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문제 정의
- 않았다. 본 연구는 국내 한 민간의료기관에서 최근 4년 6개월간 항산균 도말양성 객담으로부터 NTM의 분리 비율을 알아보고자 하였다.
- 하지만 도말검사만으로는 결핵균과 NTM의 구별이 가능하지 못한 제한점이 있다. 본 연구는 국내 한 삼차 민간의료기관에서 항산균 도말양성 객담에서 NTM의 분리비율을 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 도말검사 결과는 정량적으로 판정하였다. 300 시야에서 AFB가 관찰되지 않으면 음성, 300 시야에서 AFB가 1-2개 관찰되면 trace, 100 시야에서 AFB가 1-9개 관찰되면 1+, 10 시야에서 AFB가 1-9개 관찰되면 2+, 한 시야에서 AFB가 1-9개 관찰되면 3+, 그리고 한 시야에서 AFB가 10개 이상 관찰되면 4+로 판정하였다顶
- 도말검사 결과는 정량적으로 판정하였다. 300 시야에서 AFB가 관찰되지 않으면 음성, 300 시야에서 AFB가 1-2개 관찰되면 trace, 100 시야에서 AFB가 1-9개 관찰되면 1+, 10 시야에서 AFB가 1-9개 관찰되면 2+, 한 시야에서 AFB가 1-9개 관찰되면 3+, 그리고 한 시야에서 AFB가 10개 이상 관찰되면 4+로 판정하였다顶
- 배양검사 결과는 정량적으로 판정하였다. 배양된 집락이 50개 미만인 경우는 trace, 50T00개인 경우는 1+, 100-200개인 경우는 2+, 200-500개로 균 집락이 거의 융합된 경우는 3+, 그리고 500개 이상으로 균집락이 융합된 경우는 4+로 판정하였다*
- 배양검사를 위한 고체배지는 3% Ogawa 배지를 이용하였고, 1주일에 한번씩 배지를 관찰하여 균주의 성장여부를 확인하였고 최종적으로 8주까지 배양한 후 결과를 판정하였다.
- 배양된 균주는 증식속도와 집락의 색, 집락의 형태 등을 이용하여 결핵균과 NTM을 구별하였다. 즉, 우선 육안으로 관찰하여 표면이 거칠고 딱딱한 유백색 혹은 담황색으로 작은 주름이 있고 건조하며 배지표면에서 쉽게 떨어지는 결핵균과 성장 속도가 빠르거나 집락의 색이 노란색 또는 오렌지색의 매끄럽고 촉촉한 느낌을 주는 NTM 균주를 구별하였다.
- 7%)은 도말음성, 배양양성 검체였다. 본 연구는 이 중 항산균 도말양성이면서 결핵균 또는 NTM 배양양성인 객담 1, 889건을 대상으로 하여 도말과 배양검사결과를 분석하였다.
- 셋째, NTM이 분리된 환자의 임상적 소견과 방사선학적 소견을 함께 분석하지 않았다. 객담 도말양성 환자의 객담에서 NTM이 분리되었다는 것이 이 환자들이 NTM 폐질환을 가지고 있다는 직접적인 의미는 아니다.
- 구별하였다. 즉, 우선 육안으로 관찰하여 표면이 거칠고 딱딱한 유백색 혹은 담황색으로 작은 주름이 있고 건조하며 배지표면에서 쉽게 떨어지는 결핵균과 성장 속도가 빠르거나 집락의 색이 노란색 또는 오렌지색의 매끄럽고 촉촉한 느낌을 주는 NTM 균주를 구별하였다. 구별이 힘든 경우는 Mycobacterium tuberculosis Direct(MTD) test (Gen-Probe Inc, San Diego, CaBfomia, USA)를 이용하여 구별하였다 L7, 8
- 첫째, 배양된 균주 모두에 대해 핵산 증폭검사를 사용하여 결핵균과 NTM 균주를 구별하지 않았다. 육안적 분류 또는 생화학적 검사방법은 결핵균과 NTM을 구별하는데 완벽하지 않으며, 시간과 노력이 많이 드는 검사이다项 미국에서는 1980년대 결핵 환자 발생률이 증가하면서 결핵관리에 문제가 있음을 인식하고, 결핵균 검사실의 역할과 개선에 관해 CDC에서 1993년 결핵균의 검출, 배양, 동정, 감수성 검사에 관한 새로운 권고안을 발표하였다28 이 권고안은 결핵균과 NTM의 분리 동정은 전통적인 생화학적 방법 대신 핵산증폭검사, high performance liquid chromatography(HPLC) 등 신속 동정법을 사용하도록 권장하고 있다.
대상 데이터
- 1997년 7월 1일부터 2(X)1 년 12월 31일까지 4년 6개월간 진단검사의학과 임상미생물검사실로 총 30, 660건의 객담 항산균 도말 및 배양검사가 의뢰되었다. 이 중 4, 169건(13.
- 1997년 7월 1일부터 2001년 12월 31일까지 4년 6개월간 진단검사의학과 임상미 생물검사실로 항산균 도말 및 배양검사가 의뢰된 객담 중 도말양성, 배양양성 검체 1, 889건을 대상으로 하여 도말과 배양검사 결과를 분석하였다.
- 본 연구는 이전의 국내 연구와 달리 항산균 도말양성 객담만을 분석대상으로 하였다. 그 이유는 국내에서는 객담 항산균 도말양성이 전염력이 강한 폐결핵 환자의 진단기준으로 사용되고 있어 임상적 의의가 높기 때문이다41°.
데이터처리
- 0, SPSS Inc, Chicago, Illinoi, USA)을 이용하여 실시하였다. 도말양성 객담에서 NTM의 분리비율과 도말양성 환자에서 NTM의 분리 비율의 차이는 chi-square test로 비교하였다. 시기별로 NTM 분리비율의 차이가 있는가는 test for trend로 분석하였다.
- 도말양성 객담에서 NTM의 분리비율과 도말양성 환자에서 NTM의 분리 비율의 차이는 chi-square test로 비교하였다. 시기별로 NTM 분리비율의 차이가 있는가는 test for trend로 분석하였다. 결핵균과 NTM에서 도말검 사결과와 배 양검 사결과의 일 치 도는 kappa value를 이용하여 분석하였다¥ 유의수준은 0.
- 통계분석은 Windows-g- SPSS 프로그램 (SPSS Release 10.0, SPSS Inc, Chicago, Illinoi, USA)을 이용하여 실시하였다. 도말양성 객담에서 NTM의 분리비율과 도말양성 환자에서 NTM의 분리 비율의 차이는 chi-square test로 비교하였다.
이론/모형
- 객담 항산균 도말검사는 carbol-fuchsin을 이용한 Ziehl-Neelsen 염색법을 이용하?다. 도말검사 결과는 정량적으로 판정하였다.
- 객담검체에서 오염균 제거를 위한 전처치는 N-acetyl-L-cystein 2% NaOH 처리법을 사용하였다. 배양검사를 위한 고체배지는 3% Ogawa 배지를 이용하였고, 1주일에 한번씩 배지를 관찰하여 균주의 성장여부를 확인하였고 최종적으로 8주까지 배양한 후 결과를 판정하였다.
- 즉, 우선 육안으로 관찰하여 표면이 거칠고 딱딱한 유백색 혹은 담황색으로 작은 주름이 있고 건조하며 배지표면에서 쉽게 떨어지는 결핵균과 성장 속도가 빠르거나 집락의 색이 노란색 또는 오렌지색의 매끄럽고 촉촉한 느낌을 주는 NTM 균주를 구별하였다. 구별이 힘든 경우는 Mycobacterium tuberculosis Direct(MTD) test (Gen-Probe Inc, San Diego, CaBfomia, USA)를 이용하여 구별하였다 L7, 8
성능/효과
- 2회, 범위 1-21회)의 객담검사가 도말양성, 배양양성을 보였다. 1, 889건의 객담 중 195건(10.3%)에서 NTM이 분리되었다. 2회 이상 도말양성, 배양양성을 보인 환자에서 가장 먼저 검사가 의뢰된 객담 1회만을 분석에 사용하였을 때 751명(89.
- 3%)에서 NTM이 분리되었다. 2회 이상 도말양성, 배양양성을 보인 환자에서 가장 먼저 검사가 의뢰된 객담 1회만을 분석에 사용하였을 때 751명(89.0%)의 환자에서는 결핵균이, 93명(11.0%)의 환자에서는 NTM이 분리되었다. NTM이 분리된 93명의 환자 중 41명 (44.
- Trace와 1+, 2+, 3+, 4+로 분류한 도말검사 결과와 배양검사 결과는 결핵균 (p<0.001, kappa=0.155)과 NTM (p<0.001, kappa=0.170) 모두 유의한 일치도를 보였다(Table 3).
- 둘째, 분리된 NTM에 대해 정확한 균 동정이 모두 이루어지지 않았다. 임상검체에서 분리된 NTMe 병원균과 집락균 그리고 오염균의 가능성이 모두 존재한다26, 27.
- 본 연구에서 도말양성이면서 NTM이 분리된 93명의 환자 중 41명(44%)에서는 2회 이상 도말양성객담에서 NTM이 분리되었다. 1997년 미국흉부학 3](American Thoracic Society)의 NTM 폐 질환의 미생물학적 진단기준26에서 기관지내시경을 통한 기관지세척액을 제외하고 객담검사만을 고려할 때, 도말음성인 경우에는 3회 이상 동일한 균주가 배양되어야 하지만, 도말양성인 경우에는 2회 동일한 균주가 배양되면 NTM 폐질환의 진단기준을 만족한다는 사실과 영국흉부학회 (British Thoracic Society)의 NTM 폐질환의 미생물학적 진단기준才에서는 도말양성 여부와 상관없이 2회만 동일한 균주가 배양되면 NTM 폐질환의 진단기준을 만족하는 사실을 고려하면, 본 연구결과는 NTM이 분리된 환자의 적어도 40% 이상이 폐결핵이 아닌 NTM 폐질환을 가지고 있을 가능성을 높이 시사한다고 할 수 있다.
- 본 연구의 두번째 의의는 도말양성 객담 중 NTM 분리비율이 1997년 하반기 6.5%에서 20이년 상반기 10.8%, 2001년 하반기 17.8% 등으로 최근 4.5년간 지속적으로 증가하고 있음을 단일 의료기관에서의 연속적인 자료를 통해 확인하였다는 것이다. 환자의 구성과 검사방법의 차이가 있을 수 있는 서로 다른 의료기관의 자료를 비교하는 것에 비해, 이는 국내에서 임상검체로부터 NTM이 분리되는 빈도가 최근 계속 증가한다는 직접적인 근거일 수 있을 것이다.
- 본 연구의 세번째 의의는 분리된 NTM이 단순한 오염균이 아닌 병원균일 가능성을 kappa 값을 이용하여 결핵균의 경우와 비교하여 확인한 것이다 Trace와 1+, 2+, 3+, 4+ 등 정량적으로 분류한 도말 검사 결과와 배양검사 결과는 결핵균(p<0.001, kappa=0.155)과 NTM (p<0.001, kappa=0.170) 모두 유의한 일치도를 보였으며, kappa 값이 비슷하였다. 결핵균에서 정량적으로 표현한 항산균 도말검사 결과와 배양검사결과가 관련된다는 연구13에 비추어볼 때, 위와 같은 결과는 본 연구에서 도말양성 객담에서 분리된 NTM이 단순한 오염균이 아님을 시사하는 하나의 간접적인 증거가 될 수 있을 것이다.
- 이러한 사실에 비추어볼 때, 본 연구의 가장 큰 의의는 도말양성 객담 검체의 10% 그리고 객담도말양성 환자의 11%에서 결핵균이 아닌 NTM이 분리된다는 것을 확인한 것이다. 물론 한 삼차 민간의료기관에서 시행된 본 연구결과를 국내 현황을 대표하는 자료로 직접 사용하는 것은 곤란할 것이다.
- 3%인 330건의 검체에서 NTM이 분리되었다(류 우진, 대한결핵협회 결핵연구원, 개인교신). 이상의 대한결핵협회의 보고되지 않은 자료와 본 연구결과를 종합하면 국내에서 항산균 도말양성 객담에서 NTM이 분리되는 비율은 낮게는 2%, 높게는 10% 정도일 것으로 추정된다.
- 2회, 범위 1-21회)의 객담검사가 도말양성, 배양양성을 보였다. 전체 객담 1, 889건 중 1, 694건(89.7%)에서 결핵균이, 195건(10.3%)에서 NTM이 분리되었다. 2회 이상 도말양성, 배양양성을 보인 환자에서 가장 먼저 검사가 의뢰된 객담 1회만을 분석에 사용하였을 때 751명(89.
- 가능성이 있다. 하지만 최근 6개월간 본원 임상 미생물 검사실에서 NTM이라고 보고된 모든 균주에 대해 핵산증폭검사를 이용하여 균 동정을 시행한 결과 2.1%만이 결핵균이었음을 확인한 점 (보고되지 않은 자료)과 연구기간동안 검사실내 검사 방법의 변화가 없었다는 점을 고려하면 결핵균을 NTM으로 잘못 구별하였을 가능성은 크지 않을 것으로 사료된다.
후속연구
- 이상 본 연구의 한계를 고려하여, 앞으로는 객담항산균 도말양성 환자에서 NTM이 분리되는 비율과 함께, 정확한 NTM 균 동정 그리고 임상적, 방사선학적 소견에 대한 분석을 통해서 도말양성 환자 중 실제 NTM 폐질환 환자 그리고 각 원인균에 따른 NTM 폐질환 환자의 비율이 어느 정도 되는지 살펴보는 전향적인 연구가 필요할 것으로 사료된다.
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