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문제 정의
- 본원에서는 1994년 6월 처음으로 관상동맥우회술을 시행한 이후 2001년 12월까지 이러한 적응증에 관한 34예의 응급관상동맥 우회술을 시행하였기에 그 중장기 임상성적을 보고하는 바이다.
제안 방법
- 본 연구에서는 2명의 환자가 관상동맥성형술 실패 후 응급수술을 시행하였으며, 2명의 환자에서는 성형술도중 관상동맥 내막박리가 일어나 응급수술을 하였다. 4명 모두 수술 전심인성 쇼크 상태였으며 3명의 환자에서 수술 전후 로 동맥 내 풍선 펌프를 시행하였다. 4 예 중 1 예에서 수술 후 7일째 저심 박출량 증후군에 의한 다 장기 기능부전으로 사망하였다.
- 심근보호를 위한 심정지액은 대동맥 근부캐뉼라를 통해 온혈 심정지액주입으로 심정지유도 후 상황에 따라 순행 및 역행으로 냉혈 심정 지액을 계속 주입하였으며, 가장 중요한 부위에 우선적으로 문합을 실시하였다.대동맥 차단을 풀기 직전에 다시 혈액만을 관상동맥에 주입하였으며 대동맥 차단을 풀고 관상동맥 혈류가 재개된 후에도 손상된 심근의 회복을 위하여 좌심실이 감압된 상태에서 오랜 시간의 심폐기가동 을 실시하였다.대동맥 차단 시간은 평균 91.
- 모든 수술 환자의 병록과 외래 추적 조사를 토대로 환자의 수술 전 임상진단과 위험인자, 수술 전 관상동맥 조영술 소견, 수술방법, 수술 사망률, 수술 후 합병증, 수술 사망의 위험인자, 술후 증상의 재발과 치료, 만기 사망에 대해 후향적으로 분석하였다.
- 이 경우 수술 생존율에 영향을 미치는 인자로는 응급한 상황의 정도, 심인성 쇼크의 존재 여부, 이전의 관상동맥우회술의 실시 여부, 우회혈관의 숫자 등이며, 특히 수술 시 심인성 쇼크 상태의 환자는 쇼크 상태가 아닌 환자보다 5배 정도 높은 사망률을 나타낸다고 보고되고 있다[8,10,11].본 연구에서는 2명의 환자가 관상동맥성형술 실패 후 응급수술을 시행하였으며, 2명의 환자에서는 성형술도중 관상동맥 내막박리가 일어나 응급수술을 하였다. 4명 모두 수술 전심인성 쇼크 상태였으며 3명의 환자에서 수술 전후 로 동맥 내 풍선 펌프를 시행하였다.
- 수술 전 모든 환자에서 Swan-Ganz catheter 등을 이용하여 혈역학감시를 하였고 dopamine, dobutamine, epinephrine 등의 변력제와 더불어 nitroglycerine 등의 혈관 확장 제를 사용하였으며 30예(88.2%)의 환자에서 수술 전 대동맥 내 풍선 펌프를 이용하여 좌심실보조를 시행하였다.
- 8%)에서는 바로 인공심폐기를 가동시켰다.심근보호를 위한 심정지액은 대동맥 근부캐뉼라를 통해 온혈 심정지액주입으로 심정지유도 후 상황에 따라 순행 및 역행으로 냉혈 심정 지액을 계속 주입하였으며, 가장 중요한 부위에 우선적으로 문합을 실시하였다.대동맥 차단을 풀기 직전에 다시 혈액만을 관상동맥에 주입하였으며 대동맥 차단을 풀고 관상동맥 혈류가 재개된 후에도 손상된 심근의 회복을 위하여 좌심실이 감압된 상태에서 오랜 시간의 심폐기가동 을 실시하였다.
대상 데이터
- 응급관상동맥 우회술은 수술 결정 후 24시간 이내에 수술을 한 환자를 대상으로 하였으며 그 이후에 시행된 수술은 제외하였다. 대상 환자는 남자가 22예, 여자가 12예였고, 평균 연령은 63.1 ±10.2세(범위 : 41~84세)였다.
- 사용한 이식 혈관으로는 좌측 내 흉동맥을 14예(41.2%)에서 사용하였으며 나머지는 모두 대복재정맥을 사용하였다. 원위 부 문합은 환자 당 평균 2.
- 6%)에서 응급관상동맥 우회술을 시행하였다. 응급관상동맥 우회술은 수술 결정 후 24시간 이내에 수술을 한 환자를 대상으로 하였으며 그 이후에 시행된 수술은 제외하였다. 대상 환자는 남자가 22예, 여자가 12예였고, 평균 연령은 63.
- 5%)가 있었으며 이들은 모두 수술 전 급성 심근경색으로 인한 심인성 쇼크로 인해 응급수술을 시행했던 환자였다. 이 중 1 예는 수술 전 심근경색 후 승모판 유두근 파열과 완전 방실 차단으로 인해 심박동 조 율기가 필요하였고, 다른 1예는 수술 전 심방세동 및 다형성 심실빈맥으로 인해 심율동 전환과 심장마사지가 필요하였던 환자였다. 그 밖의 2 예는 심실성 빈맥이 수술 후 3일과 8일 만에 각각 새롭게 발생하여 사망하였다.
데이터처리
- USA) 프로그램을 사용하였다. 수술 사망에 영향을 미치는 인자분석을 위해 가능한 수술 전, 수술 중인자에 대하여 univariate analysis를 시행하였으며, 통계적으로 유의하거나(p<0.05) 또는 근접하게 유의한 경우(p<0.10) multivariate stepwise logistic regression analysis를 시행하였다.
성능/효과
- 4명 모두 수술 전심인성 쇼크 상태였으며 3명의 환자에서 수술 전후 로 동맥 내 풍선 펌프를 시행하였다. 4 예 중 1 예에서 수술 후 7일째 저심 박출량 증후군에 의한 다 장기 기능부전으로 사망하였다.
- 본 연구에서는 1997년 이전과 1998년 이후의 응급수술 결과를 비교하였으나, 그간의 특별한 수술 수기나 환자 관리에 큰 차이가 없었고 결과 또한 별다른 차이는 없었다. 연구 대상 중 85%의 환자(29/34)가 수술 전심인성 쇼크상태였으며, 이들 중심폐소생술을 시행하거나 대동맥 풍선펌프로 좌심실보조를 시행한 후에도 쇼크상태가 지 속되었던 20명 중 12명이 사망하여 60%의 사망률을 나타내었고 대동맥 풍선펌프에 의해 활력 징후가 안정되었던 14명의 환자 중 5명이 사망하여 36%의 사망률을 나타내 었다 •
- 본 연구에서는 전체 응급관상동맥우회술 후 사망률이 50% (17/34)로 나타나 여러 보고 들에 비해 높은 사망률을 나타냈다. Bolooki 등은 80년대 이후 여러 연구들에서 점차적으로 응급관상동맥 우회술 후생존율이 높아지고 있으며(31% vs 68%), 이는 심근보호법의 발달이 가장 큰 기여를 하였으며, 수술 환자의 적절한 선택 기준의 확립, 혈역학 모니터 장비의 발달, 수술 후 환자 관리의 향상 등에 의한 것으로 기술하였다 [11,15]
- 수술 사망률은 50%(17예)였고 같은 기간 선택적 관상동맥 우회술 사망률 2.7% (7/259)에 비해 월등히 높았다. 수술 사망의 원인을 살펴보면(Table 5), 가장 많은 사망 원인으로는 술 후 좌심실 기능부전으로 인한 심한 저심 박출증 으로 7예(41.
- 7% (7/259)에 비해 월등히 높았다. 수술 사망의 원인을 살펴보면(Table 5), 가장 많은 사망 원인으로는 술 후 좌심실 기능부전으로 인한 심한 저심 박출증 으로 7예(41.2%)였고, 그 중에서 6예는 모두 수술 당일 사망하였다. 6예 중에는 심장마사지를 시행하며 수술장에 들어간 환자 5예가 포함되어 있으며 모두 수술 전에 발생한 심근손상을 회복하지 못한 것으로 추정된다.
- 수술 사망의 위험인자 분석에서 수술 전 급성 신부전(p=0.03)과 수술 전 심박출계수(p=0.01)가 통계적으로 유의하였으나(Table 6), 유의성에 근접한 다른 항목들(고혈압 병력, 수술 전 심폐소생술 여부, 심폐기가 동시간)을 포함하여 시행한 다변량 분석에서는 통계적으로 유의한 사망 관련 인자는 없었다.
- 저자들은 1994년 6월부터 2001년 12월까지 총 34예의 응급관상동맥우회술을 시행하였다. 수술 후 조기 사망률은 50%였고, 생존자들 중 증상의 재발이나 만기 사망률은 없었다. 응급수술을 요하는 환자들은 신속하고 적극적인 수술 전 처치와 함께 최대한 빠른 시간 내의 수술적 치료를 시도하여 심장의 비가 역적 손상을 예방하는 것이 수술 후 조기 사망률을 줄이고 환자의 생존에 가장 중요한 점이라고 생각한다.
- 수술 후 조기 사망한 17예를 제외한 17예의 모든 환자가 추적 가능하였으며 평균 추적기간은 30.9±35.7개월(범위: 14~92개월)이었다. 이중 협심증의 재발이나 만기 사망을 보인 환자는 없었다.
- 수술 후 패혈증으로 인해 사망한 환자가 5예(29.4%)가 있었는데, 이 중 3 예의 환자는 수술 후 호흡부전으로 장기간 인공호흡기 거치가 필요했던 환자들로 폐렴으로 인한 호흡부전, 패혈증, 다발성 장기 부전이 병발하여 사망하였으며, 다른 2예에서는 수술 후 급성 신부전에 대한 치료로 시행한 복막투석 중복막 카테터 감염에 의한 복막염이 원인이 되어 패혈증으로 사망하였다.
- 수술 후 합병증은 급성 신부전이 13예(38.2%)로 가장 많았고 혈액투석이나 복막투석이 필요하였던 환자는 8예였다. 다음은 부정맥이 11예(32.
- 술 후 좌심 실 기능의 보조를 위하여 대동맥 내 풍선펌프를 사용한 경우는 술 전부터 사용하였던 30예를 포함하여 31예였으며 이 중 6예는 사망할 때까지 사용하였고 술 후 2일 내 제거한 경우가 19예, 수술 후 3~5일 이내에 제거한 환자는 8예, 수술 후 7일 만에 제거한 환자가 1예 있었다. 평균 인공호흡기 거치 시간은 1~300시간까지 69.
- 심인성 쇼크로 응급관상동맥 우회술을 결정한 29예중 11예는 2시간 이내에 수술을 하였으며, 그 이외의 환자는 수술자의 사정이나 보호자의 동의 등의 문제로 인해 9예는 3시간에서 6시간 이내, 6예는 7시간에서 10시간 이내, 3예는 11시간에서 24시간 이내에 수술을 할 수 있었다. 내과적 치료에 반응하지 않는 흉통으로 인해 응급수술을 결정한 환자 4예에서는 2예는 2시간 이내에, 나머지 2예는 각각 3시간, 10시간 이후에 수술을 할 수 있었다.
- 응급관상동맥 우회술의 적응증으로는 대부분 심인성 쇼크(29예, 85.3%)였고 내과적 치료에 반응하지 않는 흉통 지속과 악화가 4예(11.8%), 수십 번의 심율동 전환에도 반응하지 않는 다 형성 심실빈맥(polymorphic ventricular tachycardia) 환자가 1예(2.9%)였다. 심인성 쇼크 환자 중 4예의 환자에서는 경피적 관상동맥성형술을 시행하는 중에 발생하였고 심박동 조율기를 필요로 하는 완전 방실 차단 을 동반한 급성 심근경색이 2예가 있었다(Table 1).
- 그 밖의 2 예는 심실성 빈맥이 수술 후 3일과 8일 만에 각각 새롭게 발생하여 사망하였다. 이외에 수술 후에 발생한 수술 전후 심근경색으로 사망한 1예가 있었는데, 이 환자는 급성 심근경색 및 심실 중 격 파열로 인한 심인성 쇼크로 응급수술을 시행했던 환자로 수술 후 심근경색이 발생하여 혈역학적으로 불안정한 상태였고 지속적으로 대동맥 풍선펌프로 보조하였으나, 결국 술 후 13일째 사망하였다.
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