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문제 정의
- 본 연구의 목적은 우리나라 병원의 중환자실 의료 환경 현실에 맞는 인공호흡기 튜브의 적정 교환 시기를 확인하여 인공호흡기 관련 폐렴 발생을 최소화 할 수 있는 과학적 근거를 확인하는 데 있으며 구체적인 목적은 다음과 같다.
- 본 연구는 인공호흡기 튜브 교환주기에 따른 인공호흡기 관련 폐렴 발생률을 비교하는 모의 대조군 사후설계의 유사 실험 연구이다.
- 지금까지 이러한 균종들은 항생제로 비교적 잘 치료가 되어왔으나 면역력이 크게 저하된 중환자에게는 치명적일 수도 있으므로 보건의료 종사자는 손 씻기와 의료기구의 철저한 소독 및 주의 깊은 사용 등 소독과 멸균 그리고 감시의 개념을 염두에 두어야 할 것이다. 본 연구에서 대상자 선정 시 폐렴의기왕력이 있는 환자만을 배제하였을 뿐 객담이나 혈액배양에서의 균종 검출여부 및 항생제 사용은 통제하지 못한 제한점이 있으나 연구의 대상이 신경계 중환자실에 입실해 있었던 환자로 뇌혈관 질환이 대부분이었으며 또한 인공호흡기 부착환자들에게는 비교적 동일한 치료 프로토콜에 의해 관리되고 있었음을 밝히는 바이다.
- 본 연구는 우리나라 병원의 중환자실 의료 환경 현실에 알맞은 인공호흡기 튜브의 적정 교환 시기를 확인하여 인공호흡기 관련 폐렴발생률을 최소화 할 수 있는 과학적 근거를 마련하고자 하는 목적으로 시도되었다. 2001년 7월부터 2002년 5월까지 11개월 동안 C대학 병원 신경외과 중환자실에 입실한 만 18세 이상의 성인으로 폐렴의 기왕력이 없으며 인공호흡기를 부착한 환자총 19명을 대상으로 인공호흡기 튜브교환 주기에 따른 폐렴 발생률을 비교하였다.
제안 방법
- 첫째, 인공호흡기 튜브 교환 주기에 따른 폐렴발생률의 차이를 확인한다.
- 둘째, 인공호흡기 관련 폐렴발생 환자군의 특성을 파악한다.
- 셋째, 인공호흡기 부착환자에서 분리된 균주의 분포를 확인한다.
- 인공호흡기 튜브 내에 고여 있는 응축수와 환자의 기도호흡기 검체를 무균적으로 채취하여 각각 blood agar plate와 MacConkey agar에 심어 10% C02 incubator에서 48시간 배양한 후 판정하였다. 배양검사는 의료법인 삼광의료재단에 의뢰하여 실시하였다.
- 1) 중환자실에 입실하여 인공호흡기를 부착하는 순서대로 2개 군으로 분류하여 각 군별로 1주와 2주 주기로 인공호흡기 튜브를 교환하였다. 각 군별로 인공호흡기 사용 시 새 튜브를 사용하고 교환주기에 따라 vipon(Sodium hydrochlorite)소독제 및 EO gas 소독 과정을 거친 튜브를 재사용하였다.
- 1) 중환자실에 입실하여 인공호흡기를 부착하는 순서대로 2개 군으로 분류하여 각 군별로 1주와 2주 주기로 인공호흡기 튜브를 교환하였다. 각 군별로 인공호흡기 사용 시 새 튜브를 사용하고 교환주기에 따라 vipon(Sodium hydrochlorite)소독제 및 EO gas 소독 과정을 거친 튜브를 재사용하였다. 인공호흡기 튜브교환을 1주와 2주 주기로 설정한 것은 Oh(2000) 등이 3일 주기와 7일 교환주기에서 인공호흡기 관련 폐렴발생률에 차이가 없었다고 보고한 이후 임상현장에서 보통 1주 주기로 튜브를 교환하고 있으며 실제 이 교환주기도 잘 지켜지지 않아 경우에 따라서는 2주 또는 보름 만에 교환해 주고 있는데 근거한 것이다.
- 2) 인공호흡기 부착 당시의 기저선(baseline) 객담배양을 시행하고 이후 1주일 간격으로 재검사를 실시하였다.
- 2001년 7월부터 2002년 5월까지 11개월 동안 C대학 병원 신경외과 중환자실에 입실한 만 18세 이상의 성인으로 폐렴의 기왕력이 없으며 인공호흡기를 부착한 환자총 19명을 대상으로 인공호흡기 튜브교환 주기에 따른 폐렴 발생률을 비교하였다. 중환자실에 입실하여 인공호흡기를 부착하는 순서대로 2개 군으로 분류하여 각 군별로 1주와 2주 주기로 인공호흡기 튜브를 교환하였으며 이때 철저한 손 씻기와 인공호흡기 관리를 하였다. 환자의 객담과 튜브내의 응축수 배양검사도 실시하였다.
- 중환자실에 입실하여 인공호흡기를 부착하는 순서대로 2개 군으로 분류하여 각 군별로 1주와 2주 주기로 인공호흡기 튜브를 교환하였으며 이때 철저한 손 씻기와 인공호흡기 관리를 하였다. 환자의 객담과 튜브내의 응축수 배양검사도 실시하였다. 연구결과는 다음과 같다.
대상 데이터
- 2001년 7월부터 2002년 5월까지 11개월 동안 C대학 부속병원 신경계 중환자실에 입실한 만 18세 이상의 성인 환자로 인공호흡기를 1주 이상 부착한 환자 10명과 2주 이상 부착한 환자 9명 총 19명이었으며 폐렴의 기왕력이 있는 환자는 배제하였다. 실제 본 연구 대상자로 선정된 환자들은 총 43명이었으나 그 중 24명이 탈락하였는데 대상자가 탈락한 이유는 16명이 중증 뇌혈관 질환 등으로 1주 혹은 2주간의 실험기간을 넘기지 못하고 사망했으며, 8명이 역시 실험기간 내에 인공호흡기를 제거하였기 때문이다.
- 1주 교환군은 10 명으로 남자 6 명 여자 4 명이었고, 연령은 68 세였으며 중환자실 재원일수는 14. 5 일 이었고, 인공호흡기 유지기간은 11일이었다.
- 인공호흡기 관련 폐렴이 발생한 환자는 1주 교환군 1명, 2주 교환군 3 명 총 4 명으로 이들의 특성은 다음과 같았다. 평균연령은 68.
- 본 연구는 우리나라 병원의 중환자실 의료 환경 현실에 알맞은 인공호흡기 튜브의 적정 교환 시기를 확인하여 인공호흡기 관련 폐렴발생률을 최소화 할 수 있는 과학적 근거를 마련하고자 하는 목적으로 시도되었다. 2001년 7월부터 2002년 5월까지 11개월 동안 C대학 병원 신경외과 중환자실에 입실한 만 18세 이상의 성인으로 폐렴의 기왕력이 없으며 인공호흡기를 부착한 환자총 19명을 대상으로 인공호흡기 튜브교환 주기에 따른 폐렴 발생률을 비교하였다. 중환자실에 입실하여 인공호흡기를 부착하는 순서대로 2개 군으로 분류하여 각 군별로 1주와 2주 주기로 인공호흡기 튜브를 교환하였으며 이때 철저한 손 씻기와 인공호흡기 관리를 하였다.
데이터처리
- 자료의 분석은 SAS 프로그램을 이용하여 1주 교환 군과 2주 교환 군의 인구학적 특성 및 질병관련 특성은 중앙값(범위), Fisher exact test, Wilcoxon rank sum test 로 분석하였고, 두 교환 군의 인공호흡기 관련 폐렴발생률의 차이는 log rank test를 이용한 생존 분석을 이용하였다. 응축수와 객담배양의 결과는 실수와 백분율을 구하였다.
- 자료의 분석은 SAS 프로그램을 이용하여 1주 교환 군과 2주 교환 군의 인구학적 특성 및 질병관련 특성은 중앙값(범위), Fisher exact test, Wilcoxon rank sum test 로 분석하였고, 두 교환 군의 인공호흡기 관련 폐렴발생률의 차이는 log rank test를 이용한 생존 분석을 이용하였다. 응축수와 객담배양의 결과는 실수와 백분율을 구하였다.
이론/모형
- 인공호흡기 관련 폐렴은 인공호흡기 사용 환자에서 인공호흡기 적용 48시간 이후부터 제거 후 48시간 까지 발생한 폐렴을 말한다. 이때 폐렴을 일으키는 모든 원인균을 포함하며 이의 판정기준은 미국 질병관리센터(1994)의 기준에 의거한 것이다. 또한 인공호흡기 관련 폐렴발생률은 인공호흡기 사용 환자에서 발생한 폐렴을 총 인공호흡기 적용일 수로 나누어 1,000을 곱한 수치를 말한다.
- 인공호흡기 튜브 내에 고여 있는 응축수와 환자의 기도호흡기 검체를 무균적으로 채취하여 각각 blood agar plate와 MacConkey agar에 심어 10% C02 incubator에서 48시간 배양한 후 판정하였다. 배양검사는 의료법인 삼광의료재단에 의뢰하여 실시하였다.
성능/효과
- 3) 인공호흡기 튜브 내에 고여 있는 응축수는 2시간 간격으로 제거하였으며 튜브교환직전의 내용물을 균 배양하였다.
- 4) 기도흡인 방법은 개방형으로 하였으며 흡인 시 흡인 튜브와 식염수의 1회 사용을 엄히 준수하였다.
- 5) 인공호흡기 튜브 교환 시와 기도흡인 시 간호사는 반드시 손을 씻도록 하였으며 실험 전 중환자실에 근무 하는 모든 간호사를 대상으로 2회에 걸쳐 손 씻기 교육을 하였다.
- 2주 교환군은 9 명이었으며 남자 5 명 여자 4 명이었고, 연령은 70세였으며 중환자실 재원일수는 31 일이었고, 인공호흡기 유지기간은 24 일이었다. 재원일수와 인공호흡기 유지기간을 제외한 기타 1주 교환 군과 2주 교환 군 간의 인구학적 특성 및 질병관련 특성에는 차이가 없어 두 군의 동질성이 확인되었다[Table 1, Table 2].
- 2 일이었다. 한편 이들 폐렴환자에서 분리된 균은 총 3종으로 P. aeruginosa가 2건, Streptococcus group F와 A. baumannii가 각각 1건 씩 이었다.
- 객담에서 분리된 균주는 1주 교환군의 경우 총 10종으로 A. baumannii가 4건, MRSA가 3건, P. aeruginosa, Serratia marcescens, S. aureus 가 각각 2건, Escherichia coli, Klebsiella pneumoniae, S. pneumoniae, Streptococcus group F, Stenotrophomonas maltophilia가 각각 1건씩 분리되었다. 2주 교환군의 경우는 총 9종 으로 P.
- pneumoniae, Streptococcus group F, Stenotrophomonas maltophilia가 각각 1건씩 분리되었다. 2주 교환군의 경우는 총 9종 으로 P. aeruginosa 가 6건, A. baumannii 가 4건, MRSA 가 3건, S. maltophilia가 2건, Candida albicans, Coagulase negative staphylococcus, Corynebacterium species, K. pneumonia, Sphingomonas paucimobilis가 각각 1건씩 분리되었다[Table 4].
- 인공호흡기 튜브 내에 있는 응축수에서 분리된 균주는 1주 교환군의 경우 총 2종으로 S. marcescens가 2건, S. maltophilia 가 3건 분리되었다. 2주 교환군의 경우는 총 5종으로 S.
- maltophilia 가 3건 분리되었다. 2주 교환군의 경우는 총 5종으로 S. maltophilia가 3건, A. baumannii, P. aeruginosa 가 각각 2건씩, Flavobacterium indologenes, E. coli 가 각각 1건씩 분리되었다[Table 4]. 1주 교환군의 경우 S.
- 본 연구결과 인공호흡기 관련 폐렴은 인공호흡기 튜브 교환을 1주와 2주 주기로 했을 때 별차이가 없는 것으로 나타났다. 따라서 철저한 손 씻기와 인공호흡기 튜브관리 및 기도흡인 강화를 할 경우 인공호흡기 튜브 교환주기를 현행 1주에서 2주까지 연장하여도 인공호흡기 관련 폐렴 발생률은 증가하지 않을 것으로 해석된다.
- 우리나라에서도 Oh 등(2000)이 튜브 교환주기를 3일 주기와 7일 주기로 비교한 결과 튜브 교환 주기는 인공호흡기 폐렴 발생에 유의한 차이가 없는 것으로 나타났으며 오히려 인공호흡기 유지기간이 이의 위험요인이었음을 밝혔다. 이 연구에서는 인공호흡기 튜브 교환을 1주 간격으로 함으로써 간호시간은 연간 26.806분 48초 단축하였고, 이를 비용으로 환산할 때 연간 총 6,701,700원을 절약할 수 있는 것으로 추정한 바 있다. 인공호흡기 관련 폐렴의 발생은 환자의 기저질환, 면역력 감소 등의 내부적인 위험요인과 의료인에 의해 행해지는 인공기도 삽관이나 인공호흡기 유지 같은 각종 침습적 조작, 오염된 인공호흡 기구 등의 외부적인 위험요인에 의해 기인된다(Song et al.
- 한편 본 연구결과 인공호흡기 관련 폐렴환자에서 분리된 균종은 P. aeruginosa, Streptococcus group F, A. baumannii 이었다. 또한 인공호흡기 부착 환자의 객담과 응축수에서 분리된 균종은 각각 다양하였으나 S.
- 1. 인공호흡기 관련 폐렴은 1주 교환군에서 1명, 2주 교환군에서 3명이 발생하여 인공호흡기 사용일수 1,000일을 기준으로 보았을 때 각각 7.19건, 15.23건이 발생하였으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다.
- 2. 인공호흡기 관련 폐렴발생 환자에서 분리된 균은 총 3종으로 P. aeruginosa 2건, Streptococcus group F, A. baumannii 각 1건 이었다.
- 3. 인공호흡기 부착 환자의 객담과 응축수에서 분리된 균종은 각각 다양하였으나 S. marcescens, S. maltophilia, A. baumannii, P. aeruginosa 등이 응축수와 객담에서 동시에 분리되었고 이중 P. aeruginosa, A. baumannii는 폐렴환자에서 분리된 균종과 동일하였다.
후속연구
- 본 연구에서도 인공호흡기 유지기간에 약 2배의 차이가 있었음에도 불구하고 철저한 인공호흡기 관리로 인공호흡기 관련 폐렴발생률은 차이가 없어 이를 뒷받침할 수 있겠다. 그러나 의 과학의 발전으로 과거에 비해 기관절개술 후 인공호흡기를 부착하는 환자의 절대수가 줄었고 인공호흡기의 제거(weaning) 기간이 빨라졌으며, 자료수집 중 본 연구대상 병원의 장기 파업으로 인해 연구기간이 11개월로 한정되어 연구 대상자 수가 많지 않았기 때문에 본 연구결과를 확대해석하는데 신중을 기해야 할 것이다.
- 철저한 손 씻기와 인공호흡기 튜브관리 및 기도 흡인법을 강화할 경우 튜브교환 주기를 현행 1주에서 2주까지 연장하여도 인공호흡기 관련 폐렴발생률은 증가하지 않을 것으로 해석된다. 추후 연구에서는 인공호흡기 관련 폐렴발생 위험요인과 교차 위험비를 분석하여 병원성 폐렴발생을 예측하는 연구가 필요하며 또한 각 중환자실 별 인공호흡기 관련 폐렴발생률도 비교해 볼것을 제언한다.
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