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문제 정의
- 많이 시행되고 있다[1-3]. 수장부 다한증에 대한 수술의 목적은 병변 부위에서 발한 증상이 현격히 감소하는효과를 가져오는 것이다. 한편 환자의 입장에서는 시술후 손에 땀이 전혀 나오지 않는 것보다는 손의 원활한활동을 위해 적당한 보습성을 유지하는 것이 좋을 것이며 보상성 다한증과 같은 합병증이 없는 경우에 높은 만족도를 나타낼 것이다.
- 이번 연구는 이 두 방법의 장기성적을 평가하기 위하여 수부 다한증의 치료 효과와 발한 부위의 변화, 보상성 다한증의 발생유무, 그리고 수술 후 만족도 등에 대한 전화설문 조사를 실시하고 그 유용성을 비교하고자하였다.
제안 방법
- 흉강내시경을통해 교감 신경 다발을 확인하고 흉부교감신경 주위의늑막을 박리하면서 제4번 흉부교감신경을 노출하였다. 4 번째 늑골의 상연과 5번째 늑골의 상연을 동시에 클립하여 흉부 제4번 교감신경절을 완전 차단하는 1군과 4번째늑골의 상연에서만 차단하는 2군으로 구분하여 5 mm 내시경 endo clipper (Auto suture, USA)를 이용하여 흉부교감신경다발을 차단하였다. 흉부교감신경 차단 후 완전한 지혈을 마친 후 이산화탄소 가스는 흉강 내에서부터배출시키고, 폐를 확장시켰다.
- 하지만 중증의 보상성 발한이 상대적으로 많이 발생하는 것을 경험하였다. 그래서저자들은 교감신경줄기의 더 낮은 부위인 제 4번 흉부교감신경절을 차단하는 수술을 시도하였다. 초기에는 Lin 과 Wu[기가 제안한대로 제4번 흉부교감신경절의 상부와하부를 동시에 차단하는 시술을 하였고(제1군) 이후 보다 간편하게 제4번 흉부교감신경절의 상부만을 차단하는 시술을 하였다(제2군).
- 기관내 삽관으로 전신 마취를 시행하였으며, 환자는 앙와위 자세를 취하고 양팔을 벌리도록 하였다. 양측 흉부를 베타딘 용액으로 멸균 소독하였으며, 수술포를 이용하여 양측 액와 부위를 노출시켰다.
- 양측 흉부를 베타딘 용액으로 멸균 소독하였으며, 수술포를 이용하여 양측 액와 부위를 노출시켰다. 내시경의삽입을 위한 트로카를 액와부에 삽입하면서 늑막유착이없음을 확인한 후 늑막강 내로 이산화탄소 가스를 6 mmHg 이하의 압력으로 주입하였다. 다른 하나의 트로카는 내시경 기구의 삽입을 위해 유두 높이에서 후액와선이나 액와 중간 정도에서 삽입하였다.
- 수부다한증 치료를 위하여 흉부 제4번 교감신경절 완전 차단술과 상부 차단술을 시행하여 각각을 비교 연구하였다. 흉부 제4번 교감신경절 상부 차단술이 흉부 제4 번 교감신경절 완전 차단술에 비해 수술이 쉽고 안전하며 안면부의 발한기능과 미각성 다한증의 발생이 저하되고, 보상성 다한증의 발생을 줄이거나 증세의 완화하는 효과가 있어 수술 후 환자의 만족도가 높았다.
- 수술 방법은 2개의 트로카를 사용하였으며 비데오 흉강내시경하에 클립을 이용하여 흉부교감 신경차단술을시행하였다. 기관내 삽관으로 전신 마취를 시행하였으며, 환자는 앙와위 자세를 취하고 양팔을 벌리도록 하였다.
- 수술의 장기성적에 대한 평가는 수술 후 최소한 15개월이 지난 시점에서 전화설문을 통한 후향적 방식으로 조사하였다. 조사항목은 모두 8개 항목으로 수장부 다한증의 재발률, 손 건조증의 정도, 보상성 발한의 부위와 정도, 미각관련 또는 안면부 발한의 정도, 그리고 마지막으로 수술에 대한 만족도의 정도와 관련된 구체적인 설문을 실시하였다.
- 기관내 삽관으로 전신 마취를 시행하였으며, 환자는 앙와위 자세를 취하고 양팔을 벌리도록 하였다. 양측 흉부를 베타딘 용액으로 멸균 소독하였으며, 수술포를 이용하여 양측 액와 부위를 노출시켰다. 내시경의삽입을 위한 트로카를 액와부에 삽입하면서 늑막유착이없음을 확인한 후 늑막강 내로 이산화탄소 가스를 6 mmHg 이하의 압력으로 주입하였다.
- 저자들은 수부다한증의 치료 후에 발생하는 보상성 다한증을 피하기 위한 노력의 일환으로 두부쪽으로 향하는 흉부교감신경 활동을 보존하기 위해 제4번 흉부 교감신경절의 상하부 또는 상부의 흉부교감신경다발을 차단하는 시술을 시행하였다. 2002년 5월을 기준으로 수술 방법에 변화를 가져왔는데 이전에는 제4, 5번 양 늑골 위의 교감신경을 clipping을 하였으며, 이후에는 제4번 흉부 교감신경절 상부에만 clipping을 하는 간편한 방법으로 변형하였다.
- 조사항목은 모두 8개 항목으로 수장부 다한증의 재발률, 손 건조증의 정도, 보상성 발한의 부위와 정도, 미각관련 또는 안면부 발한의 정도, 그리고 마지막으로 수술에 대한 만족도의 정도와 관련된 구체적인 설문을 실시하였다. 결과 분석을 위한 통계처리는 Stu- dent-T test를 사용하여 p<0.
- 흉부교감신경 차단 후 완전한 지혈을 마친 후 이산화탄소 가스는 흉강 내에서부터배출시키고, 폐를 확장시켰다. 트로카 삽입을 위한 피부절개 부위는 각각 한 번씩 봉합하여 닫고 반대측 흉부교감신경 차단술도 위와 같은 방법으로 시행하여 수술을완료하였다. 수술 후 환자는 회복실로 옮기고 흉부 방사선 촬영으로 기흉 및 혈흉이 없음을 확인하였다.
- 다른 하나의 트로카는 내시경 기구의 삽입을 위해 유두 높이에서 후액와선이나 액와 중간 정도에서 삽입하였다. 흉강내시경을통해 교감 신경 다발을 확인하고 흉부교감신경 주위의늑막을 박리하면서 제4번 흉부교감신경을 노출하였다. 4 번째 늑골의 상연과 5번째 늑골의 상연을 동시에 클립하여 흉부 제4번 교감신경절을 완전 차단하는 1군과 4번째늑골의 상연에서만 차단하는 2군으로 구분하여 5 mm 내시경 endo clipper (Auto suture, USA)를 이용하여 흉부교감신경다발을 차단하였다.
대상 데이터
- 대상 환자는 모두 71명으로 남자가 45명, 여자가 26명이었다. 환자는 두 군으로 분류하였는데 2002년 5월 이전 즉 2001년 9월부터 2002년 4월까지 7개월간 흉강 내시 경하 흉부 제4번 교감신경절의 상하인 제4, 5번 양 늑골 위의 교감신경을 clipping으로 완전 차단한 경우를 1군으로 하였으며, 제2군은 2002년 5월부터 2002년 12월까지 7개월간 흉부 제4번 교감신경절의 상부만 clipping으로 차단한 경우였다.
- 환자는 두 군으로 분류하였는데 2002년 5월 이전 즉 2001년 9월부터 2002년 4월까지 7개월간 흉강 내시 경하 흉부 제4번 교감신경절의 상하인 제4, 5번 양 늑골 위의 교감신경을 clipping으로 완전 차단한 경우를 1군으로 하였으며, 제2군은 2002년 5월부터 2002년 12월까지 7개월간 흉부 제4번 교감신경절의 상부만 clipping으로 차단한 경우였다.
데이터처리
- 조사항목은 모두 8개 항목으로 수장부 다한증의 재발률, 손 건조증의 정도, 보상성 발한의 부위와 정도, 미각관련 또는 안면부 발한의 정도, 그리고 마지막으로 수술에 대한 만족도의 정도와 관련된 구체적인 설문을 실시하였다. 결과 분석을 위한 통계처리는 Stu- dent-T test를 사용하여 p<0.01 인 경우를 유의한 것으로 정의하였고 linear analogue나 grade 같은 연속변수의 경우는 중앙값을 구하여 비교하였다.
성능/효과
- 과도한 보상성 발한이 발생한 환자에서 클립을 제거하거나 재수술을 시행한 경우는 없었는데 이는 일차적으로 환자가 재수술을원하지 않았고 부차적으로 보상성발한에 대한 만족할만한 재수술법에 대한 보고가 드물어 경과 관찰 중이다. 대부분의 환자는 수술 결과에 만족하였고 1군(84%)보다 2군(89%)에서 만족도가 좀 더 높았다.
- 2). 수술 후 손의 건조한 정도는 1군 2군 모두 건조하지 않다고 응답한 경우는 38.1%, 37.5%로 비슷하였고, 1군에서 참을만하며, 별다른 불편이 없다고 한 경우가 58.6%인 반면 2군은 32.5%였으며, 손크림을 바를 정도라고 응답한 경우는 2 군에서 30%로 높았다(Fig. 3). 보상성 다한증의 발생은 없거나 생활에 불편하지 않은 경우가 각각 70.
- 5%)이었다. 수술 후 운동하거나, 더울 때 혹은 긴장 시에 얼굴에 나는 땀의 정도는 양군 모두 대다수가 불편이 없다고 응답하였고, 수술 후 만족도는 1군이 매우 만족하거나(9.7%) 대체로 만족한다(74.2%)고 응답하였고, 2 군은 매우 만족하거나(32.5%), 대체로 만족한다(60.0%)고응답하여 환자 대부분이 치료에 만족하는 것으로 조사되었다(Fig. 6).
- 트로카 삽입을 위한 피부절개 부위는 각각 한 번씩 봉합하여 닫고 반대측 흉부교감신경 차단술도 위와 같은 방법으로 시행하여 수술을완료하였다. 수술 후 환자는 회복실로 옮기고 흉부 방사선 촬영으로 기흉 및 혈흉이 없음을 확인하였다. 환자는마취에서 완전히 깨는 경우 당일 혹은 수술 후 1일째 퇴원하였다.
- 초기에는 Lin 과 Wu[기가 제안한대로 제4번 흉부교감신경절의 상부와하부를 동시에 차단하는 시술을 하였고(제1군) 이후 보다 간편하게 제4번 흉부교감신경절의 상부만을 차단하는 시술을 하였다(제2군). 시술 결과 수장부에서 중등도이상의 발한 및 재발은 제1군에서 3명, 제2군에서 2명등 전체 기명 중 5명(7.0%)으로 약간은 증가하였고, 환경에 따라 약간 나는 경우가 1, 2군 합쳐 29명(41.0%)으로증가하였는데 이 증가는 오히려 환자에게 더 편안한 상태로 보이며 이는 일정량의 수분이 있어야만 손의 활동이 원할해지는 것으로 이해하고 있다. 그럼에도 불구하고 보상성 발한은 적지 않은 수의 환자에서 나타났다.
- 이들은, 흉부교감신경절 차단술에서 보상성발한을 피하는데 가장 주요한 영향 요인은 두부로 향하는 교감신경 활동을 유지하는 것이라 고찰하였다. 차단되는 교감신경절의 부위가 하부일수록, 두부로 가는 교감신경 활동의 보존이 우수했다는 결론에 도달하였다. 저자들은 과거에 다한증 치료에 다양한 치료법을 시도해왔다.
- 수술 후 환자는 회복실로 옮기고 흉부 방사선 촬영으로 기흉 및 혈흉이 없음을 확인하였다. 환자는마취에서 완전히 깨는 경우 당일 혹은 수술 후 1일째 퇴원하였다.
- 흉부 제4번 교감신경절 상부 차단술이 흉부 제4 번 교감신경절 완전 차단술에 비해 수술이 쉽고 안전하며 안면부의 발한기능과 미각성 다한증의 발생이 저하되고, 보상성 다한증의 발생을 줄이거나 증세의 완화하는 효과가 있어 수술 후 환자의 만족도가 높았다.
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