Objective : To evaluate the safety and efficacy of selective fetal reduction (SFR) and compare the outcome of twin pregnancy after SFR in multiple pregnancy induced by assisted reproductive technology (ART) with that of natural twin pregnancy. Methods : From September 1995 to March 2002 in Ajou Univ...
Objective : To evaluate the safety and efficacy of selective fetal reduction (SFR) and compare the outcome of twin pregnancy after SFR in multiple pregnancy induced by assisted reproductive technology (ART) with that of natural twin pregnancy. Methods : From September 1995 to March 2002 in Ajou University Hospital, SFR was performed in 79 patients whose gestational sacs were more than 3. Of these 79 patients, 47 patents resulted in twin pregnancy after SFR. SFR was performed using transvaginal intracardiac KCl injection at gestational age of $6{\sim}9$ weeks. Control group was composed of 264 patients with natural twin pregnancy, who delivered after intrauterine pregnancy at 24 weeks, from June 1994 through December 2002. We compared Obstetric and perinatal outcomes between SFR group and natural twin group. Results: Among 47 patients with twin pregnancy after SFR, 2 spontaneous abortion were occurred at intrauterine pregnancy at 8 and 19 weeks. Obstetrical and perinatal outcomes were available in 43 patients. Single intrauterine fetal death was occurred in 1 of 43 (2.3%) patients in SFR group. Incidence of preterm labor, premature rupture of membrane, preeclampsia and placenta previa were similar, but gestational diabetes mellitus (GDM) was occurred more frequently in SFR group (3 (7.0%) vs 4 (1.5%), p=0.02). Mean gestational age, mean birth weight, incidence of discordancy, use of intubation and ventilation, incidence of fetal anomaly, low (<7) Apgar score and intrauterine growth restriction were similar in both groups. Conclusion: Twin pregnancy after SFR has the increased incidence for GDM but other obstetric and perinatal outcome was similar compared with natural twin pregnancy. So SFR is a safe and effective procedure, so we suggest SFR is needed in multifetal pregnancy more than triplet.
Objective : To evaluate the safety and efficacy of selective fetal reduction (SFR) and compare the outcome of twin pregnancy after SFR in multiple pregnancy induced by assisted reproductive technology (ART) with that of natural twin pregnancy. Methods : From September 1995 to March 2002 in Ajou University Hospital, SFR was performed in 79 patients whose gestational sacs were more than 3. Of these 79 patients, 47 patents resulted in twin pregnancy after SFR. SFR was performed using transvaginal intracardiac KCl injection at gestational age of $6{\sim}9$ weeks. Control group was composed of 264 patients with natural twin pregnancy, who delivered after intrauterine pregnancy at 24 weeks, from June 1994 through December 2002. We compared Obstetric and perinatal outcomes between SFR group and natural twin group. Results: Among 47 patients with twin pregnancy after SFR, 2 spontaneous abortion were occurred at intrauterine pregnancy at 8 and 19 weeks. Obstetrical and perinatal outcomes were available in 43 patients. Single intrauterine fetal death was occurred in 1 of 43 (2.3%) patients in SFR group. Incidence of preterm labor, premature rupture of membrane, preeclampsia and placenta previa were similar, but gestational diabetes mellitus (GDM) was occurred more frequently in SFR group (3 (7.0%) vs 4 (1.5%), p=0.02). Mean gestational age, mean birth weight, incidence of discordancy, use of intubation and ventilation, incidence of fetal anomaly, low (<7) Apgar score and intrauterine growth restriction were similar in both groups. Conclusion: Twin pregnancy after SFR has the increased incidence for GDM but other obstetric and perinatal outcome was similar compared with natural twin pregnancy. So SFR is a safe and effective procedure, so we suggest SFR is needed in multifetal pregnancy more than triplet.
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문제 정의
본 연구에서는 보조생식술을 시행받은 후 삼태아 이상의 다태아를 임신한 여성들을 대상으로 선택적 유산술을 시행하여 쌍태아를 남겼을 경우 이들의 산과적 합병증 및 주산기 예후를 자연적으로 쌍태아를 임신한 산모와 비교하여 선택적 유산술의 안전성과 효용성에 대하여 알아보고자 하였다.
지시선이 내장된 초음파를 이용하여 질식탐색자(probe)의 지시선을 따라 유산시킬 태낭을 확인한 후 질벽을 통하여 대상 태낭내로 천자침을 삽입하였다. 태낭의 크기가 상대적으로 작거나, 심박동이 상대적으로 느린 태아가 있는 경우 이들 태낭을 목표로 하였고 비슷한 경우 질에서 가장 접근이 용이한 태낭을 목표로 하였다. 태아 흉강 내로 천자침을 삽입한 뒤 1.
제안 방법
난자채취나 자궁강내 인공수정 후 14일째 혈중?-hCG를 측정하여 임신 여부를 확인한 뒤 3일 간격으로 2~3차례 ?-hCG를 측정하여 임신 유지를 확인하였고 임신 약 5~6주경 질식 초음파로 자궁강내 태낭과 태아 심박동을 확인하였다. 이후 1~2주 간격으로 초음파 검사를 하여 태아 심박동이 확인되는 태아가 셋 이상인 경우 선택적 유산술의 적응증으로 하였다.
47명의 산모 중 42명에게는 한 차례의 유산술을 시행하였고 8명의 산모들에게는 3~4일 간격으로 2회의 유산술이 시행되었다.
산전관리의 내용 및 분만 이후의 산모와 신생아의 추적조사는 의무기록 등을 검토하여 후향적으로 하였다. 임신 기간동안 조기진통 조기 양막파수, 임신중독증, 임신성 당뇨, 전치태반 등의 합병증 여부와 태아간 체중 차이가 20% 이상인 쌍태아간 체중불일치, 자궁내 태아발육지연, 1분과 5분 Apgar 점수가 7 미만인 경우, 기관내삽관 및 기계호흡의 시행, 신생아 기형 등을 조사하였다.
선택적 유산술 시행 1주 뒤부터 2~3주동안 매주 초음파 검사를 통하여 잔존 태아의 성장과 발달 및 선택적 유산술을 시행한 태낭의 용적 변화 등을 관찰하였다. 이후 특별한 문제가 없는 한 정상 쌍태아와 마찬가지로 산전관리를 하였다.
약 30초 동안 심박동 정지 유무를 확인하였다. 선택적 유산술 시행 후 질출혈, 양수유출 등을 확인하였고 시술 1~2시간 뒤 질식 초음파를 이용하여 남은 태아의 심박동 유지와 유산술을 시행한 태아에서 심박동이 완전히 없어졌는지 다시 확인하였다. 이때 천자한 태아에서 심박동이 남아있는 경우 유산술을 다시 시행하였고다시 1시간 뒤 심박동이 없어졌는지 확인하였다.
선택적 유산술은 임신 7~10주 사이에 시행하였으며, 모두 질식으로시행하였다. 환자 및 보호자에게 다태임신에 따른 산과적 합병증과 신생아 합병증에 대해 설명하였고 삼태아 이상의 경우 선택적 유산술이 도움이 될 수 있음을 설명하였다.
0 ml (2 mEq/ml)의 KCl을 태아 흉강 내에 주입하였다. 약 30초 동안 심박동 정지 유무를 확인하였다. 선택적 유산술 시행 후 질출혈, 양수유출 등을 확인하였고 시술 1~2시간 뒤 질식 초음파를 이용하여 남은 태아의 심박동 유지와 유산술을 시행한 태아에서 심박동이 완전히 없어졌는지 다시 확인하였다.
이때 천자한 태아에서 심박동이 남아있는 경우 유산술을 다시 시행하였고다시 1시간 뒤 심박동이 없어졌는지 확인하였다. 오태아 이상인 경우에서 1차례의 선택적 유산술로 태낭 2개만을 남기기가 힘든 경우 3~4일 간격으로 반복적인 선택적 유산술을 시행하였다.
선택적 유산술 시행 후 질출혈, 양수유출 등을 확인하였고 시술 1~2시간 뒤 질식 초음파를 이용하여 남은 태아의 심박동 유지와 유산술을 시행한 태아에서 심박동이 완전히 없어졌는지 다시 확인하였다. 이때 천자한 태아에서 심박동이 남아있는 경우 유산술을 다시 시행하였고다시 1시간 뒤 심박동이 없어졌는지 확인하였다. 오태아 이상인 경우에서 1차례의 선택적 유산술로 태낭 2개만을 남기기가 힘든 경우 3~4일 간격으로 반복적인 선택적 유산술을 시행하였다.
난자채취나 자궁강내 인공수정 후 14일째 혈중?-hCG를 측정하여 임신 여부를 확인한 뒤 3일 간격으로 2~3차례 ?-hCG를 측정하여 임신 유지를 확인하였고 임신 약 5~6주경 질식 초음파로 자궁강내 태낭과 태아 심박동을 확인하였다. 이후 1~2주 간격으로 초음파 검사를 하여 태아 심박동이 확인되는 태아가 셋 이상인 경우 선택적 유산술의 적응증으로 하였다.
산전관리의 내용 및 분만 이후의 산모와 신생아의 추적조사는 의무기록 등을 검토하여 후향적으로 하였다. 임신 기간동안 조기진통 조기 양막파수, 임신중독증, 임신성 당뇨, 전치태반 등의 합병증 여부와 태아간 체중 차이가 20% 이상인 쌍태아간 체중불일치, 자궁내 태아발육지연, 1분과 5분 Apgar 점수가 7 미만인 경우, 기관내삽관 및 기계호흡의 시행, 신생아 기형 등을 조사하였다.
환자를 쇄석위(lithotomy ) 자세로 하여 회음부위를 10% povidone iodide 용액으로 소독한 뒤 소독포를 덮고 질식 초음파를 이용하여 태아의 수와 위치, 심박동 등을 확인하였다. 지시선이 내장된 초음파를 이용하여 질식탐색자(probe)의 지시선을 따라 유산시킬 태낭을 확인한 후 질벽을 통하여 대상 태낭내로 천자침을 삽입하였다. 태낭의 크기가 상대적으로 작거나, 심박동이 상대적으로 느린 태아가 있는 경우 이들 태낭을 목표로 하였고 비슷한 경우 질에서 가장 접근이 용이한 태낭을 목표로 하였다.
동시에 이를 시행할 경우 생길 수 있는 출혈, 감염, 잔존태아의 유산, 시술의 실패, 반복 시술의 가능성 등에 대해 설명한 후 서면상의 동의를 얻었다. 환자를 쇄석위(lithotomy ) 자세로 하여 회음부위를 10% povidone iodide 용액으로 소독한 뒤 소독포를 덮고 질식 초음파를 이용하여 태아의 수와 위치, 심박동 등을 확인하였다. 지시선이 내장된 초음파를 이용하여 질식탐색자(probe)의 지시선을 따라 유산시킬 태낭을 확인한 후 질벽을 통하여 대상 태낭내로 천자침을 삽입하였다.
대상 데이터
1995년 9월부터 2002년 3월까지 불임을 주소로 아주대학교병원산부인과불임클리닉을 방문한 사람들 중 과배란유도를 이용하여 체외수정시술 등의 보조생식술을 시행한 후 삼태아 이상을 임신한 환자들 중에서 선택적 유산술을 시행하여 쌍태아를 남긴 47명의 산모들을 실험군으로 하였다. 산과적 합병증과 주산기 예후를 비교하기 위하여 자연적으로 쌍태아를 임신하고 1994년 6월부터 2002년 12월까지 본원 산부인과에서 임신 24주 이후에 분만한 264명의 산모들을 대조군으로 하였다.
47명의 산모 중 45명은 임신 24주 이후에 분만하였는데 이중 2명에서는 경과 관찰이이루어지지않아 43명의 산모에서 임신 및 주산기 예후를 알아볼 수 있었다. 1예의 산모는 임신 21주경부터 한쪽 태아의 발육지연이 발생하여 임신 35주경에 1태아의 자궁내 태아사망이 일어났고 36+1주에 제왕절개수술로 체중 2830 gm, 1분 및 5분 Apgar 점수가 각각 8점, 9점인 남아를 분만하였다. 선택적 유산술을 시행한 43명의 산모와 자연쌍태아를 임신한 264명의 산모의 평균 나이는 각각 30.
실험군 43명의 산모에서 1명의 태아에서 자궁내 태아사망이 발생하였고 대조군의 경우 4명의 자궁내 태아사망과 11명의 사산아가 발생하였다. 따라서 주산기 예후는 실험군에서는 85명의 신생아를, 대조군에서는 513명의 신생아를 대상으로 하였다.
1995년 9월부터 2002년 3월까지 불임을 주소로 아주대학교병원산부인과불임클리닉을 방문한 사람들 중 과배란유도를 이용하여 체외수정시술 등의 보조생식술을 시행한 후 삼태아 이상을 임신한 환자들 중에서 선택적 유산술을 시행하여 쌍태아를 남긴 47명의 산모들을 실험군으로 하였다. 산과적 합병증과 주산기 예후를 비교하기 위하여 자연적으로 쌍태아를 임신하고 1994년 6월부터 2002년 12월까지 본원 산부인과에서 임신 24주 이후에 분만한 264명의 산모들을 대조군으로 하였다.
7주였다(Table 1). 자연적으로 쌍태아를 임신하고 1994년 6월부터 2002년 12월까지 본원 산부인과에서 임신 24주 이후에 분만한 산모는 총 264명이었다.
데이터처리
연구결과의통계학적분석은 T 검정과카이제곱 (chi-square) 검정을 이용하였고p<0.5인경우를통계 적으로 유의한 것으로 보았다.
성능/효과
1 다태아에서 가장큰 합병증은 조산으로 인한 미숙아의 출산이며 미숙아에게는 유리질막증(hyaline membrane disease), 두개강의 뇌실내출혈 (intraventricular hemorrhage), 괴사성장염 등의 합병증이 증가하고 이 밖에도 자연 유산, 자궁내 태아발육지연, 기형아 등의 발생률이 높다. 산모에게도 조기진통, 임신성 당뇨, 임신중독증, 빈혈, 양수과다증, 제왕절개술의 증가, 산후출혈 등의 위험한 합병증을일으킨다.
우선적으로 환자와 보호자에게 배란유도 및 보조생식술을 시행할 때 생길 수 있는 문제들에 대해서 충분히 설명을 해 주어야 하며 특히 다태임신의 가능성과 다태임신 때 동반되는 여러 가지 합병증과 이러한 합병증을 줄이기 위한 대안으로 선택적 유산술이 있음을 설명하여야 한다.35 선택적 유산술을 시행받은 100명의 산모를 대상으로 후향적인 고찰을 한 결과 대다수에서 감정상의 고통이나 시술받는 동안 스트레스와 두려움 등이 있었고 유산에 대한 슬픔이나 죄책감이 있었으나, 대부분 1개월 이내에 치유되었고 다시 같은 상황이 닥칠 경우 93%에서 같은 선택을 할 것이라고 대답하였다.36
0)고 보고하였다. 그러나임신중독증, 조기 진통의 빈도는 비슷하였고 저체중아, 유리질막증 등의 신생아 합병증에는 유의한 차이가 없었다.25 Antsaklis 등도 삼태아 이상을 임신하여 임신 9주에서 11주 사이에 선택적 유산술을 시행하여 쌍태아를 남긴 경우와 자연적으로 쌍태아를 임신한 경우에서 유산율, 분만시 평균 임신주수, 임신 37주 이후에 분만한 경우, 출생시 평균 체중, 신생아 사망률, 제왕절개수술을 시행한 경우 등을 비교한 결과 두 군 사이에 차이는 없었고 선택적 유산술을 시행했을 때 어떠한 합병증도 발생하지 않음을 보고하면서 선택적 유산술은 다태임신에서 생길 수 있는 산모 및 신생아의 합병증을 예방할 수 있는 안전하고 효과적인 방법이라고 보고하였다.
본원의 연구 결과 선택적 유산술 시행에 따른 감염, 출혈, 시술의 실패 등의 합병증은 한 예도 없었으며 47명 중 2명에서임신 8주와 19주에 자연유산되어 쌍태아 모두 소실된 경우가 있었다. 선택적 유산술을 통한 쌍태아와 자연적으로 쌍태아를 임신한 경우에서 분만시 평균 임신주수, 출생시 평균 체중, 자궁내 태아발육지연, 기관내삽관, 호흡기 사용 유무, 태아기형, 쌍태아간 체중불일치, 1분과 5분 Apgar 점수가 7 미만인경우등의 주산기 예후에는 차이가 없었다.
본원의 연구 결과 선택적 유산술 시행에 따른 감염, 출혈, 시술의 실패 등의 합병증은 한 예도 없었으며 47명 중 2명에서임신 8주와 19주에 자연유산되어 쌍태아 모두 소실된 경우가 있었다. 선택적 유산술을 통한 쌍태아와 자연적으로 쌍태아를 임신한 경우에서 분만시 평균 임신주수, 출생시 평균 체중, 자궁내 태아발육지연, 기관내삽관, 호흡기 사용 유무, 태아기형, 쌍태아간 체중불일치, 1분과 5분 Apgar 점수가 7 미만인경우등의 주산기 예후에는 차이가 없었다. 조기진통, 임신중독증, 전치태반 등의 산과적 합병증에도 차이는 없었으나 조기 양막파수, 임신성 당뇨는 선택적 유산술을 시행한 군에서 더많이 발생하는 경향을 보여주었다.
실험군 43명의 산모에서 1명의 태아에서 자궁내 태아사망이 발생하였고 대조군의 경우 4명의 자궁내 태아사망과 11명의 사산아가 발생하였다. 따라서 주산기 예후는 실험군에서는 85명의 신생아를, 대조군에서는 513명의 신생아를 대상으로 하였다.
선택적 유산술을 통한 쌍태아와 자연적으로 쌍태아를 임신한 경우에서 분만시 평균 임신주수, 출생시 평균 체중, 자궁내 태아발육지연, 기관내삽관, 호흡기 사용 유무, 태아기형, 쌍태아간 체중불일치, 1분과 5분 Apgar 점수가 7 미만인경우등의 주산기 예후에는 차이가 없었다. 조기진통, 임신중독증, 전치태반 등의 산과적 합병증에도 차이는 없었으나 조기 양막파수, 임신성 당뇨는 선택적 유산술을 시행한 군에서 더많이 발생하는 경향을 보여주었다. 실험군에서 불임의 원인으로 가장 많이 차지하는 것은 배란요인으로서 본 연구에서는 약 27% 정도를 차지하게 된다.
선택적 유산술은 임신 7~10주 사이에 시행하였으며, 모두 질식으로시행하였다. 환자 및 보호자에게 다태임신에 따른 산과적 합병증과 신생아 합병증에 대해 설명하였고 삼태아 이상의 경우 선택적 유산술이 도움이 될 수 있음을 설명하였다. 동시에 이를 시행할 경우 생길 수 있는 출혈, 감염, 잔존태아의 유산, 시술의 실패, 반복 시술의 가능성 등에 대해 설명한 후 서면상의 동의를 얻었다.
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