[논문]인공호흡기 관련 폐렴 예방 프로그램이 폐렴 발생률과 기관내 균집락화에 미치는 효과

송의림; 김숙영

doi:10.7475/kjan.2016.28.6.628

인공호흡기 관련 폐렴 예방 프로그램이 폐렴 발생률과 기관내 균집락화에 미치는 효과
Effects of a Ventilator-associated Pneumonia Prevention Program on Incidence Rate and Endotracheal Colonization 원문보기

성인간호학회지 = Korean Journal of Adult Nursing, v.28 no.6, 2016년, pp.628 - 636

송의림 (차의과학대학교 분당차병원) , 김숙영 (차의과학대학교 간호대학)

Abstract ▼ AI-Helper

Purpose: This study examined the effects of a program designed to prevent ventilator-associated pneumonia (VAP) on VAP rate and endotracheal colonization. The program focused on aspiration prevention and oral care. Methods: A nonequivalent control group post-test only design was utilized. One hundred patients admitted to a medical intensive care unit (MICU) or coronary care unit (CCU) were assigned to either a experimental group (n=50) or a control group (n=50). The participants were selected 48 hours following an endotracheal intubation. VAP prevention program given to the experimental group includes keeping the head of the bed to $30^{\circ}{\sim}45^{\circ}$ high, maintaining continuous endotracheal cuff pressure at 25 cm $H_2O$, performing endotracheal suction before change position, and providing oral care with 0.1% chlorhexidine every four hours. The control group received usual care. Data were analyzed using t-test, $x^2$ test, Mantel-Haenszel $x^2$ and Cox proportional harzard regression model. Results: The experimental group showed a lower VAP rate than the control group although the difference was not statistically significant ($x^2=0.79$, p=.375). The experimental group showed lower colonization in tracheal secretion than the control group ($x^2=14.59$, p<.001). Conclusion: Results showed that a VAP prevention program is effective in reducing colonization of tracheal secretion. Therefore, VAP prevention programs are recommended as an ICU nursing intervention.

주제어

AI 본문요약
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문제 정의

이에 VAP를 예방하기 위한 흡인예방과 구강간호 중심의 VAP 예방 프로그램을 적용하고 그 효과를 평가하며, 예방 프로그램 내용도 간호사의 수행을 높일 수 있도록 구체적인 지침으로 구성할 필요가 있다. 따라서 본 연구에서는 흡인예방과 구강간호 번들로 구성된 VAP 예방 프로그램을 적용하여 폐렴 발생률과 기관내 균집락화에 미치는 효과를 검증하고자 한다.
본 연구는 인공호흡기 적용 환자에게 VAP 예방 프로그램 적용 후 그 효과를 검증하기 위한 비동등성 대조군 사후 설계의 유사실험연구이다.
본 연구는 인공호흡기를 적용한 환자를 대상으로 VAP 예방 프로그램을 적용하여 VAP 발생률과 기관내 균집락화에 미치는 효과를 검증하고자 한다.

가설 설정

• 가설 1. VAP 예방 프로그램을 적용한 실험군이 대조군보다 VAP 발생률이 낮을 것이다.
• 가설 2. VAP 예방 프로그램을 적용한 실험군이 대조군보다 기관내 균집락화가 적을 것이다.

제안 방법

• MICU와 CCU의 간호사 34명을 대상으로 2015년 12월 첫째 주에 연구자가 제작한 VAP 예방 프로그램 교육용 자료를 갖고 3교대 근무별로 2회씩 회당 40분씩 교육하였다. 모든 간호사가 VAP 예방 프로그램 교육에 참여하였고 교육자료를 받았다
실험군에게는 VAP를 인공호흡기 적용기간 동안 제공하였다. 사후 조사로 VAP 발생률은 인공호흡기 적용 48시간 후부터 제거 후 48시간 이내의 발생률로, 기관 내 균집락화는 인공호흡기 적용기간 동안의 균배양검사결과로 측정하였다.

대상 데이터

본 연구는 일 종합병원 내과중환자실(Medical Intensive Care Unit, MICU)과 심혈관중환자실(Coronary Care Unit, CCU)에 입원한 환자를 대상으로 하였다.
연구대상자는 실험군 50명과 대조군 50명으로 실험군은 남성이 32명(64.0%) 대조군은 남성이 26명(52.0%)이었다. 실험군의 평균 연령은 68.
대조군은 비계획적인 인공호흡기 이탈이 둘, 응급수술로 인한 전실이 둘, 사망이 한명이었고, 실험군은 비계획적인 인공호흡기 이탈이 셋, 상태악화가 한명, 이른 기관절개술이 한명으로 그룹별 다섯 명씩 총 열 명이 탈락하였다. 최종 100명의 자료가 분석에 포함되었다.

데이터처리

대상자의 일반적 특성과 질병 관련 특성은 실수와 백분율, 평균과 표준편차로 분석하였고, 실험군과 대조군의 동질성 검증은 t-test와 x² test로 분석하였다. 실험군과 대조군 간의 폐렴 발생률 차이는 두군 간의 발생건수/노출시간의 차이를 검증하기에 적합한 Mantel-Haenszel x² 분석[24]을 이용하였다.
test로 분석하였다. 실험군과 대조군 간의 폐렴 발생률 차이는 두군 간의 발생건수/노출시간의 차이를 검증하기에 적합한 Mantel-Haenszel x² 분석[24]을 이용하였다. 실험군과 대조군의 기관내 균집락화의 차이는 x² test로 분석하였고 기관내 균집락화의 위험비(Harzard Ratio)는 Cox proportional hazard regression model [25]을 이용하여 분석하였으며, 동일한 환자에게 새로운 균이 추가 발생한 경우도 반영하였다.
실험군과 대조군 간의 폐렴 발생률 차이는 두군 간의 발생건수/노출시간의 차이를 검증하기에 적합한 Mantel-Haenszel x² 분석[24]을 이용하였다. 실험군과 대조군의 기관내 균집락화의 차이는 x² test로 분석하였고 기관내 균집락화의 위험비(Harzard Ratio)는 Cox proportional hazard regression model [25]을 이용하여 분석하였으며, 동일한 환자에게 새로운 균이 추가 발생한 경우도 반영하였다.

이론/모형

본 연구의 VAP 예방 프로그램은 미국 질병관리본부의 가이드라인[2]을 기반으로 선행연구[5,14-16,22,23]를 참고하여 흡인예방을 위한 중재와 구강간호를 중심으로 초안을 작성하였다. 구체적인 내용은 흡인예방을 위해 상체거상(30°~45°) 유지, 지속적 기낭압 조절로 25 cm H₂O 유지, 체위변경 전 흡인 (suction) 수행과 0.

성능/효과

VAP 예방 프로그램을 적용한 실험군은 대조군보다 기관내 균집락화가 적었고 실험군이 대조군보다 균집락화 위험이 48% 낮게 나타났다. VAP 예방 번들을 적용한 연구[27]도 실험군이 대조군보다 균집락화가 적었다고 보고하여 본 연구와 일치하는 결과를 보여주었다.
‘VAP 예방 프로그램을 적용한 실험군이 대조군보다 기관내 균집락화가 적을 것이다’를 검증한 결과는 Table 4와 같다. 기관내 균집락화는 실험군이 18명(36.0%)으로 대조군의 37명(74.0%)보다 적었으며, 두 군 간에 유의한 차이가 있어(x 2=14.59, p<.001) 가설 2는 지지되었다.
65이상, PEEP 7cmH₂0 이상), 스트레스 궤양 예방, 혈전예방을 시행하고 있었고 실험군과 대조군 모두에게 일반간호로 제공하였다. 따라서, 본 연구의 실험처치인 흡인예방과 구강간호 중심의 VAP 예방 프로그램이 폐렴 발생률에 미친 효과에는 두군 간 차이가 없었던 것으로 추측된다. 또한 VAP 예방 프로그램이 폐렴 발생률 감소에 효과가 있었던 선행연구[9,26]의 경우, 본 연구보다 프로그램의 적용기간이 길고 대상자 수가 더 많았었기에 이를 고려하여 차후에는 적용기간을 늘리고 대상자 수를 확대한 반복연구가 필요하다.
본 연구는 인공호흡기 적용 환자를 대상으로 VAP 예방 프로그램을 적용한 후 그 효과를 확인하기 위하여 시도하였으며 연구결과 실험군과 대조군 간의 VAP 발생률은 차이가 없었다. 또한 인공호흡기 적용 환자의 기관내 균집락화는 실험군이 대조군에 비해 적게 나타났다.
본 연구는 흡인예방과 구강간호의 번들로 구성된 VAP 예방 프로그램을 적용한 결과 실험군은 대조군보다 기관 내 균집락화가 적게 나타났다. 임상현장의 간호사들이 비교적 쉽게 수행할 수 있도록 본 연구에서 제시한 VAP 예방 프로그램은 구체적이며, 또한 폐렴발생의 주요인인 기관내 균 집락화 감소에 효과적인 간호중재 전략으로 중환자 간호실무에 기여할 수 있을 것이다.
폐 침범은 구강, 인두나 기관 혹은 드물지만 소화기관에 상재하는 미생물의 미세흡인이 주된 경로이며 인공호흡기 적용 환자에게 폐렴의 주요한 원인균으로 작용하게 되므로[28] 미세흡인을 최대한 줄이고 구강위생관리를 철저히 수행하는 것은 매우 중요하다. 실험군과 대조군의 기관내 분리 균주 수를 비교할 때 폐렴의 원인균 및 위험 균주인[29,30] Acinetobacter baumannii, Pseudomonas aeruginosa, Klebsiella pneumoniae 등의 그람음성균과 Staphylococcus aureus 등의 그람양성균은 실험군이 16건(64.0%)으로 대조군 37건 (67.3%)보다 적게 나타나 본 연구의 VAP 예방 프로그램은 폐렴의 주요인인 기관내 균집락화를 감소시키는데 도움이 될 것으로 생각한다.
종합하면, 본 연구에서 수행한 VAP 예방 프로그램은 중환자실 환자의 기관 내 균집락화 감소에 효과가 있었으며 임상에서 적용 가능한 효과적인 전략을 제시하였다는데 의의가 있다.

후속연구

따라서, 본 연구의 실험처치인 흡인예방과 구강간호 중심의 VAP 예방 프로그램이 폐렴 발생률에 미친 효과에는 두군 간 차이가 없었던 것으로 추측된다. 또한 VAP 예방 프로그램이 폐렴 발생률 감소에 효과가 있었던 선행연구[9,26]의 경우, 본 연구보다 프로그램의 적용기간이 길고 대상자 수가 더 많았었기에 이를 고려하여 차후에는 적용기간을 늘리고 대상자 수를 확대한 반복연구가 필요하다.
9%로 나타났다[13]. 또한 체위변경 전 흡인을 시행한 실험 군과 대조군간의 VAP 발생률을 비교한 결과 실험군의 VAP 발생률이 감소한 것으로 나타났으나[14] 효과 검증을 위한 반복 연구가 필요하다. 지속적 기낭압 조절이 간헐적 기낭압 조절보다 VAP를 감소시켰다는 보고[15]도 있지만 이들 간 VAP 발생에 차이가 없었다[16]는 상반된 연구결과도 있다.
이와 같이 국내에서는 VAP 예방 번들을 적용한 연구가 적고 폐렴 발생의 주된 경로인 흡인[11]과 구강위생 관리를 위한 번들 적용 연구도 없으며, 단일 중재의 효과에 대한 연구결과도 일관 되지 않았다. 이에 VAP를 예방하기 위한 흡인예방과 구강간호 중심의 VAP 예방 프로그램을 적용하고 그 효과를 평가하며, 예방 프로그램 내용도 간호사의 수행을 높일 수 있도록 구체적인 지침으로 구성할 필요가 있다. 따라서 본 연구에서는 흡인예방과 구강간호 번들로 구성된 VAP 예방 프로그램을 적용하여 폐렴 발생률과 기관내 균집락화에 미치는 효과를 검증하고자 한다.
반면에, 중환자실에서의 VAP 예방 프로그램의 효과를 평가한 국내 연구[10]에서는 손씻기, 기도 흡인관리, 장갑관리, 인공호흡기 관리를 적용하여 VAP 발생을 Clinical Pulmonary Infection Score (CPIS)로 측정하였으나 폐렴 발생에는 효과가 없게 나타났다. 이와 같이 VAP 예방 번들의 효과를 보고한 연구결과가 일관되지 않기에 반복연구를 통한 검증이 요구되며 다양한 중재를 포함한 번들 적용 연구를 통해 폐렴 예방효과를 확인할 필요가 있다.
본 연구는 흡인예방과 구강간호의 번들로 구성된 VAP 예방 프로그램을 적용한 결과 실험군은 대조군보다 기관 내 균집락화가 적게 나타났다. 임상현장의 간호사들이 비교적 쉽게 수행할 수 있도록 본 연구에서 제시한 VAP 예방 프로그램은 구체적이며, 또한 폐렴발생의 주요인인 기관내 균 집락화 감소에 효과적인 간호중재 전략으로 중환자 간호실무에 기여할 수 있을 것이다. 향후 VAP 예방 프로그램의 효과를 확인하기 위한 반복연구가 필요하며, 임상현장에서 VAP를 예방할 수 있는 효과적인 중재의 개발과 임상실무에서의 활용이 권장된다.
본 연구에서 적용한 흡인예방과 구강간호 번들로 구성된 VAP 예방 프로그램은 간호사의 독자적 수행이 가능하다는 점에서 의의가 있다. 하지만, 본 연구는 VAP 예방효과를 일 종합병원 중환자실 환자를 대상으로 연구하였기에 연구결과의 일반화에 제한이 있다. 또한 실험군과 대조군에 대한 종속변수 측정 시점이 달라서 계절적 차이를 통제하지 못한 제한점이 있다.
임상현장의 간호사들이 비교적 쉽게 수행할 수 있도록 본 연구에서 제시한 VAP 예방 프로그램은 구체적이며, 또한 폐렴발생의 주요인인 기관내 균 집락화 감소에 효과적인 간호중재 전략으로 중환자 간호실무에 기여할 수 있을 것이다. 향후 VAP 예방 프로그램의 효과를 확인하기 위한 반복연구가 필요하며, 임상현장에서 VAP를 예방할 수 있는 효과적인 중재의 개발과 임상실무에서의 활용이 권장된다.

질의응답

핵심어	질문	논문에서 추출한 답변
	VAP를 예방하기 위해서 어떤 전략이 권장되고 있는가?	인공호흡기 관련 폐렴은 인공호흡기를 적용한 후 48시간 이후에 발생하는 폐렴으로 정의하며 VAP의 위험요인은 인후두, 기관지 및 위 내용물의 균 집락화, 호흡기계 흡인 및 위내용물 흡인, 인공호흡기의 사용, 오염된 장비, 의료진에 의한 교차감염, 호흡기 회로, 가습기 교환 및 환자의 상태(나이, 영양, 기저 질환, 면역력)와 관련이 있다[2]. 인공호흡기 관련 폐렴 예방을 위해서는 박테리아의 전파예방, 흡인예방, 호흡기계의 균집락 감소 및 기계오염을 최소화하는 것이 필요하며[7] 포괄적이고 통합적인 환자관리를 위해 개별 중재법을 통합하여 접근하는 번들 전략(bundle approach)이 권장되고 있다[8]. 즉, 상체거상, 매일 진정 중단과 기계환기 이탈 시도, 소화성궤양 예방, 심부정맥 혈전예방, 구강간호 및 손씻기로 구성된 VAP 예방 번들을 적용한 결과[9], VAP 발생이 감소한 것으로 보고되었다.
	병원감염은 환자에게 어떤 영향을 주는가?	병원감염은 환자의 삶의 질을 저하시킬 뿐만 아니라 사망률을 높이고 재원일수를 증가시키며 경제적 손실을 준다[1]. 병원감염은 환자가 입원 치료를 받는 동안 감염이 발생한 것을 의미하며 중심정맥과 관련된 혈류감염, 카테터와 연관된 요로감염, 수술 부위 감염, 클로스트리디움 디피실 감염, 인공호흡기관련 폐렴 등으로 구분한다[2].
	병원감염은 무엇을 의미하는가?	병원감염은 환자의 삶의 질을 저하시킬 뿐만 아니라 사망률을 높이고 재원일수를 증가시키며 경제적 손실을 준다[1]. 병원감염은 환자가 입원 치료를 받는 동안 감염이 발생한 것을 의미하며 중심정맥과 관련된 혈류감염, 카테터와 연관된 요로감염, 수술 부위 감염, 클로스트리디움 디피실 감염, 인공호흡기관련 폐렴 등으로 구분한다[2].

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표제어: PCR

동의어: Packet Collision Rate

용어 설명 출처 목록 (6)

용어 설명: PCR은 세균 특이성이 있는 primer를 이용하여 적은 수의 세균이 있을지라도 쉽게 검출할 수 있는 유용한 방법이며, 이를 이용하여 구강 내 치면세균막이나 타액에서 직접 세균을 검출할 수 있게 되었다[8].

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