다한증 환자에서 클립을 이용한 교감신경 교통가지 차단술 -사체 연구 및 임상적용- Video Assisted Thoracoscopic Sympathetic Ramus Clipping in Essential Hyperhidrosis -Cadaver Fitting Test and Clinical Application원문보기
다한증 환자의 가장 효과적인 치료방법은 흉강경 최소절개를 이용한 교감신경 차단술로 알려져 있다. 하지만 수술 후 발생하는 보상성 다한증과 무한증이 수술의 만족도를 감소시키는 중요한 요인이므로 환자에게 적극적인 수술 적응을 하기가 어렵다 합병증을 줄이기 위한 방법으로 교감신경의 선택적인 교통가지 차단술을 시행하였으나 시술의 어려움과 혈관 손상으로 인한 출혈의 위험성으로 보편화되지 못하였다. 본원에서는 사체를 이용하여 새로운 수술기법을 연구하고 이를 임상에 적용하여 좋은 결과를 얻었기에 보고한다. 대상 및 방법:포르말린 처리를 하기 전 사체 3구를 대상으로 실험하였다. 앙와위에서 전흉부를 모두 절제한 후 양측 흉부 교감신경을 노출시켰다. 교감신경의 분지와 교통가지의 위치를 확인하였고 2번째와 3번째 교통가지에 클립을 이용한차단술을 시행하였다. 교통가지 차단술 후 교감신경절을 포함한 교감신경을 절제하여 교통가지의 차단 정도를 관찰하였다. 임상적용은 25명의 환자에서 시행하였으며 평균 연령은 21세였다. 수술은 전신마취와 양측 페 환기를 하고 반 좌위 자세에서 시행하였다 4번째 늑간에 2 mm 흉강경을 삽입하였고 겨드랑이에 5 mm 트로카를 삽입하고 내시경용 클립을 이용하여 2번째와 3번째 교감 신경절 교통가지를 차단하였다. 수술 후 전화 설문 조사를 통하여 합병증의 유무, 만족도, 보상성 다한증의 발생 정도를 관찰하였다. 결과: 사체 3구에서 모두 교감신경 교통가지의 차단을 완벽하게 시행할 수 있었다 임상환자에서 모두 수술로 증세의 호전이 있었으며 기존의 교통가지 절제술에 비하여 수술 시간을 단축할 수 있었고 수술로 인한 합병증은 발생하지 않았다. 수술 후 수부 다한증은 모든 환자에서 호전되었으나 4명의 환자는 수술의 만족도가 감소하였다. 보상성 다한증은 15명의 환자(60%)에서 중증 이상으로 발생하였고 6명의 환자는 없거나 잘 느끼지 못하는 정도로 발생하였다. 미각다한증은 2명의 환자에서 발생하였으나 정도는 심하지 않았다 걸론: 본 연구의 수술방법은 2개의 피부 절개와 하모닉 스칼펠, 클립을 사용하여 쉽게 교감신경의 교통가지를 차단할 수 있었고 교통가지 절제술에 비하여 수술시간 및 출혈의 위험성을 감소시킬 수 있었다. 또한 교감신경 절제술에 비하여 비슷한 정도의 수술 성공률을 보이면서 보상성 다한증의 정도나 발생 빈도를 줄일 수 있어 우수한 수술 방법이라 생각한다.
다한증 환자의 가장 효과적인 치료방법은 흉강경 최소절개를 이용한 교감신경 차단술로 알려져 있다. 하지만 수술 후 발생하는 보상성 다한증과 무한증이 수술의 만족도를 감소시키는 중요한 요인이므로 환자에게 적극적인 수술 적응을 하기가 어렵다 합병증을 줄이기 위한 방법으로 교감신경의 선택적인 교통가지 차단술을 시행하였으나 시술의 어려움과 혈관 손상으로 인한 출혈의 위험성으로 보편화되지 못하였다. 본원에서는 사체를 이용하여 새로운 수술기법을 연구하고 이를 임상에 적용하여 좋은 결과를 얻었기에 보고한다. 대상 및 방법:포르말린 처리를 하기 전 사체 3구를 대상으로 실험하였다. 앙와위에서 전흉부를 모두 절제한 후 양측 흉부 교감신경을 노출시켰다. 교감신경의 분지와 교통가지의 위치를 확인하였고 2번째와 3번째 교통가지에 클립을 이용한차단술을 시행하였다. 교통가지 차단술 후 교감신경절을 포함한 교감신경을 절제하여 교통가지의 차단 정도를 관찰하였다. 임상적용은 25명의 환자에서 시행하였으며 평균 연령은 21세였다. 수술은 전신마취와 양측 페 환기를 하고 반 좌위 자세에서 시행하였다 4번째 늑간에 2 mm 흉강경을 삽입하였고 겨드랑이에 5 mm 트로카를 삽입하고 내시경용 클립을 이용하여 2번째와 3번째 교감 신경절 교통가지를 차단하였다. 수술 후 전화 설문 조사를 통하여 합병증의 유무, 만족도, 보상성 다한증의 발생 정도를 관찰하였다. 결과: 사체 3구에서 모두 교감신경 교통가지의 차단을 완벽하게 시행할 수 있었다 임상환자에서 모두 수술로 증세의 호전이 있었으며 기존의 교통가지 절제술에 비하여 수술 시간을 단축할 수 있었고 수술로 인한 합병증은 발생하지 않았다. 수술 후 수부 다한증은 모든 환자에서 호전되었으나 4명의 환자는 수술의 만족도가 감소하였다. 보상성 다한증은 15명의 환자(60%)에서 중증 이상으로 발생하였고 6명의 환자는 없거나 잘 느끼지 못하는 정도로 발생하였다. 미각다한증은 2명의 환자에서 발생하였으나 정도는 심하지 않았다 걸론: 본 연구의 수술방법은 2개의 피부 절개와 하모닉 스칼펠, 클립을 사용하여 쉽게 교감신경의 교통가지를 차단할 수 있었고 교통가지 절제술에 비하여 수술시간 및 출혈의 위험성을 감소시킬 수 있었다. 또한 교감신경 절제술에 비하여 비슷한 정도의 수술 성공률을 보이면서 보상성 다한증의 정도나 발생 빈도를 줄일 수 있어 우수한 수술 방법이라 생각한다.
Background: It has been known that the most effective treatment method of hyperhidrosis is video-assisted thoracoscopic sympathetic nerve block. Postoperative compensatory hyperhidrosis and anhidrosis are major factors that decrease the postoperative satisfaction. Although sympathetic rami have been...
Background: It has been known that the most effective treatment method of hyperhidrosis is video-assisted thoracoscopic sympathetic nerve block. Postoperative compensatory hyperhidrosis and anhidrosis are major factors that decrease the postoperative satisfaction. Although sympathetic rami have been selectively blocked to decrease the complications, technical difficulties and excessive bleeding have prevented the universal application. Material and Method: Three pre-fixative cadavers were dissected before clinical application. Bilateral sympathetic chains were exposed in supine position after the whole anterior chest wall was removed. Second and third sympathetic rami were blocked using clips. After the sympathetic chains including ganglia were removed, we evaluated the extents of rami block. Twenty-five patients were subjected to the clinical application. Surgeries were performed in semi-fowlers position under general anesthesia and bilateral ventilation. 2 mm thoracoscopy and 5 mm trocar were intro-duced through third and fourth intercostal space, respectively. Second and third sympathetic rami were blocked using thoracoscopic clips. The postoperative complications, satisfaction, and compensatory hyperhidrosis rate were evaluated retrospectively. Result: Sympathetic rami were completely blocked in cadaver dissection study Hyper-hidrosis symptom was improved in all patients without operative complication. Operative time was shorter than that of traditional ramicotomy. All patients, except four, were satisfied with postoperative palmar hyperhidrosis. Com-pensatory hyperhidrosis was more severely happened in fifteen patients (60%). The remaining six patients had no complaint. Two patients had a minimal degree of gustatory hyperhidrosis. Conclusion: This operative method had shorter operative time and less complication rate, compared with traditional ramicotomy Operative success rate was similar to the traditional syrnpathicotorny; lower extent and occurrence rate of compensatory hyperhidrosis. The thoracic sympathetic rami clipping was suggested as an alternative method for treatment of palmar hyperhidrosis.
Background: It has been known that the most effective treatment method of hyperhidrosis is video-assisted thoracoscopic sympathetic nerve block. Postoperative compensatory hyperhidrosis and anhidrosis are major factors that decrease the postoperative satisfaction. Although sympathetic rami have been selectively blocked to decrease the complications, technical difficulties and excessive bleeding have prevented the universal application. Material and Method: Three pre-fixative cadavers were dissected before clinical application. Bilateral sympathetic chains were exposed in supine position after the whole anterior chest wall was removed. Second and third sympathetic rami were blocked using clips. After the sympathetic chains including ganglia were removed, we evaluated the extents of rami block. Twenty-five patients were subjected to the clinical application. Surgeries were performed in semi-fowlers position under general anesthesia and bilateral ventilation. 2 mm thoracoscopy and 5 mm trocar were intro-duced through third and fourth intercostal space, respectively. Second and third sympathetic rami were blocked using thoracoscopic clips. The postoperative complications, satisfaction, and compensatory hyperhidrosis rate were evaluated retrospectively. Result: Sympathetic rami were completely blocked in cadaver dissection study Hyper-hidrosis symptom was improved in all patients without operative complication. Operative time was shorter than that of traditional ramicotomy. All patients, except four, were satisfied with postoperative palmar hyperhidrosis. Com-pensatory hyperhidrosis was more severely happened in fifteen patients (60%). The remaining six patients had no complaint. Two patients had a minimal degree of gustatory hyperhidrosis. Conclusion: This operative method had shorter operative time and less complication rate, compared with traditional ramicotomy Operative success rate was similar to the traditional syrnpathicotorny; lower extent and occurrence rate of compensatory hyperhidrosis. The thoracic sympathetic rami clipping was suggested as an alternative method for treatment of palmar hyperhidrosis.
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문제 정의
이에 본원에서는 교통가지 절제술의 합병증을 줄이면서 절제술과 같은 효과를 얻을 수 있는 클립을 이용한 차단술을 수술에 적용하기로 하고 전임상 단계로 사체를 이용하여 수술기법을 연구하였으며 이를 임상에 적용하여 좋은 결과를 얻었기에 보고한다.
저자들은 이번 연구에서 이런 기존의 한계점들을 극복하고자 하였다. 저자들이 수술에 사용한 하모닉 스칼펠은 주위열전도가 낮아 교감신경 자체에 직접적 손상을 줄 위험성이 낮다.
제안 방법
수술 중 교감신경 차단을 확인하기 위하여 양측 손의 체온을 측정하여 계속적인 감시를 하였다. 2 mm 흉강경(Wolf Co., Ger- many)을 위하여 4번 늑간 전 액와위선상에 2 mm 포트 (Autosuture Co., USA)를 삽입하였고 액와부에 5 mm 포트 (Ethicon Co., USA)를 삽입하여 내시경용 클립기, 전기 소작기, 하모닉 스칼펠(Ethicon Co., USA)의 기구 통로로 사용하였다. 수술은 먼저 하모닉 스칼펠을 이용하여 2번 교감신경절과 4번 교감신경절까지의 종격동 늑막을 박리하고 2번, 3번 교감신경절 주위의 조직 부위를 박리하여 교통가지를 노출하였다.
수술은 먼저 하모닉 스칼펠을 이용하여 2번 교감신경절과 4번 교감신경절까지의 종격동 늑막을 박리하고 2번, 3번 교감신경절 주위의 조직 부위를 박리하여 교통가지를 노출하였다. 5 mm J 모양의 내시경용 전기소작기를 사용하여 2번과 3번 교감신경절의 내측과 외측에 있는 결체조직을 박리하여 교통가지 노출을 도왔으며 동시에 쿤즈 신경섬유를 제거하였다. 교통가지 노출을 완전히 한 후 외측에서 5 mm 내시경용 클립(Premium Surgiclip Ⅱ.
앙와위 상태에서 양측 전흉부를 절개하였고 양측 전폐를 절제한 후 종격동 늑막을 제거하여 1번 교감신경절에서 5번 교감신경절까지의 교감신경을 노출하였다. 교감신경 주위의 조직을 박리하여 교통가지와 주위의 분지들을 박리하였다. 교통가지를 노출한 후 신경의 외측에서 수술에 사용하는 내시경용 5 mm 클립을 사용하여 총 12개의 교통가지 클립을 시행하였다(Fig.
5 mm J 모양의 내시경용 전기소작기를 사용하여 2번과 3번 교감신경절의 내측과 외측에 있는 결체조직을 박리하여 교통가지 노출을 도왔으며 동시에 쿤즈 신경섬유를 제거하였다. 교통가지 노출을 완전히 한 후 외측에서 5 mm 내시경용 클립(Premium Surgiclip Ⅱ. Autosuture Co., USA)을 이용하여 2번과 3번 교통가지 차단술을 시행하였다(Fig. 3). 교통가지 차단술 후 양측 수부체온 상승을 확인하였으며 5 mm 트로카를 통하여 14 Fr.
교감신경 주위의 조직을 박리하여 교통가지와 주위의 분지들을 박리하였다. 교통가지를 노출한 후 신경의 외측에서 수술에 사용하는 내시경용 5 mm 클립을 사용하여 총 12개의 교통가지 클립을 시행하였다(Fig. 1). 시술 후 1번부터 4번까지 교감신경을 잘라내어 교통가지에 클립이 되어 있는 상태를 확인하였다(Fig.
수술은 일반적인 단기관 흡입마취를 시행하였고 반좌위 상태에서 수술을 하였다. 수술 중 교감신경 차단을 확인하기 위하여 양측 손의 체온을 측정하여 계속적인 감시를 하였다. 2 mm 흉강경(Wolf Co.
, USA)의 기구 통로로 사용하였다. 수술은 먼저 하모닉 스칼펠을 이용하여 2번 교감신경절과 4번 교감신경절까지의 종격동 늑막을 박리하고 2번, 3번 교감신경절 주위의 조직 부위를 박리하여 교통가지를 노출하였다. 5 mm J 모양의 내시경용 전기소작기를 사용하여 2번과 3번 교감신경절의 내측과 외측에 있는 결체조직을 박리하여 교통가지 노출을 도왔으며 동시에 쿤즈 신경섬유를 제거하였다.
환자의 평균연령은 21±5세였으며 남녀 성비는 15 : 10이었다. 수술은 일반적인 단기관 흡입마취를 시행하였고 반좌위 상태에서 수술을 하였다. 수술 중 교감신경 차단을 확인하기 위하여 양측 손의 체온을 측정하여 계속적인 감시를 하였다.
1). 시술 후 1번부터 4번까지 교감신경을 잘라내어 교통가지에 클립이 되어 있는 상태를 확인하였다(Fig. 2). 클립의 상태는 전체 교통가지를 완전히 차단한 경우, 불완전 차단, 차단하지 못한 경우로 나누어 관찰하였다.
하였다. 앙와위 상태에서 양측 전흉부를 절개하였고 양측 전폐를 절제한 후 종격동 늑막을 제거하여 1번 교감신경절에서 5번 교감신경절까지의 교감신경을 노출하였다. 교감신경 주위의 조직을 박리하여 교통가지와 주위의 분지들을 박리하였다.
수술 후 환자는 당일 퇴원하였으며 퇴원 후 외래 관찰 및 전화설문을 통하여 결과를 확인하였다. 전화설문은 수술 후 환자의 만족도, 손의 무한증 정도, 보상성다한증 및 구순성 다한증 정도를 수술 전과 비교하였다. 증상의 변화 정도는 땀이 나는 정도를 수치화하였으며 1 등급은 땀이 전혀 나지 않는 상태, 5 등급은 땀이 많이 나는 상태로 구분하여 환자의 주관적인 판단에 따라 5가지로 나누어 측정하였다(Fig.
전화설문은 수술 후 환자의 만족도, 손의 무한증 정도, 보상성다한증 및 구순성 다한증 정도를 수술 전과 비교하였다. 증상의 변화 정도는 땀이 나는 정도를 수치화하였으며 1 등급은 땀이 전혀 나지 않는 상태, 5 등급은 땀이 많이 나는 상태로 구분하여 환자의 주관적인 판단에 따라 5가지로 나누어 측정하였다(Fig. 4). 환자의 평균 추적관찰기간은 26±14일이었다.
총 12번의 교감신경 차단술을 시행하였으며 2예에서는 3번 교감신경이 가늘어서 박리도중 잘라져 차단술을 시행할 수 없었고 총 10예에서 클립을 설치하였다. 10예 모두에서 교감시경 교통가지를 완전히 차단할 수 있었다.
2). 클립의 상태는 전체 교통가지를 완전히 차단한 경우, 불완전 차단, 차단하지 못한 경우로 나누어 관찰하였다.
대상 데이터
2002년 7월 19일부터 2002년 9월 9일까지 고려대학교흉부외과 안암병원에서 수족부 다한증으로 2번과 3번 교감신경 교통가지 차단술을 시행 받은 환자 25명을 대상으로 하였다. 환자의 평균연령은 21±5세였으며 남녀 성비는 15 : 10이었다.
포르말린 처리되기 전의 상태인 사체 3구를 이용하여 실험을 하였다. 앙와위 상태에서 양측 전흉부를 절개하였고 양측 전폐를 절제한 후 종격동 늑막을 제거하여 1번 교감신경절에서 5번 교감신경절까지의 교감신경을 노출하였다.
성능/효과
(2) 보상성 다한증(Fig. 6): 전체환자 중 60%의 환자가 보상성 다한증으로 인한 불편함을 호소하였으며 6명(24%)의 환자는 보상성 다한증으로 인한 불편감이 없다고 대답하였다.
(3) 구순성 다한증(Fig. 7): 88%의 환자에서 발생을 하지 않았으며 1명의 환자가 중증도의 구순성 다한증을 호소하고 있었다.
(4) 환자 만족도(Fig. 8): 3명의 환자가 보상성 다한증으로 인한 불편함 때문에 수술결과가 불만족하다고 생각하였고 전체 환자 중 64%의 환자는 수술 결과에 만족하였다. 보통이상의 만족도를 가지는 환자는 전체의 84%였다.
수 없었고 총 10예에서 클립을 설치하였다. 10예 모두에서 교감시경 교통가지를 완전히 차단할 수 있었다. 그러나 1예에서는 잘라낸 후 클립의 모양이 약간 엇걸려 있었으나 전체 교통가지를 잡고 있었다.
6분이었다. 1명의 환자에서 수술 후 우측 수부의 증상은 호전되었지만 좌측 수부는 우측과 비교하여 많은 양의 땀이 나서 불편함을 호소하였으나 전체적으로 수술 전보다 땀이 나는 정도가 줄어들었고 환자가 재수술을 원하지 않아 재수술은 시행하지 않았다.
저자들이 수술에 사용한 하모닉 스칼펠은 주위열전도가 낮아 교감신경 자체에 직접적 손상을 줄 위험성이 낮다. 또한 일반적인 전기조작기를 사용할 때보다 연기가 적게 나서 좋은 수술시야를 확보할 수 있어 정확한 박리가 훨씬 용이하였다. 그리고 교감신경의 차단에 있어 전기소작기를 사용하지 않고 클립을 사용하여 열로 인한 손상을 피할 수 있었다.
본 연구의 결과에서 교통가지 차단술을 시행 받은 모든 환자에서 증세의 완화를 가져왔으며 1명의 환자만이 양쪽 손의 발한 정도가 달라 불편을 호소하였다. 이는 교감신경 교통가지 회로의 선천적 이상으로 제 2, 3번 교통가지차단 후에도 한쪽의 수부다한증이 호전되지 않은 것이라 생각된다.
흉관을 넣어 흉강 내의 공기를 모두 제거한 후 흉관은 제거하였다. 수술 후 환자는 당일 퇴원하였으며 퇴원 후 외래 관찰 및 전화설문을 통하여 결과를 확인하였다. 전화설문은 수술 후 환자의 만족도, 손의 무한증 정도, 보상성다한증 및 구순성 다한증 정도를 수술 전과 비교하였다.
클립을 이용한 교감신경 교통가지 차단술을 환자에 시행하기 전의 문제점은 클립이 정확하게 교통가지를 차단할 수 있을까 하는 의문점이었으나 사체실험 결과 6예 모두에서 교통가지를 완전히 차단하고 있는 모양을 보여주어 수술 수기상의 문제점 해결이 가능하다고 생각되었다.
후속연구
본 연구의 추적기간이 28일로 짧아 정확한 재발율이나 보상성 다한증의 비율을 산출하는 것은 무리가 있으며, 좀 더 장기적인 추적결과가 필요하겠다. 그러나, 기존의 교통 가지 절제술에 비하여 간단한 술기로 교감신경 교통 가지를 차단할 수 있었으며 교감신경 자체에 대한 손상도 최소화할 수 있었다는 점에서 간편하고 안전한 수술 방법이라고 생각한다.
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