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문제 정의
- 재 재건술시 사용되는 이식물은 일차 전방 십자 인대 재건술시 사용된 이식물의 종류, 수술자의 선택 등에 따라 다양하며12, 18), 그 결과 또한 다양하게 보고되고 있다. 저자들은 신선 동결된 동종 아킬레스건을 이용하여 실패한 전방 십자 인대의 한 단계 재 재건술을 시행하고 추시가 가능하였던 예에 대하여 술기와 함께 슬관절의 안정성 및 기능적 결과를 분석하여 보고하고자 한다.
제안 방법
- 타 인대 손상으로 인한 동반 불안정성의 소견이 있었던 경우는 없었고 12예의 반월상 연골 파열이 있었으며 일차 재건술 후 재 파열되었거나 혹은 새로 파열이 생긴 경우는 9예였다(Table 1). 1예에서 반월상 연골 봉합술을 시행하였고 각각의 파열 양상에 따라 부분, 아전, 전 절제술을 시행하였다(Table 2). 관절 연골의 상태는 각 구획별로 Outerbridge system을 사용하였다(Table 3).
- 1). 4예에서 연골 연마술(chondral shaving)을 시행하고 전 층 손상이 있었던 경우는 미세 골절술(microfracture)을 시행하였다(Table 2). 술 후 평가는 일차 재건술의 실패원인을 분석하였고 Lysholm knee score 및 Lachman 검사, pivot shift 검사와 KT-1000 arthrometer 검시를 이용하였다.
- 2). 관절경하에서 잔존하는 전방 십자 인대의 변연 절제를 시행하고 과간 절흔 성형술은 최소한으로 시행하였다. 새로운 터널을 만들기 위해 경골 터널은 일차 수술의 대부분의 예에서 시행되었던 55〜60°보다 작은 40〜45°로 만들었다.
- 새로운 터널을 만들기 위해 경골 터널은 일차 수술의 대부분의 예에서 시행되었던 55〜60°보다 작은 40〜45°로 만들었다. 대퇴 터널은 간섭 나사와 이식물의 다방향성 (divergence)을 없애고 기존의 경 경골(transtibial) 대퇴터널의 경 경골 방향과 다르게 하기 위해 슬관절을 100°이상 굴곡한 자세에서 전내측 통로를 통하여, 우측 슬관절의 경우 10시에서 10시 30분의 방향(좌측의 경우 1 시 30분에서 2시 방향)에 건의 직경에 따라 10mm의 천공기로 30〜35 mm정도의 깊이로 재확공을 하였다. 기존의 대퇴 터널과 새로 생긴 대퇴 터널이 중복이 되었을 때에도 기존의 터널에 이식할 동종 아킬레스건에 부착되어 있는 종골의 피질-망상골을 이용하여 골 이식을 한 후 새로운 터널을 만들기 위해 역회전으로 재 확공하여 고정하는데 문제가 없었다4)(Fig.
- 동종 아킬레스건은 종골 부위를 직경 10 mm, 길이 25〜30 mm로 다듬고 관절 내 건의 길이는 30 mm로 하고 경골 터널부위 40 mm는 whip stich하였고 나머지는 나사못과 와셔 고정을 위해 두 가닥으로 whip stich하였다. 대퇴골 골 결손부 이식은 여분의 종골의 피질-망상골을 이용하여 종골의 일부를 총알모양으로 만들고, 경골 골 결손부 이식은 조각골로 만들어 시행하였다(Fig. 2). 관절경하에서 잔존하는 전방 십자 인대의 변연 절제를 시행하고 과간 절흔 성형술은 최소한으로 시행하였다.
- 3). 대퇴부의 고정은 흡수성 간섭나사로 하고 경골부의 고정은 슬관절을 신전시켜 이식건을 긴장시키고 이식건이 대퇴 과간 절흔과 충돌하지 않음을 확인한 후 나사못과 와셔 및 흡수성 간섭나사로 이중 고정하였다. 술 후 재활은 일차 수술 후 시행하는 가속 재활에 비해 다소 소극적으로 시행하였다.
- 수술은 이식건 및 이식골의 준비, 과간 절흔 성형술, 골의 이식, 경골 및 대퇴골의 터널 재 천공, 이식건 고정의 순으로 진행하였다. 동종 아킬레스건은 종골 부위를 직경 10 mm, 길이 25〜30 mm로 다듬고 관절 내 건의 길이는 30 mm로 하고 경골 터널부위 40 mm는 whip stich하였고 나머지는 나사못과 와셔 고정을 위해 두 가닥으로 whip stich하였다. 대퇴골 골 결손부 이식은 여분의 종골의 피질-망상골을 이용하여 종골의 일부를 총알모양으로 만들고, 경골 골 결손부 이식은 조각골로 만들어 시행하였다(Fig.
- 술 후 재활은 일차 수술 후 시행하는 가속 재활에 비해 다소 소극적으로 시행하였다. 부분 체중 부하를 술 후 2〜3주간 시행하였고 슬관절 운동은 술 후 3주째 90°가 되도록 하였다. 전방 십자 인대 보조기를 술 후 3개월간 착용하였고 스포츠 활동으로의 복귀는 술 후 12개월 동안 금지하였다.
- 관절경하에서 잔존하는 전방 십자 인대의 변연 절제를 시행하고 과간 절흔 성형술은 최소한으로 시행하였다. 새로운 터널을 만들기 위해 경골 터널은 일차 수술의 대부분의 예에서 시행되었던 55〜60°보다 작은 40〜45°로 만들었다. 대퇴 터널은 간섭 나사와 이식물의 다방향성 (divergence)을 없애고 기존의 경 경골(transtibial) 대퇴터널의 경 경골 방향과 다르게 하기 위해 슬관절을 100°이상 굴곡한 자세에서 전내측 통로를 통하여, 우측 슬관절의 경우 10시에서 10시 30분의 방향(좌측의 경우 1 시 30분에서 2시 방향)에 건의 직경에 따라 10mm의 천공기로 30〜35 mm정도의 깊이로 재확공을 하였다.
- 수술은 이식건 및 이식골의 준비, 과간 절흔 성형술, 골의 이식, 경골 및 대퇴골의 터널 재 천공, 이식건 고정의 순으로 진행하였다. 동종 아킬레스건은 종골 부위를 직경 10 mm, 길이 25〜30 mm로 다듬고 관절 내 건의 길이는 30 mm로 하고 경골 터널부위 40 mm는 whip stich하였고 나머지는 나사못과 와셔 고정을 위해 두 가닥으로 whip stich하였다.
- 4예에서 연골 연마술(chondral shaving)을 시행하고 전 층 손상이 있었던 경우는 미세 골절술(microfracture)을 시행하였다(Table 2). 술 후 평가는 일차 재건술의 실패원인을 분석하였고 Lysholm knee score 및 Lachman 검사, pivot shift 검사와 KT-1000 arthrometer 검시를 이용하였다.
대상 데이터
- 2000년 4월부터 2005년 2월까지 실패한 전방 십자 인대 재건술에 대하여 동종 아킬레스 건을 이용하여 한 단계 재 재건술을 시행하고 1년 이상 추시가 가능하였던 13예를 대상으로 하였다. 13예 모두 남자였으며, 평균 나이는 40.
이론/모형
- 1예에서 반월상 연골 봉합술을 시행하였고 각각의 파열 양상에 따라 부분, 아전, 전 절제술을 시행하였다(Table 2). 관절 연골의 상태는 각 구획별로 Outerbridge system을 사용하였다(Table 3). 관절 연골 손상이 있었던 환자는 6예였으며 대퇴 내과가 5예로 가장 많았고 전 층 손상이 2예 있었다(Fig.
성능/효과
- 6%)이었다. KT-1000 arthrometer 검사는 술 전 평균 8.2 mm에서 최종 추시 시 평균 2.1 mm로 향상 되었으며 최대 전방 전위차가 정상측과 비교하여 3 mm 미만이 9예(69.2%)였고 3~5 mm가 3예(23.1 %)였다(Table 5).
- 부분 체중 부하를 술 후 2〜3주간 시행하였고 슬관절 운동은 술 후 3주째 90°가 되도록 하였다. 전방 십자 인대 보조기를 술 후 3개월간 착용하였고 스포츠 활동으로의 복귀는 술 후 12개월 동안 금지하였다.
후속연구
- 저자들의 경우에도 내측 반월상 연골 및 관절연골의 내측구획의 손상이 많은 것으로 분석되었다. 따라서 일차 전방 십자 인대 재건술 후 환자의 주관적인 평가와 함께 재건술시 동반 손상에 대한 정확한 평가 및 치료 가 필요할 것이다.
- 전방 십자 인대 재 재건술시 동종 아킬레스 건을 사용하면 필요 시 골 결손 부위를 채운 후에 새로운 터널을 확공함으로써 한 단계로 수술할 수 있어 좋은 이식물의 하나로 생각되었다. 슬관절의 안정성 면에서는 만족할만한 결과를 보였으나 기능적인 면에서는 일차 재건술 후의 통상의 결과보다는 만족스럽지 못하였는데 이는 많은 동반 손상으로 인한 것으로 생각되며 더 많은 증례와 추시가 필요할 것으로 생각된다.
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