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문제 정의
- 가능한 방법을 제시하고자 하였다. 또한 주변에 치명적인 정상 장기가 인접한 전두엽하방 재발에 대해 방사선 재조사 시에 우려되는 심각한 합병증을 최소화하고자 주변 정상 조직과 표적 체적 사이의 방사선 선량분포 차이를 극대화할 수 있는 최신 치료법인 세기 조절 방사선치료의 유용성을 확인하고자 하였다.
- 방사선 선량의 부족은 그 자체로 부족한 선량을 처방한 경우이거나, 처방 방사선 선량을 조사하기 위한 Monitor Unit 계산 오류로 저선량의 방사선이 조사되는 경우에 생길 수 있다. 본 연구에서는 두 환자의 방사선 치료 의무기록을 자세히 검토하고 재확인하는 작업을 통해서 처방 방사선 선량 계산의 오류가 없었는지 조사하였으며, 방사선 치료 표적 체적 설정과 관련된 재발의 가능한 원인을 찾기 위해 두 환자에 대한 AQ PLAN® 내에서의 치료계획을 컴퓨터에 다시 올려 표적 체적과 이에 대한 차폐를 분석하였다.
- 저자들은 본 연구를 통해 수모세포종에 대해 방사선치료를 포함한 다병합요법 치료 후 전두엽하방 재발을 경험한 환자에서 방사선 치료 측면에서 가능한 원인 인자에 대한 분석을 하였으며, 나아가서 이러한 재발을 방지할 수 있는 가능한 방법을 제시하고자 하였다. 또한 주변에 치명적인 정상 장기가 인접한 전두엽하방 재발에 대해 방사선 재조사 시에 우려되는 심각한 합병증을 최소화하고자 주변 정상 조직과 표적 체적 사이의 방사선 선량분포 차이를 극대화할 수 있는 최신 치료법인 세기 조절 방사선치료의 유용성을 확인하고자 하였다.
- 본원에서도 최근 고위험군 수모세포종으로 진단 받고 수술과 항암화학방사선의 다병합 요법을 시행한 후 전두엽하방 재발을 두 예에서 경험하였으며, 둘 중 한 예에서는 최근 각광을 받고 있는 최신방사선 치료기법인 세기조절방사선치료를 이용하여 구제 치료를 시행하였다. 저자들은 전두엽하방 재발과 관련하여 특히 방사선치료 측면에서 재발의 원인을 분석하고자 하였으며, 효과적인 구제요법으로서 정상조직손상을 극소화할 수 있는 세기 조절 방사선치료의 유용성에 대해서 논하고자 한다.
제안 방법
- 특히 방사선치료 측면에서 재발 원인 분석을 위해서 방사선 선량 및 기타 Dosimetry 인자를 확인하고, 본 환자의 치료 계획을 위해 사용되었던 3 차원 입제조형치료계획 프로그램인 AQ PLAN® (미국 Marconi사)에 대상 환자의 치료에 사용되었던 초기 방사선치료계획을 컴퓨터에 올려서 분석하였다. 다음으로 한 예에서 시행된 세기조절방사선치료법에 대해서 자세한 분석을 하였다.
- 대상 환자의 방사선 치료에 관한 의무 기록을 분석하였는데, 두 환자 모두에서 뇌척수조사는 4 Megavoltage 광자 선을 이용하여 조사되었고, 전뇌, 흉추관 그리고 요추 및 천골 관의 세 부위로 나누어서 두 군데의 접면(junction)을형성하면서 치료가 이루어졌고, 과선량지점 및 저선량지점을 피하기 위해 치료 중간에 접면을 1 cm 씩 2회 이동하면서 치료하였다. 전두엽하방은 뇌척수조사(Craniospinal irra- diation)에서 전뇌 조사시 포함되는 영역으로 이 부위에 대한 1회 조사 선량은 1.
- 하지만 본 환자의 경우 아직 어린 나이이고, 이미 전뇌에 36 Gy의 방사선이 조사된 상태라 추가 방사선으로 인한 합병증의 우려가 대단히 크다고 판단되었다. 따라서 종양부위에만 국소 조사하기로 하였고, 가능한 주변 정상 조직에 방사선 조사를 줄이기 위하여 세기 조절방사선치 료를 시행하였다. 세기 조절 방사선치 료에 의해 조사된 방사선 선량은 계획표적체적(PTV) 변연에 2 Gy씩 총30 Gy였다.
- 대상 환자들은 주로 성장기에 있는 아이들이며, 이전의 방사선 조사 및 주변 안구, 시신경, 시신경교차 등과 같은 치명적인 정상 장기들의 인접 등으로 인해 통상적인 방사선 치료법으로서는 방사선치료 부작용 발생률이 매우 높아져 추가 방사선 선량에도 상당한 제한을 받게 된다. 따라서, 주변 인접 정상 조직과 종양조직 사이에 방사선 선량 분포 차이를 극대화할 수 있는 세기조절방사선치료 16T9)를 적용함으로써 비교적 많은 양의 방사선을 다시 조사할 수 있게 되었다. 본 연구의 대상 환자에도 세기 조절 방사선치료를 적 용하여 방사선치료계획 을 세 웠는데 , 안구 및 시신경에는 각각 7 Gy, 15 Gy 이하가 조사되는 우수한 치료계획이 수립되었으며, 표적 체적에는 평균선량 약 30 Gy의 원하는 방사선 선량을 비교적 안전하게 조사할 수 있었다.
- 표적 체적 주변에 있는 정상 중요 장기에 대해서는 이전에 조사되었던 뇌척수 조사 선량인 36 Gy 및 정상장기 내성을 감안하여 시신경은 평균선량을 25 Gy, 안구는 10 Gy로 제한하였다. 방사선 선량 분포도 및 선량 통계, 표적체적히스토그램을 통해서 치료계획을 평가하였으며 , 세기조절방사선치료 후 추적관찰은 정기적인 MRI촬영을 통해 시행하였다.
- 치료계획은 Lantis를 이 용하여 세기조절방사선치 료 전용치 료기 인 Primart (Siemens) 로 전송되었다. 방사선치료 계획을 위해서 CT-simulation을 통하여 얻어진 영상의 각각의 횡단면에서 표적체적을 그렸다. 일단 수술로 대부분의 종양을 제거한 상태이므로 임상 표적 체적(CTV)을 그리고, 이에 Set-up 오차 3 mm를 고려하는 계획표적체적(PTV)를 그렸다(Fig.
- 5 mg/m2 on DI, 7, 14, Cisplatin 50 mg/m2 on DI, 2, ACNU 75 mg/m2 on DI, Prednisolone 45 mg/m2 for 14 days # 6 cycles)을 20()1 년 2 월부터 9월까지 시행하였다. 방사선치료 종료 후 16개월, 항암 화학요법 종료 후 7개월에 두통을 주소로 다시 내원한 환자의 MRI상 4.0 X 4.5 X 3.5 cm 크기의 종양이 전두엽 하방에 재발하였으며(Fig. 1C), 이에 대해서 아전절제술이 시행하였다. 수술 소견 상 전두엽하방에서 종양의 유착이 심하여 구제 치료로 아전절제술에 추가하여 방사선치료를 계획하게 되었다.
- 2). 방사선치료 후 유지항암화학요법 (Vincristine 1.5 mg/m2 on DI, 7, 14, Cisplatin 50 mg/m2 on DI, 2, ACNU 75 mg/m2 on DI, Prednisolone 45 mg/m2 for 14 days # 6 cycles)을 20()1 년 2 월부터 9월까지 시행하였다. 방사선치료 종료 후 16개월, 항암 화학요법 종료 후 7개월에 두통을 주소로 다시 내원한 환자의 MRI상 4.
- 방사선치료와 함께 시행된 다병합요법 후 전두엽 하방 재발이 최근 두 예에서 발생하였으며, 이 환자들의 초기 질병의 상태 및 병기, 초기 치료, 재발 및 재발에 대한 구제요법 등을 분석하였다. 첫 번째 환자는 만 8세 된 남자 환아로 약 1개월 간의 심한 두통과 구토를 주소로 내원하여 시행한 MRI에서 제 4 뇌실을 가득 채우는 종괴가 발견되었으며(Fig.
- 그런데, 과거에는 전두엽하방 재발이 거의 없었던 반면에 최근 두 예에서 연속하여 수술 및 방사선치료 후 전두엽 하방 재발을 경험하였고, 이 두 예의 특징으로는 과거 기존의 치료법과 달리 새로운 장비인 CT-simulation을 바탕으로 하는 치료 설계가 시행되었던 점이고, 그 외에 일회 혹은 총 방사선 선량이나 치료 범위 등에는 차이가 없었다. 본 연구 대상인 두 환자 모두 CT-simulation을 이용하여 치료 계획이 이루어졌다. CT-Simulation을 시행하고, 3차원 입체 조형 치료계획 프로그램 (AQ Plan®) 에서 치료계획을 시대한방사선종양학회지 2004;22(3):165 ~176행하였는데, 앞서 보고한 바15)대로 환자가 오랜 시간 동안 힘든 자세를 유지하며 설계를 했던 2차원 치료 설계에 비해서 CT-Simulation을 통한 치료 설계의 경우 환자는 짧은 CT 스캔 동안만 자세를 취하면 되어서 환자와 의료진 모두 더 편하게 치료 계획을 할 수 있었다.
- 3B). 본 환자의 경우 나이가 3세 미만이어 서 수술 후 약 3개월 간 유도항함화학요법 (Regimen A와 B를 2주 간격으로 교대. Regimen A and B. Regimen A: Vincristine 1.5 mg/m2 on DO, 7, 14, Etoposide 75 mg/m2 on DO -2, Cyclophosphamide 90 mg/m2 on DI ~2, Cisplatin 1.5 mg/m2 on DO, Regimen B: Etoposide 75 mg/m2 on DO~2, Carboplatin 400 mg/m2 on DO~DI)을 시행하였다. 이후 방사선치료를 시행하였는데, 뇌척수조사 40.
- 저선량점의 가능한 원인으로서 전두엽하방-체판 부위에 대한 과다한 차폐가 없었는지 확인하기 위해 모의치료사진을 검토하였다. 본 환자의 뇌척수조사를 위한 모의치료사진은 CT-sim으로 촬영한 영상을 AQ Plan® 에서 DRR (Digital reconstruction radiograph) 기 법 혹은 DCR (Digital composite radiograph) 기법으로 만들어진 것을 필름으로 출력한 것인데, 전두오목 (Frontal fossa) 및 체판 부위에 대한 경계선이 명확하지 않았다(Fig. 6). DRR 기법으로 재구성된 모의치료사진 영상에 안구 차폐를 했는데, 두 경우 모두에서 영상의 질이 떨어져 정확한 전두 오목 및 체판 부위에 대한 경계가 잘 보이지 않았다.
- )천막 위 재발의 경우 그다지 높은 재발률은 아니지만 드물지 않게 보고되고 있고, 구체적인 재발 부위는 전두엽 하방, 측두엽하방, 뇌실, 시상하부, 뇌수막 등으로 이 가운데서는 전두엽하방이 상대적으로 높은 재발 부위로 알려져 있다.본원에서도 최근 고위험군 수모세포종으로 진단 받고 수술과 항암화학방사선의 다병합 요법을 시행한 후 전두엽하방 재발을 두 예에서 경험하였으며, 둘 중 한 예에서는 최근 각광을 받고 있는 최신방사선 치료기법인 세기조절방사선치료를 이용하여 구제 치료를 시행하였다. 저자들은 전두엽하방 재발과 관련하여 특히 방사선치료 측면에서 재발의 원인을 분석하고자 하였으며, 효과적인 구제요법으로서 정상조직손상을 극소화할 수 있는 세기 조절 방사선치료의 유용성에 대해서 논하고자 한다.
- 수 없어서 세기조절방사선치료를 시행하였다. 세기조절방사선치료를 위하여 CT-Simulation® (PQ 5000, Philips)을시행하였고, Corvus® (Nomos)를 이용하여 inverse plan 방법으로 치료계획을 수립하였다. 치료계획 시 beam modulation step은 20%로 5단계를 사용하였고, leaf segmentation algo- ritlmi으로는 IMFAST를 이용하였다.
- 1C), 이에 대해서 아전절제술이 시행하였다. 수술 소견 상 전두엽하방에서 종양의 유착이 심하여 구제 치료로 아전절제술에 추가하여 방사선치료를 계획하게 되었다. 하지만 본 환자의 경우 아직 어린 나이이고, 이미 전뇌에 36 Gy의 방사선이 조사된 상태라 추가 방사선으로 인한 합병증의 우려가 대단히 크다고 판단되었다.
- 5 mg/m2가 투여되었다. 앞서 보고한 바15) 대로 뇌척수방사선조사기법을 시행할 때 CT-simulaticm을 통한 3차원 입체 조형 치료계획이 용이한 면이 있다고 생각되어, 본 환자도 방사선 치료설계를 위해서 CT-simulation을 통해 영상을 얻은 다음, AQ Plan®을 이용하여 치료 계획을 세웠다(Fig. 2). 방사선치료 후 유지항암화학요법 (Vincristine 1.
- 9 Gy였다. 이환 자도 CT-simulation에 의한 치료 계획에 의해 방사선치료가 시행되었다(Fig. 4). 이후 유지 항암화악요법 (Vincristine 1.
- 5 mg/m2 on DO, Regimen B: Etoposide 75 mg/m2 on DO~2, Carboplatin 400 mg/m2 on DO~DI)을 시행하였다. 이후 방사선치료를 시행하였는데, 뇌척수조사 40.5 Gy (분할선량 1.5 Gy) 및 원발부위 추가조사 14.4 Gy (분할 선량 1.8 Gy)를 시행하여 원발부위 총선량은 54.9 Gy였다. 이환 자도 CT-simulation에 의한 치료 계획에 의해 방사선치료가 시행되었다(Fig.
- 4). 이후 유지 항암화악요법 (Vincristine 1.5 mg/m2 on DI, 7, 14, Cisplatin 50 mg/m2 on DI, 2, ACNU 75 mg/m2 on DI, Prednisolone 45 mg/m2 for 14 days # 3cycles)을 약 3개월간 투여하였다. 방사선치료 종료 후 14 개월, 항암화학제 치료 종료 후 6개월에 심한 두통이 발생하여 다시 시행한 MRI상 전두엽하방에 3X4X3.
- 방사선치료 계획을 위해서 CT-simulation을 통하여 얻어진 영상의 각각의 횡단면에서 표적체적을 그렸다. 일단 수술로 대부분의 종양을 제거한 상태이므로 임상 표적 체적(CTV)을 그리고, 이에 Set-up 오차 3 mm를 고려하는 계획표적체적(PTV)를 그렸다(Fig. 5). 표적체적에대한 방사선조사를 위해서 7 방향(0도, 30도, 70도, 120도, 240도, 290도, 330도)의 빔을 설정하였으며, 평균선량 30.
- 방사선 체적 설정과 관련한 재발 원인 분석을 위해서 AQ PLAN®으로 계획된 뇌척수조사 방사선 치료계획을 컴퓨터에 올려 세밀히 분석하였는데, 특히 전두엽 하방-시상체판 부위에 방사선선량 분포에 있어서 저선량지점이 생기지 않았는지 살펴보았는데, 이 부위가 충분히 포함되지 않고 일부에서 저선량 혹은 빠지는 부분이 생기는 것을 확인할 수 있었다. 저선량점의 가능한 원인으로서 전두엽하방-체판 부위에 대한 과다한 차폐가 없었는지 확인하기 위해 모의치료사진을 검토하였다. 본 환자의 뇌척수조사를 위한 모의치료사진은 CT-sim으로 촬영한 영상을 AQ Plan® 에서 DRR (Digital reconstruction radiograph) 기 법 혹은 DCR (Digital composite radiograph) 기법으로 만들어진 것을 필름으로 출력한 것인데, 전두오목 (Frontal fossa) 및 체판 부위에 대한 경계선이 명확하지 않았다(Fig.
- 치료하였다. 전두엽하방은 뇌척수조사(Craniospinal irra- diation)에서 전뇌 조사시 포함되는 영역으로 이 부위에 대한 1회 조사 선량은 1.5 Gy였으며, 양 측면에서 각각 0.75 Gy씩 치료 중심 부위에 대해서 조사하였다. 빔 크기, 깊이, 사용된 방사선 에너지 등을 고려하여 계산된 두 환자의 Monitor Unit은 정확했으며, 기타 처방 선량 및 계산과 관련된 오류는 없었다.
- 전두엽하방재발을 경험한 대상 환자의 특성을 의무기록을 통해서 검토하였고, 이 환자들에서 시행되었던 치료 방법에 대한 분석을 시행하였다. 특히 방사선치료 측면에서 재발 원인 분석을 위해서 방사선 선량 및 기타 Dosimetry 인자를 확인하고, 본 환자의 치료 계획을 위해 사용되었던 3 차원 입제조형치료계획 프로그램인 AQ PLAN® (미국 Marconi사)에 대상 환자의 치료에 사용되었던 초기 방사선치료계획을 컴퓨터에 올려서 분석하였다.
- 세기조절방사선치료를 위하여 CT-Simulation® (PQ 5000, Philips)을시행하였고, Corvus® (Nomos)를 이용하여 inverse plan 방법으로 치료계획을 수립하였다. 치료계획 시 beam modulation step은 20%로 5단계를 사용하였고, leaf segmentation algo- ritlmi으로는 IMFAST를 이용하였다. 치료계획은 Lantis를 이 용하여 세기조절방사선치 료 전용치 료기 인 Primart (Siemens) 로 전송되었다.
- 치료계획 시 beam modulation step은 20%로 5단계를 사용하였고, leaf segmentation algo- ritlmi으로는 IMFAST를 이용하였다. 치료계획은 Lantis를 이 용하여 세기조절방사선치 료 전용치 료기 인 Primart (Siemens) 로 전송되었다. 방사선치료 계획을 위해서 CT-simulation을 통하여 얻어진 영상의 각각의 횡단면에서 표적체적을 그렸다.
- 치료하고자 하는 종양 부위가 양 눈 사이에 있었기 때문에 통상적인 입체조형치료로는 만족할 만한 선량 분포를 얻을 수 없어서 세기조절방사선치료를 시행하였다. 세기조절방사선치료를 위하여 CT-Simulation® (PQ 5000, Philips)을시행하였고, Corvus® (Nomos)를 이용하여 inverse plan 방법으로 치료계획을 수립하였다.
- 대한 분석을 시행하였다. 특히 방사선치료 측면에서 재발 원인 분석을 위해서 방사선 선량 및 기타 Dosimetry 인자를 확인하고, 본 환자의 치료 계획을 위해 사용되었던 3 차원 입제조형치료계획 프로그램인 AQ PLAN® (미국 Marconi사)에 대상 환자의 치료에 사용되었던 초기 방사선치료계획을 컴퓨터에 올려서 분석하였다. 다음으로 한 예에서 시행된 세기조절방사선치료법에 대해서 자세한 분석을 하였다.
- 5). 표적체적에대한 방사선조사를 위해서 7 방향(0도, 30도, 70도, 120도, 240도, 290도, 330도)의 빔을 설정하였으며, 평균선량 30.6 Gy 분할 선량 1.8 Gy)를 처방하였다. 표적 체적 주변에 있는 정상 중요 장기에 대해서는 이전에 조사되었던 뇌척수 조사 선량인 36 Gy 및 정상장기 내성을 감안하여 시신경은 평균선량을 25 Gy, 안구는 10 Gy로 제한하였다.
대상 데이터
- 세기 조절 방사선치 료에 의해 조사된 방사선 선량은 계획표적체적(PTV) 변연에 2 Gy씩 총30 Gy였다. 두 번째 환자는 생후 2년 2개월 된 환아로 약 1개월 간의 심한 구토를 증세로 내원하여 시행한 MRI에서 역시 제 4 뇌실을 가득채우는 종괴가 발견되었으며 (Fig. 3A), 척수 MRI상 뇌수막조영증강현상이 있었다. 따라서 Chang 병기 체계상 T3bM3로 병기 결정되었으며, 역시 고위험군으로 분류되었다.
- 본 연구의 대상인 두 환자 모두 모의치료사진 확인상 안구 과다차폐로 일부 전두엽하방 차폐가 있었으며, 이것이 가능한 재발의 중요한 원인으로 작용했을 것으로 생각이 된다. 그런데, 과거에는 전두엽하방 재발이 거의 없었던 반면에 최근 두 예에서 연속하여 수술 및 방사선치료 후 전두엽 하방 재발을 경험하였고, 이 두 예의 특징으로는 과거 기존의 치료법과 달리 새로운 장비인 CT-simulation을 바탕으로 하는 치료 설계가 시행되었던 점이고, 그 외에 일회 혹은 총 방사선 선량이나 치료 범위 등에는 차이가 없었다.
- 자세한 방사선 처방 및 분포 선량 통계는 Table 1 에 요약하였다. 본 환자는 정기적인 MRI 검사로 추적관찰을 하였으며, 방사선 치료가 종료된지 1년 동안 방사선치료와 연관된 합병증이 발생하지 않았으며, 재발 소견도 보이지 않고 있다.
- 따라서 종양부위에만 국소 조사하기로 하였고, 가능한 주변 정상 조직에 방사선 조사를 줄이기 위하여 세기 조절방사선치 료를 시행하였다. 세기 조절 방사선치 료에 의해 조사된 방사선 선량은 계획표적체적(PTV) 변연에 2 Gy씩 총30 Gy였다. 두 번째 환자는 생후 2년 2개월 된 환아로 약 1개월 간의 심한 구토를 증세로 내원하여 시행한 MRI에서 역시 제 4 뇌실을 가득채우는 종괴가 발견되었으며 (Fig.
- 본 연구의 대상 환자에도 세기 조절 방사선치료를 적 용하여 방사선치료계획 을 세 웠는데 , 안구 및 시신경에는 각각 7 Gy, 15 Gy 이하가 조사되는 우수한 치료계획이 수립되었으며, 표적 체적에는 평균선량 약 30 Gy의 원하는 방사선 선량을 비교적 안전하게 조사할 수 있었다. 이 환자는 세기조절방사선 치료가 종료된지 1 년 동안 방사선치료와 연관된 합병증이 발생하지 않고 있으며, 재발 소견도 보이지 않았다.
- 등을 분석하였다. 첫 번째 환자는 만 8세 된 남자 환아로 약 1개월 간의 심한 두통과 구토를 주소로 내원하여 시행한 MRI에서 제 4 뇌실을 가득 채우는 종괴가 발견되었으며(Fig. 1A), 수모세포종 의심하에 병기 결정을 위해서 시행한 척수 MRI에서는 이상 소견이 없었다. Suboccipital approach를 통해서 최대한의 종양 절제를 시행했으며(Fig.
성능/효과
- 이를 보다 명확히 확인하기 위해서 CT영상 매 횡단면에서 두개골내 전뇌를 다시 그렸고, 이렇게 각각의 횡단면에서 그려진 전뇌 체적을 3차원적으로 모의치료사진 영상에 겹쳐 올림으로써, 이렇게 함으로써 보다 명확히 뇌조직과 차폐와의 거리를 알 수 있었으며, 두 명의 환자 모두에서 안구 차펴] 과다로 전두엽 하방 일부가 가려진 것을 확인할 수 있었다. CT-Simulation은 나름대로의 큰 장점이 있지만, 오히려 컴퓨터에서 직접 수동차폐(Manual Block)를 시행할 경우 떨어지는 모의 치료사진화면 영상의 질로 인해 안구 차폐가 부정확할 수 있다는 것을 알 수 있었다. 이러한 문제점은 CT-simulation을 통해서 얻어진 뇌 부위의 매 횡단면 영상마다 뇌조직의 외측경계를 그리고, 이를 3차원 영상으로 전환해서 전두엽하방 -체판 부위 경계를 확인함으로써 극복할 수 있었다.
- CTV에는 평균선량 30.6 Gy (분할 선량 1.8 Gy), 중요 정상 장기 인 시신경은 제한선량을 25 Gy, 안구의 제한선량은 10 Gy로 하는 조건에서 7개의 방사선조사 방향을 설정하고 inverse planning을 한 결과, 표적체적의 최대선량은 36 Gy이고, 평균선량은 31.14 Gy (85% of maximum dose)였고, 좌측 시신경 및 우측 시신경의 평균선량은 각각 13.85 Gy, 14.71 Gy 가 나왔으며, 우측 및 좌측 안구의 평균선량은 각각 5.45 Gy 및 6.88 Gy로 매우 만족할 만한 치료계획 결과를 얻을 수 있었다(Fig. 8). 자세한 방사선 처방 및 분포 선량 통계는 Table 1 에 요약하였다.
- 제시되고 있다.D)첫째로, 수모세포종에 대한 수술 시 환자가 엎드리는 자세가 되며, Suboccipital approach를 통해서 절개를 하고 들어가서 종양절제를 시행하므로, 수술하는 동안 계속 전두엽하방-체판 부위가 두개 내 뇌척수액의 가장 낮은 위치에 있게 되어 특히 고위험군 환자에서 뇌척수액을 따라 떠다니는 종양 세포가 이 곳에 모일 수 있다는 점을 들고 있다. 또한 방사선 치료 중에도 뇌척수 조사를 시행할 경우 엎드려서 치료받는 경우가 많은데, 이 경우에도 전두엽하방에 종양 세포가 모여 수술 시와 마찬가지로 전두엽하방 재발의 가능한 원인 인자로 제시되고 있다.
- 6). DRR 기법으로 재구성된 모의치료사진 영상에 안구 차폐를 했는데, 두 경우 모두에서 영상의 질이 떨어져 정확한 전두 오목 및 체판 부위에 대한 경계가 잘 보이지 않았다. 따라서, 차폐가 체판에 충분한 여유를 두고 이루어졌는지 확인이 쉽지 않았다.
- 1A), 수모세포종 의심하에 병기 결정을 위해서 시행한 척수 MRI에서는 이상 소견이 없었다. Suboccipital approach를 통해서 최대한의 종양 절제를 시행했으며(Fig. IB), 수술 후 병리 소견상 수모세포종으로 확진되었다. 수술 중에 시행한 뇌척수액 검사에서 종양세포 양성이 나왔다.
- 결론적으로, 본 연구에서는 수모세포종의 수술 및 방사선 병합 요법 후 방사선치료 측면에서 전두엽하방 재발에 대한 원인을 분석한 결과 안구차폐의 과다가 중요한 인자가 될 수 있음을 확인할 수 있었고, 추후 재발 방지를 위한 방법을 제안한다. 또한 한 환자는 방사선치료 후 재발하여서 중요 정상 장기가 인접해 있는 전두엽하방 부위에 대해 통상적인 치료법으로는 얻기가 힘든 방사선선량 분포를 세기 조절방사선치료계획을 통해서 구현하고, 이를 치료에 적용하여 구제 치료 후 약 1년여간 부작용 없이 국소제어되고 있어 비슷한 선례에 세기조절방사선치료가 적절한 대안임을 제시할 수 있었다.
- 또한 방사선 치료 중에도 뇌척수 조사를 시행할 경우 엎드려서 치료받는 경우가 많은데, 이 경우에도 전두엽하방에 종양 세포가 모여 수술 시와 마찬가지로 전두엽하방 재발의 가능한 원인 인자로 제시되고 있다. 두 번째로, 방사선 치료 시 전뇌조사에서 안구에 대한 방사선조사를 줄이기 위해 차폐를 하는데, 전두엽하방- 체판 부위는 그 거리가 안구와 가깝기 때문에 안구 차폐의과다는 전두엽하방 부위 일부가 가려지는 결과를 낳게 된다. 따라서 안구에 대한 철저한 보호를 위해 지나치게 과다한 차폐를 하게 되면 전두엽하방 일부 부위에 방사선 선량 분포에 있어서 저선량점이 생기게 되고, 이것은 전두엽 하방의 재발과 직접적인 연관이 있을 것으로 인식되고 있다.
- 7). 따라서 본연구에 포함된 두 명의 환자를 분석한 결과 전두엽하방 일부가 제외된 것만이 확인된 재발 요인이었다.
- 제안한다. 또한 한 환자는 방사선치료 후 재발하여서 중요 정상 장기가 인접해 있는 전두엽하방 부위에 대해 통상적인 치료법으로는 얻기가 힘든 방사선선량 분포를 세기 조절방사선치료계획을 통해서 구현하고, 이를 치료에 적용하여 구제 치료 후 약 1년여간 부작용 없이 국소제어되고 있어 비슷한 선례에 세기조절방사선치료가 적절한 대안임을 제시할 수 있었다.
- 빔 크기, 깊이, 사용된 방사선 에너지 등을 고려하여 계산된 두 환자의 Monitor Unit은 정확했으며, 기타 처방 선량 및 계산과 관련된 오류는 없었다. 방사선 체적 설정과 관련한 재발 원인 분석을 위해서 AQ PLAN®으로 계획된 뇌척수조사 방사선 치료계획을 컴퓨터에 올려 세밀히 분석하였는데, 특히 전두엽 하방-시상체판 부위에 방사선선량 분포에 있어서 저선량지점이 생기지 않았는지 살펴보았는데, 이 부위가 충분히 포함되지 않고 일부에서 저선량 혹은 빠지는 부분이 생기는 것을 확인할 수 있었다. 저선량점의 가능한 원인으로서 전두엽하방-체판 부위에 대한 과다한 차폐가 없었는지 확인하기 위해 모의치료사진을 검토하였다.
- 5 mg/m2 on DI, 7, 14, Cisplatin 50 mg/m2 on DI, 2, ACNU 75 mg/m2 on DI, Prednisolone 45 mg/m2 for 14 days # 3cycles)을 약 3개월간 투여하였다. 방사선치료 종료 후 14 개월, 항암화학제 치료 종료 후 6개월에 심한 두통이 발생하여 다시 시행한 MRI상 전두엽하방에 3X4X3.5 cm 크기의 재발종양이 관찰되었으며(Fig. 3C), 이에 대해서 육안 종양 전절제술을 시행하였고, 추가적 인 방사선치료는 환자의 보호자가 거절하여 시행하지 않았다.
- 따라서, 주변 인접 정상 조직과 종양조직 사이에 방사선 선량 분포 차이를 극대화할 수 있는 세기조절방사선치료 16T9)를 적용함으로써 비교적 많은 양의 방사선을 다시 조사할 수 있게 되었다. 본 연구의 대상 환자에도 세기 조절 방사선치료를 적 용하여 방사선치료계획 을 세 웠는데 , 안구 및 시신경에는 각각 7 Gy, 15 Gy 이하가 조사되는 우수한 치료계획이 수립되었으며, 표적 체적에는 평균선량 약 30 Gy의 원하는 방사선 선량을 비교적 안전하게 조사할 수 있었다. 이 환자는 세기조절방사선 치료가 종료된지 1 년 동안 방사선치료와 연관된 합병증이 발생하지 않고 있으며, 재발 소견도 보이지 않았다.
- 따라서 Chang 병기 체계에 근거하여 T3bMl으로 병기가 결정이 되었고, 고위험군으로 분류되었다. 수술 후 2주에 항암화학요법 (Vincristine 1.5 mg/m2 on DI, Cisplatin 50 mg/m2 on DI, 5, Prednisolone 45 mg/m2 on DO~6)이 시작되었으며, 약 1개월 후부터 방사선치료가 시행되었다. 뇌척수 조사 방사선 선량은 36 Gy (분할선량 1.
- 따라서, 차폐가 체판에 충분한 여유를 두고 이루어졌는지 확인이 쉽지 않았다. 이를 보다 명확히 확인하기 위해서 CT영상 매 횡단면에서 두개골내 전뇌를 다시 그렸고, 이렇게 각각의 횡단면에서 그려진 전뇌 체적을 3 차원적으로 모의치료사진 영상에 겹쳐 올려보았는데, 이로써 뇌조직과 차폐와의 거리를 보다 명확히 알 수 있었으며, 두 명의 환자 모두에서 안구 차폐 과다로 전두엽 하방 일부가 가려진 것을 확인할 수 있었다(Fig. 7). 따라서 본연구에 포함된 두 명의 환자를 분석한 결과 전두엽하방 일부가 제외된 것만이 확인된 재발 요인이었다.
- 따라서, 안구 차폐가 전두엽 하방과 안구 사이에 적절한 위치에 이루어졌는지 확인 또한 쉽지 않았다. 이를 보다 명확히 확인하기 위해서 CT영상 매 횡단면에서 두개골내 전뇌를 다시 그렸고, 이렇게 각각의 횡단면에서 그려진 전뇌 체적을 3차원적으로 모의치료사진 영상에 겹쳐 올림으로써, 이렇게 함으로써 보다 명확히 뇌조직과 차폐와의 거리를 알 수 있었으며, 두 명의 환자 모두에서 안구 차펴] 과다로 전두엽 하방 일부가 가려진 것을 확인할 수 있었다. CT-Simulation은 나름대로의 큰 장점이 있지만, 오히려 컴퓨터에서 직접 수동차폐(Manual Block)를 시행할 경우 떨어지는 모의 치료사진화면 영상의 질로 인해 안구 차폐가 부정확할 수 있다는 것을 알 수 있었다.
후속연구
- 이러한 문제점은 CT-simulation을 통해서 얻어진 뇌 부위의 매 횡단면 영상마다 뇌조직의 외측경계를 그리고, 이를 3차원 영상으로 전환해서 전두엽하방 -체판 부위 경계를 확인함으로써 극복할 수 있었다. 또 한 이에 대한 보다 근본적인 대안으로 CT-simulation을 통한 영상획득 및 재구성 기법 기술이 보다 발전해야 하겠고, 이것이 달성되기 전에 영상의 질을 향상시킬 수 있는 방법으로 차폐의 정밀도가 중요한 부위에 대해서는 횡단면 간 간격이 세밀한 촬영을 통해서 어느 정도 극복할 수 있으리라 생각된다.
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