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문제 정의
- 미국 수면학회의 MSLT guideline 에서는 수면의 시작을 최소 1개 epoch의 1단계 수면으로 정의하고 있으나 여전히 상당수의 수면센터에서는 수면의 시작을 위해 3개 epoch 이상의 1단계수면을 요구하고 있다. 본 연구는 두가지 다른 기준의 적용에 의해 수면잠복기 반복검사의 결과에 어느 정도의 차이가 발생하는지를 확인하고 보다 타당한 수면시작기준을 알아보고자 한다.
- 본 연구는 수면시작의 기준으로 1개 epoch의 1단계 수면을 요구하는 기준(one-epoch criterion)과 3개 epoch 의 연속된 1단계 수면을 요구하는 기준(three-epoch criterion)을 동일한 MSLT에 각기 다르게 적용하여 결과를 해석하였을 때 어느정도의 변화가 발생하는지를 분석하고 MSLT의 해석에 있어 보다 타당한 수면시작기준에 대해 논의해 보고자 한다.
제안 방법
- 전체 연구대상자의 의무기록과 수면잠복기반복검사기록을 후향적으로 조사하였다. 60명의 환자에서 시행된 총 300건의 nap을 각기 1개 epoch기준과 3개 epoch 기준을 적용 하여 수면잠복기를 기록하였다. 또한 여러 연구자들의 공통된 의견(1-6)에 따라 1단계 수면이 아닌 다른 단계의 비렘수면 혹은 렘수면이 하나이상의 epoch에서 나타나는 경우는 이를 수면시작으로 간주하였다.
- 연구에 사용된 수면다원검사기기는 Grass model 78이였으며 검사지의 속도는 초당 10 mm로 페이지당 30초 epoch를 사용하였다. 각종 전극 및 감지기는 표준화된 방법에 따라 대상자에게 부착하였다. 뇌파전극은 국제기준인 10~20체계(8)에 따라 C3/A2, C4/A1에 부착하였으며 수면시작(sleep onset)확인에 유용한 알파 파(alpha wave) 의 변화를 반영하기 위해 O1과 O2도 확보하였다.
- 각종 전극 및 감지기는 표준화된 방법에 따라 대상자에게 부착하였다. 뇌파전극은 국제기준인 10~20체계(8)에 따라 C3/A2, C4/A1에 부착하였으며 수면시작(sleep onset)확인에 유용한 알파 파(alpha wave) 의 변화를 반영하기 위해 O1과 O2도 확보하였다. 안전도 전극은 외안각(outer canthus) 외측 1 cm 상하방에, 하악 근전도 감지기는 하악근(submentalis muscle)위에 부착하였으며 심전도 전극은 지정된 위치(modified lead Ⅱ position)에 부착하였다.
- 방 법：1999년 4월부터 2004년 7월까지 고려대병원 수면다원검사실에서 시행한 수면잠복기 반복검사중 60건(300 nap)의 수면잠복기 반복검사기록을 후향적으로 조사하였다. 동일한 수면잠복기 반복검사기록을 각기 1개 epoch 기준과 3개 epoch 기준을 적용하여 수면잠복기를 기록후 이를 통계적 방법으로 비교하였다.
- 방 법：1999년 4월부터 2004년 7월까지 고려대병원 수면다원검사실에서 시행한 수면잠복기 반복검사중 60건(300 nap)의 수면잠복기 반복검사기록을 후향적으로 조사하였다. 동일한 수면잠복기 반복검사기록을 각기 1개 epoch 기준과 3개 epoch 기준을 적용하여 수면잠복기를 기록후 이를 통계적 방법으로 비교하였다.
- 우선 전체대상의 성별, 나이등의 인구학적 변인과 진단을 분석하였다. 전체 대상 중 수면시작의 기준을 달리 적용함에 따라 평균수면잠복기결과상의 차이를 보인 대상의 숫자와 변화율을 분석하였다.
- 또한 여러 연구자들의 공통된 의견(1-6)에 따라 1단계 수면이 아닌 다른 단계의 비렘수면 혹은 렘수면이 하나이상의 epoch에서 나타나는 경우는 이를 수면시작으로 간주하였다. 이러한 방법에 의해 각각의 nap에 대해 측정한 두개의 수면잠복기값에서 개별환자에 대한 평균수면잠복기값을 각기 계산하여 비교, 분석 하였다.
- 우선 전체대상의 성별, 나이등의 인구학적 변인과 진단을 분석하였다. 전체 대상 중 수면시작의 기준을 달리 적용함에 따라 평균수면잠복기결과상의 차이를 보인 대상의 숫자와 변화율을 분석하였다. 진단에 따른 분류로 기면병군과 비기면병군으로 나누어 평균수면잠복기결과상의 차이를 보인 대상자의 숫자와 변화율을 비교하고 두군간의 차이를 카 이제곱검정으로 분석하였다.
- 전체 연구대상자의 의무기록과 수면잠복기반복검사기록을 후향적으로 조사하였다. 60명의 환자에서 시행된 총 300건의 nap을 각기 1개 epoch기준과 3개 epoch 기준을 적용 하여 수면잠복기를 기록하였다.
대상 데이터
- 1999년 4월 부터 2004년 7월까지 고려대병원 수면다원검사실에 의뢰된 환자들 중 전날밤 야간수면다원검사를 시행후 수면잠복기반복검사를 시행받은 전체 66명의 환자중 후향적으로 의무기록 및 MSLT 결과의 검토가 가능하였던 60명(총 300 nap)을 대상으로 하였다.
- 연구에 사용된 수면다원검사기기는 Grass model 78이였으며 검사지의 속도는 초당 10 mm로 페이지당 30초 epoch를 사용하였다. 각종 전극 및 감지기는 표준화된 방법에 따라 대상자에게 부착하였다.
데이터처리
- 전체 대상 중 수면시작의 기준을 달리 적용함에 따라 평균수면잠복기결과상의 차이를 보인 대상의 숫자와 변화율을 분석하였다. 진단에 따른 분류로 기면병군과 비기면병군으로 나누어 평균수면잠복기결과상의 차이를 보인 대상자의 숫자와 변화율을 비교하고 두군간의 차이를 카 이제곱검정으로 분석하였다. 통계분석에는 SPSS 12.
성능/효과
- 33%에달했다. 3개 epoch 기준에 비해 1개 epoch 기준을 적용시 단축되는 평균수면잠복기의 정도는 최소 1.36%에서 최대 38.54%로 평균값은 15.94±12.36%로 나타났다. 측정된 평균 수면잠복기는 1개 epoch 기준을 적용시엔 3.
- 결 과：전체 60명의 MSLT 중 수면시작의 기준을 달리 적용했을때 평균 수면잠복기 결과가 달라진 경우는 20명으로 33.3%였으며 3개 epoch 기준에 비해 1개 epoch 기준을 적용시 단축되는 평균수면잠복기의 변화율은 최소 1.3%에서 최대 38.5%으로 평균값은 15.9%였지만 통계적으로 의미있는 차이는 아니였으며 수면잠복기가 상대적으로 긴 비기면병군이 기면병군에 비해 변화가 발생하는 비율이 더 높았다.
- 결 론：다른 수면시작기준의 적용에 따라 수면잠복기결과의 변화가 나타났으나 졸림증의 정도가 중등도이상인 경우 그차이는 통계적으로 의미있는 것은 아니였다. 하지만 임상적으로 의미있는 졸리움을 보다 민감하게 측정할 수 있는 기준이라는 측면에서는 1개 이포크기준이 보다 타당할 수 있겠다.
- 16이였다(표 1). 기면병군에서는 전체 41명 중 17.07%인 7명에서만 평균수면잠복기결과의 변화가 발생하였으나 비기면병군에서는 전체 19명 중 68.42%인 13명에서만 변화가 나타나 두군간의 현저한 차이를 보였으며(p<0.01)(표 2), 특히 수면무호흡증인 경우는 전체 7명 중 거의 대부분인 6명(85.71%)에서 결과에 변화를 보였다.
- 따라서 기면병군에 비해 수면잠복기가 현저히 긴 수면무호흡증을 비롯한 비기면병군에서 차이가 나타난 빈도가 더 높게 나타난 것으로 보인다. 본 연구는 수면시작의 기준을 달리 적용함에 따라 평균수면잠복기의 변화가 나타날 수 있으며 상대적으로 수면잠복기가 긴 비기면병군에서 이러한 변화의 빈도가 더 잦아지지만, 그 차이는 통계적으로 의미 있는 것은 아니라는 것을 보여주고 있다. 하지만 본 연구는 후향적인 연구로 상대적으로 졸림증의 정도가 중등도이상인 수면장애환자군을 대상으로 하고 있으며, 연구대상환자 60명의 구성 또한 기면병환자가 41명으로 대부분을 차지하는 반면 기면병을 제외한 기타수면장애 환자군은 19명에 불과하다는등의 제한점이 있어 이 결과를 졸림증이 경도이거나 거의 나타나지 않는 환자 혹은 정상인에 대한 것으로 일반화 할 수는 없으며 기면병과 비기면병군의 직접비교에도 한계가 있다고 하겠다.
- 33%)라는 연구대상 집단의 이질성에서 기인하는 것으로 생각된다. 본 연구에서도 기면병군과 비기면병군으로 나누어 비교한 경우, 기면 병군에서는 수면시작의 기준을 달리 적용할 때 단지 17.07%에서만 변화가 나타났던 반면 비기면병군에서는 68.42%에서 변화를 보이고 있어 두 군간의 현저한 차이가 있었다. 하지만 평균수면잠복기 결과의 변화폭은 크지 않아서 3개 epoch 기준 적용시에 비해 1개 epoch 기준 적용시 기면 병군과 비기면병군 모두에서 평균수면잠복기가 단축되기는 했지만 그 차이는 통계적으로 유의한 것은 아니였다.
- 42%에서 변화를 보이고 있어 두 군간의 현저한 차이가 있었다. 하지만 평균수면잠복기 결과의 변화폭은 크지 않아서 3개 epoch 기준 적용시에 비해 1개 epoch 기준 적용시 기면 병군과 비기면병군 모두에서 평균수면잠복기가 단축되기는 했지만 그 차이는 통계적으로 유의한 것은 아니였다.
후속연구
- 하지만 모든 기준은 정도의 차이는 있지만 인위성을 완전히 배제할 수 없으며 이는 수면단계를 기록하는‘gold standard’인 Rechtschaffen과 Kale의 기준(14)조차 예외가 아니어서 이를 비판하고 보완하기 위한 여러가지 대안들이제시되고 있는 것은 잘 알려진 사실이다(15). 결론적으로 어떠한 기준도 완벽할 수는 없으므로 임상가는 MSLT는 물론 수면의학에서의 다양한 검사들의 해석에 있어 각종 기준들을 기계적으로 적용하기 보다 각각의 기준이 어떠한 문제의식을 가지고 설정된 것인지를 충분히 이해하고 이를 적절한 임상적 판단하에 적용하여야 할 것이다.
- 본 연구는 수면시작의 기준을 달리 적용함에 따라 평균수면잠복기의 변화가 나타날 수 있으며 상대적으로 수면잠복기가 긴 비기면병군에서 이러한 변화의 빈도가 더 잦아지지만, 그 차이는 통계적으로 의미 있는 것은 아니라는 것을 보여주고 있다. 하지만 본 연구는 후향적인 연구로 상대적으로 졸림증의 정도가 중등도이상인 수면장애환자군을 대상으로 하고 있으며, 연구대상환자 60명의 구성 또한 기면병환자가 41명으로 대부분을 차지하는 반면 기면병을 제외한 기타수면장애 환자군은 19명에 불과하다는등의 제한점이 있어 이 결과를 졸림증이 경도이거나 거의 나타나지 않는 환자 혹은 정상인에 대한 것으로 일반화 할 수는 없으며 기면병과 비기면병군의 직접비교에도 한계가 있다고 하겠다. 다만 본 연구는 졸림증이 중등도 이상인 경우에는 수면시작의 기준으로 1개 epoch 기준이나 3개 epoch 기준 중 어느 것을 적용하더라도 MSLT 결과에 의미있는 변화가 발생하지는 않는다고 결론지을 수 있겠다.
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