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문제 정의
- 본 연구는 EORTC (European Organization for Research and Treatment of Cancer)에서 비소세포 폐암환자를 대상으로 하여 daily low-dose cisplatin와 방사선치료를 병용하여 치료의 효과를 향상시킨 결과를12,13)토대로 국소적으로 진행된 자궁경부암 환자에서 항암제에 의한 부작용을 줄이고, 방사선 치료의 효과를 높이기 위하여 매일 정주하는 저용량의 cisplatin과 방사선치료를 병용한 환자들을 대상으로 방사선 치료만 단독으로 시행한 환자들과 비교하여, 국소제어율과 생존율, 부작용을 분석하고 실패양상 및 예후 인자에 대해서도 알아보고자 하였다.
- 본 연구에서는 cisplatin의 용량을 방사선민감제 정도로 낮추어 항암치료에 의한 부작용을 줄이고, 부작용에 의한 방사선치료 기간의 증가 없이 국소적으로 진행된 자궁경부암에 대하여 방사선 민감제효과로 인하여 방사선치료에 의한 국소치료의 효과를 높이고자 고안되었었다. cisplatin 의 민감제의 역할로 인하여 5년 국소제어율이 방사선 단독으로 치료한 군과 비교하여 유의하게 차이가 있었으며, 무병 생존율에서도 유의한 차이를 볼 수 있었다.
제안 방법
- 1996년 12월부터 2001년 3월까지 병리 조직적으로 확진된 자궁경부암 FIGO (Federation of Gynecology and Obstetrics Stage Distribution) 병기 2기 말부터 3기 말 환자 중 근치적 목적으로 방사선치료를 받은 59명의 환자를 대상으로 생존율, 치료반응, 재발양상, 부작용에 대하여 후향적 분석을 시행하였다.
- 고선량률 근접 방사선치료는 Ir-192 고선량 근접 치료기(Micro- Selectron HDR)로 A점에 500 cGy씩 총 주 2회 6~7회를 시행하여 총 3, 000-3, 500 cGy를 조사하였다.
- 참고로 하였다. 그 후 1년간은 3개월마다, 3년 후부터는 6개월마다 정기적인 병원 방문을 통하여 진찰을 받았다. 치료 종료 3개월 후부터 자궁 세포진 검사를 시행하였으며, 재발이 의심되는 경우에는 이학적 검사, 전산화단층촬영 및 조직검사로 확인하였다.
- 모든 환자들은 치료 전에 이학적 검사와 흉부 방사선 촬영, 심전도, 간 기능 검사, 혈색소 및 백혈구 검사, 소변검사, 직장내시경 및 방광 내시경을 시행하였다. 복부 및 골반 부위 의 컴 퓨터 단층촬영 혹은 자기 공명 영 상촬영 을 시행하여 종괴의 크기, 림프절 전이 여부를 확인하였고, 치료 전과 치료 중에는 일반혈액검사를 시행하여 혈색소량을 기록하였다.
- 모든 환자에게 외부방사선조사는 10 MV 선형가속기 (Linear accelerator)를 사용하여 전 골반강에 사문조사 방법으로 매일 180 cGy씩 주 5회 조사하여, 3, 600 cGy를 시행 후, midline block을 추가해 4, 500 cGy까지 시행하고, 자궁방결합조직에 900-1, 000 cGy를 추가로 조사하였다. 고선량률 근접 방사선치료는 Ir-192 고선량 근접 치료기(Micro- Selectron HDR)로 A점에 500 cGy씩 총 주 2회 6~7회를 시행하여 총 3, 000-3, 500 cGy를 조사하였다.
- 방사선치료와 cisplatin을 병용하여 치료한 군에서는 방사선치료 첫날부터 20일째 되는 날까지 cisplatin 10 mg을방사선치료 30분 전에 투여하는 것을 원칙으로 하였다.
- 직장내시경 및 방광 내시경을 시행하였다. 복부 및 골반 부위 의 컴 퓨터 단층촬영 혹은 자기 공명 영 상촬영 을 시행하여 종괴의 크기, 림프절 전이 여부를 확인하였고, 치료 전과 치료 중에는 일반혈액검사를 시행하여 혈색소량을 기록하였다.
- 그 후 1년간은 3개월마다, 3년 후부터는 6개월마다 정기적인 병원 방문을 통하여 진찰을 받았다. 치료 종료 3개월 후부터 자궁 세포진 검사를 시행하였으며, 재발이 의심되는 경우에는 이학적 검사, 전산화단층촬영 및 조직검사로 확인하였다.
- 치료 종료시점과 치료종료 후 1개월과 3개월에 시행한 골반 내 이학적 검사와 치료 종료 후 시행한 방사선 학적검사를 참고로 하였다. 그 후 1년간은 3개월마다, 3년 후부터는 6개월마다 정기적인 병원 방문을 통하여 진찰을 받았다.
대상 데이터
- 방사선 단독으로 치료한 환자는 31명이었고, 저용량 cisplatin을 방사선치료와 병행한 환자는 28명이었다. 대상 환자의 추적조사 기간은 2.
데이터처리
- 0 프로그램을 이용하였다. 생존율과 무병 생존율은 Kaplan-Meier법을 이용하였고, 비교는 Log rank test로 하였으며, 재발에 미치는 인자에 대한 분석은 Cox proportional Hazard Model을 이용하였다.
성능/효과
- 전산화 단층촬영에서 골반강내 임파선의 유무도 중요한 예후인자로 보고되고 있다.40) 본 연구에서는 전산화 단층촬영상 1 cm 이상의 임파선을 양성으로 보았는데, 생존율과 무병생존율에서도 유의한 차이를 보이는 것을 확인할 수 있었다.
- RTOG 3등급 이상의 소화기계 부작용이 방사선과 cisplatin 병합요법을 시행한 군에서만 3명(10.7%)로 나타났으나, 치료종료 후 자연 회복되었다.
- RTOG/EORTC LENT SOMA Scales의 2등급 이상의 만성 합병증은 방사선 단독 치료군에서 6명(19.3%), 방사선과 ciplastin 병용요법군에서는 3명(10.7%)으로, 유의한 차이는 보이지 않았다.
- cisplatin 의 민감제의 역할로 인하여 5년 국소제어율이 방사선 단독으로 치료한 군과 비교하여 유의하게 차이가 있었으며, 무병 생존율에서도 유의한 차이를 볼 수 있었다. 그러나 저용량의 cisplatin을 사용함에도 불구하고 방사선 단독으로 사용한 군에 비하여 3등급 이상의 급성 백혈구감소증을 보이는 환자가 통계적으로 유의한 수준으로 cisplatin과 방사선치료의 병용군치료군에서 증가되었지만, 이로 인하여 방사선치료의 치료기간의 증가는 없었다.
- Rose 등36)은 대동맥 림프절전이가 없음이 확인된 병기 IIB-IVA 환자를 대상으로 방사선치료와 동시에 cisplatin을 매주 투여하는 군, 5-FU/ Cisplatin/Hydroxyurea 복합화학요법군 및 Hydroxyurea 경구 투여군을 비교하였다. 그 결과 cisplatin을 포함하는 두 개의 치료군에서 유의한 수준의 생존율의 증가를 보였다. 그러나 여전히 cisplatin을 매주 투여한 군에서 RTOG 3등급 이상의 백혈구 감소증이 23%의 환자에서 발생하였다.
- 그러나 여전히 cisplatin을 매주 투여한 군에서 RTOG 3등급 이상의 백혈구 감소증이 23%의 환자에서 발생하였다. 그 이후 GOG (Gynecology Oncology Group) 과 SWOG (Southwest Oncolgoy Group)에서 공동으로 IIB에서 IVA의 자궁경부암 환자를 대상으로 방사선치료에 fluorouracil과 cisplatin을 병합하는 치료와 hyToxyurea를 병합하는 치료를 비교하였는데 여기서도 역시 방사선 치료와 fluorouracil과 cisplatin을 병용한 군에서 무병생존율과 생존율의 증가를 관찰할 수 있었다.11)
- 그 이외의 인자들은 생존율과 무병생존율에 영향이 없었다(Table 3). 다변량분석에서 전체 및 무병 생존율에 영향을 미치는 인자는 임파선의 유무와 병기만 유의하였고, 종양의 크기와 평편상피암종항원는 영향을 주지 못했다.
- 대상환자 59명에 대한 5년 생존율과 무병생존율은 각각 65.7%와 55.8%였다(Fig. 1). 치료방법에 따른 결과로 방사선 단독치료군과 병용치료군에서 5년 생존율은 각각 56.
- 020) 모두에서 유의한 차이를 보였다. 병기에 따라 생존율과 무병생존율은 유의한 차이가 있었으며, 전신 단층촬영소견상 임파선이 1 cm 이상이 있었던 환자들에서 생존율82.83% vs 36.72, p=0.004) 이 유의하게 감소하였으나, 무병생존율에는 유의한 차이를 보이지 않았다. 치료 전 측정한 평편상피암종항원도 생존율에는 유의한 차이를 보였으나, 무병생존율에는 영향이 없었다.
- 본 연구결과 진행된 자궁경부암의 경우도 종양의 크기 및 임파절의 전이여부가 재발률과 생존율에 영향을 주는 요소임을 확인할 수 있었다. 치료 방법에 따라서는 방사선치료와 방사선 민감제로 저용량의 cisplatin의 병행치료 방법은 방사선단독으로 치료한 방법에 비하여 국소제어율과 무병 생존율에는 영항을 미쳤으나 , 생존율에는 통계적으로 유의한 수준의 향상을 보여 주지는 못하였다.
- 종양의 크기가 4 cm 미만의 환자에서 크기가 4 cm 이상인 환자군보다 5년 생존율(86.98% vs 36.32%, p=0.035) 및무병생존율(77.80% vs 44.71, p=0.020) 모두에서 유의한 차이를 보였다. 병기에 따라 생존율과 무병생존율은 유의한 차이가 있었으며, 전신 단층촬영소견상 임파선이 1 cm 이상이 있었던 환자들에서 생존율82.
- 확인할 수 있었다. 치료 방법에 따라서는 방사선치료와 방사선 민감제로 저용량의 cisplatin의 병행치료 방법은 방사선단독으로 치료한 방법에 비하여 국소제어율과 무병 생존율에는 영항을 미쳤으나 , 생존율에는 통계적으로 유의한 수준의 향상을 보여 주지는 못하였다. 앞으로 국소적으로 진행된 자궁경부암 환자에서 부작용을 줄이고, 치료의 효과도 높일 수 있는 방사선병용요법시의 최적화된 항암제 용량 및 선택의 노력이 필요하다고 생각된다.
- 004) 이 유의하게 감소하였으나, 무병생존율에는 유의한 차이를 보이지 않았다. 치료 전 측정한 평편상피암종항원도 생존율에는 유의한 차이를 보였으나, 무병생존율에는 영향이 없었다. 그 이외의 인자들은 생존율과 무병생존율에 영향이 없었다(Table 3).
- 1). 치료방법에 따른 결과로 방사선 단독치료군과 병용치료군에서 5년 생존율은 각각 56.8%와 73.4% (p=0.180)였고, 무병 생존율은 각각 49.4%와 63.3% (p=0.053)였다(Fig. 2, 3). 그리고 5년 국소제어율은 각각 52.
- 치료에 의한 독성은 혈액학적 부작용으로는 RTOG 3등급 이상의 백혈구 감소가 방사선단독치료군에서 1명(3.2%), 방사선과 cisplatin 병용요법군에서 10명(28.5%)으로 의미 있는 차이를 보였다(p=0.02)(Table 4). 3등급 이상의 혈소판감소는 병용요법을 시행한 군에서만 2명(7.
후속연구
- 그러나 저용량의 cisplatin을 사용함에도 불구하고 방사선 단독으로 사용한 군에 비하여 3등급 이상의 급성 백혈구감소증을 보이는 환자가 통계적으로 유의한 수준으로 cisplatin과 방사선치료의 병용군치료군에서 증가되었지만, 이로 인하여 방사선치료의 치료기간의 증가는 없었다. 본 연구에서 사용한 저용량의 cisplatin은 방사선민감제로만 이용되었을 뿐, 미세전이의 치료에는 한계가 있었던 것으로 생각되며, 본 연구의 대상환자의 숫자가 많지 않았던 이유로 인하여 생존율의 유의한 차이를 보이지 못한 것으로 판단된다.
- 치료 방법에 따라서는 방사선치료와 방사선 민감제로 저용량의 cisplatin의 병행치료 방법은 방사선단독으로 치료한 방법에 비하여 국소제어율과 무병 생존율에는 영항을 미쳤으나 , 생존율에는 통계적으로 유의한 수준의 향상을 보여 주지는 못하였다. 앞으로 국소적으로 진행된 자궁경부암 환자에서 부작용을 줄이고, 치료의 효과도 높일 수 있는 방사선병용요법시의 최적화된 항암제 용량 및 선택의 노력이 필요하다고 생각된다.
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