연구배경 : 국내에서 검출된 폐렴구균의 페니실린 내성률은 약 70%로 알려져 있고, 특히 고도 내성률은 33%로 매우 높은 것으로 알려져 왔다. 내성 균주에 대한 경험적 항생제가 실패할 수 있다는 보고가 있었으나, 내성 여부가 사망률과 무관하다는 반론들도 적지 않았다. 이에 저자들은 폐렴구균에 의한 지역사회획득폐렴에서 페니실린 내성률을 조사하였고, 페니실린에 대한 내성이 치료 실패와 직접적인 연관이 있는지 확인하고자 하였다. 방 법 : 1999년 7월부터 2001년 5월까지 한림대학교 성심병원에 내원한 지역사회 획득 폐렴 환자 중 객담 및 혈액 배양검사를 통해 폐렴구균에 의한 폐렴으로 진단된 42명의 환자를 대상으로 하였다. 배양된 폐렴구균에 대해 E-test를 시행하여 MIC에 따라 감수성, 중등도 내성, 고도 내성으로 분류하여 내성률을 조사하였고, 각 군별로 내성여부에 따른 임상경과를 분석하였다. 결 과 : 폐렴구균에 의한 폐렴으로 진단된 42명의 환자 중 페니실린 감수성 균주($MIC{\leq}0.06{\mu}g/m{\ell}$)는 14예(33.3%), 중등도 내성 균주(MIC $0.1-1{\mu}g/m{\ell}$)는 22예(52.4%), 고도 내성($MIC{\geq}2.0{\mu}g/m{\ell}$) 균주는 6예(14.3%)였다. 경험적 항생제 치료에 대해 감수성 균주에 의한 폐렴 군과 내성 균주에 의한 폐렴 군간에 임상경과는 차이가 없었다. 폐렴구균에 의한 폐렴에서 페니실린에 대한 내성률은 66.7%로 현재까지의 보고와 큰 차이가 없으나 고도내성의 경우 약 33%로 알려진 것에 비해 저자들의 연구에서는 14.3%로 낮게 조사되었다. DRSPTWG의 분류에 따른 내성률은 26.2%에 불과했으며, 고도내성에 해당하는 균주는 없었다. 결 론 : 이와 같은 결과는 폐렴구균에 의한 폐렴의 내성을 정의하는 현재의 기준이 지나치게 낮아 항생제 내성이 높게 나타났기 때문으로 사료되며 기존의 기준에 의한 내성은 경험적 항생제 치료의 예후에 별다른 영향을 주지 못하는 것으로 확인되었다.
연구배경 : 국내에서 검출된 폐렴구균의 페니실린 내성률은 약 70%로 알려져 있고, 특히 고도 내성률은 33%로 매우 높은 것으로 알려져 왔다. 내성 균주에 대한 경험적 항생제가 실패할 수 있다는 보고가 있었으나, 내성 여부가 사망률과 무관하다는 반론들도 적지 않았다. 이에 저자들은 폐렴구균에 의한 지역사회획득폐렴에서 페니실린 내성률을 조사하였고, 페니실린에 대한 내성이 치료 실패와 직접적인 연관이 있는지 확인하고자 하였다. 방 법 : 1999년 7월부터 2001년 5월까지 한림대학교 성심병원에 내원한 지역사회 획득 폐렴 환자 중 객담 및 혈액 배양검사를 통해 폐렴구균에 의한 폐렴으로 진단된 42명의 환자를 대상으로 하였다. 배양된 폐렴구균에 대해 E-test를 시행하여 MIC에 따라 감수성, 중등도 내성, 고도 내성으로 분류하여 내성률을 조사하였고, 각 군별로 내성여부에 따른 임상경과를 분석하였다. 결 과 : 폐렴구균에 의한 폐렴으로 진단된 42명의 환자 중 페니실린 감수성 균주($MIC{\leq}0.06{\mu}g/m{\ell}$)는 14예(33.3%), 중등도 내성 균주(MIC $0.1-1{\mu}g/m{\ell}$)는 22예(52.4%), 고도 내성($MIC{\geq}2.0{\mu}g/m{\ell}$) 균주는 6예(14.3%)였다. 경험적 항생제 치료에 대해 감수성 균주에 의한 폐렴 군과 내성 균주에 의한 폐렴 군간에 임상경과는 차이가 없었다. 폐렴구균에 의한 폐렴에서 페니실린에 대한 내성률은 66.7%로 현재까지의 보고와 큰 차이가 없으나 고도내성의 경우 약 33%로 알려진 것에 비해 저자들의 연구에서는 14.3%로 낮게 조사되었다. DRSPTWG의 분류에 따른 내성률은 26.2%에 불과했으며, 고도내성에 해당하는 균주는 없었다. 결 론 : 이와 같은 결과는 폐렴구균에 의한 폐렴의 내성을 정의하는 현재의 기준이 지나치게 낮아 항생제 내성이 높게 나타났기 때문으로 사료되며 기존의 기준에 의한 내성은 경험적 항생제 치료의 예후에 별다른 영향을 주지 못하는 것으로 확인되었다.
Backgroung : The incidence of penicillin-resistant streptococcus pneumoniae(PRSP) accounts for almost 70% of all pneumococcal pneumonia cases in Korea. It is still unclear as to whether the efficacy of penicillin or equally active beta-lactam agents is compromised in PRSP pneumonia. This study inves...
Backgroung : The incidence of penicillin-resistant streptococcus pneumoniae(PRSP) accounts for almost 70% of all pneumococcal pneumonia cases in Korea. It is still unclear as to whether the efficacy of penicillin or equally active beta-lactam agents is compromised in PRSP pneumonia. This study investigated the prevalence of PRSP in community-acquired pneumonia and its clinical course. Methods : A total of 42 patients with community-acquired pneumococcal pneumonia were evaluated from July 1999 to May 2001. The cultured strains of Streptococcus pneumoniae were divided into susceptible, intermediately resistant, and resistant strains by an E-test, and the effect of the clinical course was investigated. Results : From a total of 42 patients, 22 (52.4%) patients had an intermediate resistance (MIC $0.1-1{\mu}g/m{\ell}$) and six (14.3%) showed a high resistance ($MIC{\geq}2.0{\mu}g/m{\ell}$) with current penicillin susceptibility categories. However, according to the classification of the DRSPTWG (Drug Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group), there were 11 cases (26.2%) of intermediate resistance and no case of high resistance. Under empirical antimicrobial treatment, there was no difference in the clinical outcome between the penicillin susceptible and resistant group. Conclusion : The clinical outcome of PRSP pneumonia with empirical therapy was acceptable. These results suggest that the current MIC breakpoint for penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae has been set at a very low level and penicillin resistance according to the NCCLS classification does not significantly influence the outcome of the empirical treatment for pneumococcal pneumonia.
Backgroung : The incidence of penicillin-resistant streptococcus pneumoniae(PRSP) accounts for almost 70% of all pneumococcal pneumonia cases in Korea. It is still unclear as to whether the efficacy of penicillin or equally active beta-lactam agents is compromised in PRSP pneumonia. This study investigated the prevalence of PRSP in community-acquired pneumonia and its clinical course. Methods : A total of 42 patients with community-acquired pneumococcal pneumonia were evaluated from July 1999 to May 2001. The cultured strains of Streptococcus pneumoniae were divided into susceptible, intermediately resistant, and resistant strains by an E-test, and the effect of the clinical course was investigated. Results : From a total of 42 patients, 22 (52.4%) patients had an intermediate resistance (MIC $0.1-1{\mu}g/m{\ell}$) and six (14.3%) showed a high resistance ($MIC{\geq}2.0{\mu}g/m{\ell}$) with current penicillin susceptibility categories. However, according to the classification of the DRSPTWG (Drug Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group), there were 11 cases (26.2%) of intermediate resistance and no case of high resistance. Under empirical antimicrobial treatment, there was no difference in the clinical outcome between the penicillin susceptible and resistant group. Conclusion : The clinical outcome of PRSP pneumonia with empirical therapy was acceptable. These results suggest that the current MIC breakpoint for penicillin resistance in Streptococcus pneumoniae has been set at a very low level and penicillin resistance according to the NCCLS classification does not significantly influence the outcome of the empirical treatment for pneumococcal pneumonia.
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문제 정의
내성 균주에 대한 경험적 항생제가 실패할 수 있다는 보고가 있었으나, 내성 여부가 사망률과 무관하다는 반론들도 적지 않았다. 이에 저자들은 폐렴구균에 의한 지역사회획득 폐렴에서 페니실린 내성률을 조사하였고, 페니실린에 대한 내성이 치료 실패와 직접적인 연관이 있는지 확인하고자 하였다.
제안 방법
배양된 폐렴구균에 대해 E-test를 시행하여 MIC에 따라 감수성, 중등도 내성, 고도 내성으로 분류하여 내성률을 조사하였고, 각 군별로 내성여부에 따른 임상 경과를 분석하였다.
"NCCLS에 의한 내성 기준은 감수성 MIC4/zg/m«S- 분류하였다."
이에 저자들은 지역사회획득폐렴 환자 중 가검물에서 배양된 폐렴구균에 대해 E-test(AB Biodisk, Soina, Sweden)로 NHC를 측정하여 중등도 내성과 고도 내성 여부를 조사하였고 경험적 치료에 대한 내성 균주와 감수성 균주의 임상 경과를 비교하였다.
대상으로 하였다. 폐렴의 진단은 흉부 방사선 촬영상 폐렴을 시사하는 폐 침윤, 38.3℃ 이상의 발열, 화농성 객담 및 일반 혈액검사상 백혈구가 10, 000/mnf이상 또는 4000/mnf이하인 경우 폐렴으로 진단하였다.
5 McFarland 탁도로 맞춘 후 배지에 도말하였다. 또한 배지가 완전히 마르기 전에 E-test 스트립(strip)을 놓았을 경우에는 경계선이 고르지 않고 불규칙할 수 있기 때문에 배지가 마른 것을 확인 후 페니실린이 농도별로 함유된 E-test 스트립을 베지 위에 놓았다. 배지를 35℃, 5% CO2 배양기에서 20시간 동안 배양 후 E-test 스트립과 성장대의 타원형 경계가 만나는 교차점을 MIC로 판정하였다.
또한 배지가 완전히 마르기 전에 E-test 스트립(strip)을 놓았을 경우에는 경계선이 고르지 않고 불규칙할 수 있기 때문에 배지가 마른 것을 확인 후 페니실린이 농도별로 함유된 E-test 스트립을 베지 위에 놓았다. 배지를 35℃, 5% CO2 배양기에서 20시간 동안 배양 후 E-test 스트립과 성장대의 타원형 경계가 만나는 교차점을 MIC로 판정하였다.
NCCLS에 의한 내성기준과 DRSPTWG” (Drug Resistant Streptococcus pneumoniae Therapeutic Working Group)에 의한 내성기준으로 각각 분류하였고 감수성 균주에 의한 군과 내성 균주에 의한 군에 대한 경험적 항생제 치료에 따른 임상 경과를 비교하였다. NCCLS에 의한 내성 기준은 감수성 MIC<0.
국내에서 아직까지 폐렴구균에 의한 폐렴에서만의 내성률과 이에 따른 임상경과에 대한 연구가 없어 이에 저자들은 기존의 보고와 달리 E-test (AB Biodisk, Soina, Sweden)를 통해 중등도 내성과 고도 내성을 따로 분류하였다. E-test상 0.
대상 데이터
1999년 7월부터 2(X)1 년 5월까지 한림대학교 성심병원에 내원한 환자 중 객담이나 혈액에서 폐렴 구균이 동정된 환자 중 지역사회 획득 폐렴으로 진단된 42명을 대상으로 하였다. 폐렴의 진단은 흉부 방사선 촬영상 폐렴을 시사하는 폐 침윤, 38.
1999년 7월부터 2001년 5월까지 한림대학교 성심병원에 내원한 지역사회 획득 폐렴 환자 중 객담및 혈액 배양검사를 통해 폐렴구균에 의한 폐렴으로 진단된 42명의 환자를 대상으로 하였다. 배양된 폐렴구균에 대해 E-test를 시행하여 MIC에 따라 감수성, 중등도 내성, 고도 내성으로 분류하여 내성률을 조사하였고, 각 군별로 내성여부에 따른 임상 경과를 분석하였다.
데이터처리
통계적 유의성은 Chi-square test 와 Fisher's exact test로 분석하였으며 P value가 0.05 미만일 경우 통계적으로 유의하다고 판단하였다.
성능/효과
항생제는 환자의 상태와 그의 변화 인자에 따라, 폐렴의 중등도에 따라 사용되었으며, 약 7-14일간 사용하였고 환자의 경과는 사망이부와 호전 후 퇴원으로 판단하였다. 사망은 폐렴으로 진단 된지 한 달 이내에 사망한 것을 폐렴으로 인해 사망한 것으로 정의하였다.
총 42예의 폐렴구균에 의한 지역사회 획득성 폐렴환자가 등록되었고 조사된 환자의 임상적 특징은평균연령이 페니실린 내성인 환자에서 63.5세, 감수성인 환자에서 55.8세였다. 남녀비는 각각 211 과 231 이었고 페니실린 내성군에서 12명(42.
각 폐렴구균 환자에게 경험적으로 항생제를 사용하였고 베타-락탐계 항생제와 마크로라이드 (macrolide)계 항생제를 사용한 군이 가장 많았으며 베타-락탐계 항생제와 퀴놀론, 베타-락탐계 항생제 단독 순으로 항생제 사용되었다. 입원 여부와 기저질환의 유무로 외래환자이면서 기저질환이 없는 환자, 외래환자이면서 기저질환이 있는 환자, 입원환자이면서 기저질환이 없는 환자, 입원환자이면서 기저질환이 있는 환자로 분류하였으며 이 분류된 폐렴 각 군과 페니실린 내성간의 관계가 있는 지 알아보았으나 통계적으로 유의한 차이는 없었다(Table 3).
여러 항생제에 대한 폐렴구균 분리주의 감수성은 페니실린에 대하여는 14예(33%)에서 감수성을 보이고 에 리트로마이신(erythromycin)에 대하여 는 13예 (31%)에서 감수성을 보인 것에 비해 세포탁심 (cefotaxime), 반코마이 신(vancomycin), 이미페 넴 (imipenem)에 대하여는 100%의 감수성을 보였다 (Table 4).
3%)가 고도 내성(NUC22“g/畝)이었다. 폐렴의 중증 정도에 따른 환자의 분포를 경증 및 중등도의 폐렴 환자 33명중에서 페니실린 감수성은 11명 (33.3%) 중등도 내성은 17명(51.5%), 고도 내성은 5명(15.1%)으로 나타났다. 중증 폐렴은 9명으로 이중 페니실린 감수성은 3명(33.
1%)으로 나타났다. 중증 폐렴은 9명으로 이중 페니실린 감수성은 3명(33.3%) 중등도 내성은 5명(55.1%) 고도내성은 1명(11.6%)로 나타났으며 폐렴의 중등도와 페니실린 감수성간의 연관성은 통계적으로 의미없는 결과가 나왔다(Table 2).
항생제 사용군 간에 페니실린 내성여부는 베타-락탐계와 마크로라이드를 사용한 경우의 73.9%가 페니실린에 내성을 보였으며, 베타-락탐계와 퀴놀론계 항생제를 사용한 경우의 66.6%, 버] 타-락탐계항생제만 사용한 경우의 42.9%가 내성을 보였다. 그러나 각 항생제를 사용한 환자들 간의 페니실린 내성률은 통계적 유의성이 없었으며 임상 경과는 사용한 항생제의 종류에 따른 차이 없이 모두 호전되는 양상을 보였다.
9%가 내성을 보였다. 그러나 각 항생제를 사용한 환자들 간의 페니실린 내성률은 통계적 유의성이 없었으며 임상 경과는 사용한 항생제의 종류에 따른 차이 없이 모두 호전되는 양상을 보였다. 발병 후 1개월 내에 폐렴에 의한 사망은 없었으나 중등도 내성 환자 중 1명의 환자가 다른 원인에 의하여 사망하였다.
오랫동안 논란이 있었다. 최근까지의 연구를 종합해보면, 여러가지 산발적인 보고들이 있었음에도 불구하고 중추신경계 이외의 감염에 있어서 MIC가 4//g/i此이하의 내성 균주에 있어 페니실린 또는 이에 해당하는 베타-락탐계 항생제를 시- 용한 치료가 불충분하다는 믿을만한 증거가 거의 없었다. 이것은 폐렴구균에 대한 페니실린 내성을 정의하는 MIC가 다른 항생제에 비해 지나치게 낮게 정의뇐 때문으로 사료된다」1'龙 1995년 한국의 페니실린 내싱률이 무려 70-77%에 이른다는 것이 보고되면서*風6 한국은 세계 최고의 내성률을 보이는 지역이라는 오명을 갖게 되었다 이런 페니실린 내성구균 증가의 기전으로는 항생제 남용, 페니실린 내성인 균주의 도입과 국내에서의 급속한 전파의 가능성이 제시되었고 항생제를 사용했었던 환자에게서 페니실린 내성균주가 검출되는 빈도가 높다는 보고도 있었다" I 그러나 이러한 보고들은 다음과 같은 문제점을 가지고 있는데, 첫째는 가장 흔하고 경과가 중한 폐렴 이외에 중추신경계감염과 중이염 등의 감염을 포함되어 이 결과를 폐렴 환자의 항생제 선택에 직접 적용하기 곤란하다는 점이다.
이것은 폐렴구균에 대한 페니실린 내성을 정의하는 MIC가 다른 항생제에 비해 지나치게 낮게 정의뇐 때문으로 사료된다」1'龙 1995년 한국의 페니실린 내싱률이 무려 70-77%에 이른다는 것이 보고되면서*風6 한국은 세계 최고의 내성률을 보이는 지역이라는 오명을 갖게 되었다 이런 페니실린 내성구균 증가의 기전으로는 항생제 남용, 페니실린 내성인 균주의 도입과 국내에서의 급속한 전파의 가능성이 제시되었고 항생제를 사용했었던 환자에게서 페니실린 내성균주가 검출되는 빈도가 높다는 보고도 있었다" I 그러나 이러한 보고들은 다음과 같은 문제점을 가지고 있는데, 첫째는 가장 흔하고 경과가 중한 폐렴 이외에 중추신경계감염과 중이염 등의 감염을 포함되어 이 결과를 폐렴 환자의 항생제 선택에 직접 적용하기 곤란하다는 점이다. 둘째는 옥사실린(oxacillin) 1您 디스크 확산법이 디스크 주위 성장억제 지름이 19mn 이하인 경우를 모두 내성으로 간주하기 때문에 중등도 내성과 고도내성을 분리하여 조사하지 않았다는 점이며 과연 옥사실린 디스크 확산법으로 페니실린 내성여부를 가리는 것이 적절한가에 관한 점이다.
2%)였고, 고도내성은 없는 결과가 나왔다. 또한 페니실린에 내성으로 분류된 균주라도 세팔로스포린 계열의 항생제에는 모두 감수성이었고 따라서 세팔로스포린이 포함된 경험적 항생제 치료에 모두 호전되는 결과를 보였다. 이는 세팔로스포린에 비해 페니실린의 MIC가 너무 높게 정해졌고 페니실린 내성균이라 해도 기존의 치료에 잘 반응한다는 것을 시사하는 소견이다.
이는 세팔로스포린에 비해 페니실린의 MIC가 너무 높게 정해졌고 페니실린 내성균이라 해도 기존의 치료에 잘 반응한다는 것을 시사하는 소견이다. 이에 DRSPTWG의 분류 기준인 MIC 4俸/禍 이상을 고도내성으로 분류하여 치료 방침을 정하는 것이 더 타당하다는 결론을 낼 수 있다.
본 연구에서 저자들은 페니실린 내성 폐렴구균에 의한 지역사회획득폐렴 환자에서 페니실린 내성률과 임상결과를 확인한 결과 페니실린 내성률은 고도내성에 있어 기존의 보고보다 낮게 나타났고, 페니실린 내성여부가 경험적 항생제 치료에 의한 임상경과에 별다른 영향을 미치지 않는다는 것을 확인하였다. 이상의 결과를 토대로 폐렴구균의 페니실린 내성을 분류하는 기준의 조정이 필요하다고 사료된다.
폐렴구균에 의한 폐렴으로 진단된 42명의 환자 중 페니실린 감수성 균주 MICM0.06“g/niZ)는 14예 (33.3%), 중등도 내성 균주(MIC 0.1-l“g/n負는 22 예(52.4%), 고도 내성 (MIC22"g/nie)균주는 6예 (14.3%)였다. 경험적 항생제 치료에 대해 감수성 균주에 의한 폐렴 군과 내성 균주에 의한 폐렴 군 간에 임상경과는 차이가 없었다.
이와 같은 결과는 폐렴구균에 의한 폐렴의 내성을 정의하는 현재의 기준이 지나치게 낮아 항생제 내성이 높게 나타났기 때문으로 사료되며 기존의 기준에 의힌- 내성은 경험적 항생제 치료의 예후에 별다른 영향을 주지 못하는 것으로 확인되었다.
후속연구
확인하였다. 이상의 결과를 토대로 폐렴구균의 페니실린 내성을 분류하는 기준의 조정이 필요하다고 사료된다.
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