전의 가능한 운동을 할 정도의 활동적인 생활로 복귀하는 것이 아니고. 일상생활에 지장이 없을 정 도로 회복하는데 있음을 환자에게 술전 상담을 통해 설명하 는 것이 환자가 재 재건술후의 결과에 대한 현실적인 기대 감을 갖는데 도움이 될 것이다. 본 연구에서도 전방십자인 대 재 재건술후 대부분의 환자들(89%)이 주관적 및 객관적으로 향상된 결과를 보여주고 있으며 , 적어도 레크리에이 션 이상의 활동을 할 수 있는 경우(77%)가 많았다.
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