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문제 정의
- 조직 생검 결과에 대한 논의는 본 연구목적은 아니지만 임산부 세포진단을 할 때 참고가 될 것으로 생각하여 간단히 언급하고자 한다. 비정상세포를 보였던 79명의 임산부 중 59%인 47명에서 편평세포 이형성증이나 편평상피 내암종을 보였고 침윤성 편평세포암종이나 샘암종은 없었다.
제안 방법
- 가장 잘 알려진 것이자궁경부 세포검사에서 보이는 편평세포의 변화로 임신 기간에는 대부분의 세포가 중간세포이며 산욕기에는 방기저세포 (parabasal cell)로 구성된다. 과거에는 세포 검사에서 임신 3-4개월이 되어도 표층세포가 20% 이상 차지하거나 상당수의 방기 저세포가 보이면 호르몬 분비가 원활하지 않거나 자궁 내 태아사망을 시사하는 소견으로 간주하였다. 그밖에도 분만일, 태아의 성숙도, 태아의 성 또는 절박유산을 예측하는데 이용하기도 하였다.
- 진단한 경우가 있을 것으로 생각하였다. 본 연구는 비정상으로 진단된 임산부의 자궁경부 세포 도말표본을 재검 하여 탈락막 세포나 Arias-Stella 반응에서 기원한 샘세포 또는 영양막 세포와 같은 임신관련 세포 변화가 비정상으로 판독되었던 경우를 찾아보고 조직생검 결과와 세포추적 결과와 비교분석하였다. 이를 통하여 임신이라는 임상정보가 제공되지 않았을 때 비정상으로 오진하기 쉬운 임신관련 세포의 특징을 밝히고, 임신관련 세포변화가 세포진단에 미친 영향을 분석하였다.
- 본 연구는 비정상으로 진단된 임산부의 자궁경부 세포 도말표본을 재검 하여 탈락막 세포나 Arias-Stella 반응에서 기원한 샘세포 또는 영양막 세포와 같은 임신관련 세포 변화가 비정상으로 판독되었던 경우를 찾아보고 조직생검 결과와 세포추적 결과와 비교분석하였다. 이를 통하여 임신이라는 임상정보가 제공되지 않았을 때 비정상으로 오진하기 쉬운 임신관련 세포의 특징을 밝히고, 임신관련 세포변화가 세포진단에 미친 영향을 분석하였다.
- 본 연구기간동안 본원에서는 1991년에 개정된 The Bethesda System의 권고사항에 따라 ASCUS를 진단할 때, 반응성 변화를 시사하는지, 또는 편평상피내병변 (squamous intraepithelial lesion, SIL)을 시사하는지를 세분하여 진단하였다. 또한 HSIL이 의심스러운 경우를 구분하여 진단하는 것이 조직검사에서 HSIL이상의 병변을 보이는 비율이 높고 임상의가 위험군의 환자를 관리하고 치료하는데 도움이 된다는 연구결과에의거하여 HSIL을 시사하는 ASCUS를 구분해서 진단하여 왔다" 116예의 처음 세포진단은 ASCUS 85예, 저 등급 편평 상피 내 병 변 (low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL) 8예, HSIL 9예, AGUS 14예이었고, ASCUS 85예의 세분화된 진단은 반응성 변화를 시사하는 ASCUS (ASCUS favor reactive) 23 예 , SIL을 시 사하는 ASCUS (ASCUS favor SIL) 40 예 , HSIL을 시 사하는 ASCUS (ASCUS R/O HSIL) 22예 였다.
- 임 신에 대 한 임상 정보를 참고하여 116예의 세포도말표본을 재검토하였다. 세 명 의 세포병 리사와 두 명 의 병 리전문의 가재 검토하여 임신관련세포를 찾았다. 의견이 일치하지 않은 증례는 다섯 사람이 함께 관찰하여 일치된 진단을 얻었다.
- 의견이 일치하지 않은 증례는 다섯 사람이 함께 관찰하여 일치된 진단을 얻었다. 질확대경을 이용한 자궁경부 생검이나 원추생검 결과와 세포소견을 비교하였다.
- 추적되지 않은 1예는 Arias-Stella 반응세포를 보인 AGUS 증례였다. 조직생검은 20명에서 시행되었고 이 중 2명은 분만 전 후에 각각 탈락막세포가 나왔기 때문에 전체 22예의 처음 세포진단과 조직생검 결과를 비교하였다 (Table 2). 처음 세포진단이 HSIL이었던 2 예는 조직생검에서 HSIL병변을 보였고, 처음 세포진단이 LSIL이었던 2예는 조직생검에서 LSIL병변이 있는 것으로 확인되었다.
- 한 개의 커다란 핵소체나 여러 개의 작은 핵 소체가 보이기도 하였다. 섬유성 심지를 중심으로 핵이 둘러싸고 세포질이 바깥으로 돌출되는 유두상 배열을 보이 기도 하였다 (Fig. 5). ASCUS R/O HSIL로 판독되 었던 1례는 변성이 동반되어 염색질의 농축이 심해 진경 우였다 (Fig.
- 또한 Arias- Stella반응을 포함한 샘상피의 과증식에서 나온 샘세포가 32예, 탈락막 세포나 영양막 세포가 나온 예는 22예였다. 본 연구는 비정상으로 진단된 임산부의 세포 도말표본을 후향적으로 재검하여 임신관련 세포 변화를 찾았다. 임신관련 세포변화의 범위는 Kobayashi 등2이 제시한 세 가지 유형의 세포에 국한하고 Michael과 Esfahani6/]- 임신관련변화에 포함시켰던 편평상피세포화생이나 내자궁 경부 샘상피의 과증식은 제외하였다.
- 본 연구기간동안 본원에서는 1991년에 개정된 The Bethesda System의 권고사항에 의거하여 ASCUS를 진단할 때 반응성 변화를 시사하는지, 또는 SIL을 시사하는지를 세분하여 진단하였고 또한 HSIL이 의심스러운 경우를 ASCUS R/O HSIL로 따로 구분하여 진단하였다. ASCUS R/O HSIL로 세분한 것은 조직검사에서 HSIL이상의 병변으로 확진되는 비율을 높이고 임상의가 위험군의 환자를 관리하고 치료하는데 도움이 되도록 하기 위해서였다" 2001년 개정된 The Bethesda System에서는, HSIL을 배재하기 어려운 비정형 편평 상피 세포'(atypical squamous cells, cannot exclude HSIL, ASC-H)라는 용어로 ASCUS R/O HSIL 개념을 도입하였다.
대상 데이터
- 성 균관의대 삼성 제 일 병 원 주산기 센터 에서 1999년부터 2002년까지 3년간 임신기간 중 혹은 분만이나 유산 후 3개월 이내에 얻은 자궁경부 세포 도말표본에서 1991년 The Bethesda System에 의하여 AGUS 또는 ASCUS에 서 고등급 편 평 상피 내 병 변 (high-grade squamous intraepithelial lesion, HSIL)에 이르는 비정상 세포진단을 받은 103명으로부터 채취한 116예의 세포 도말표본을 대상으로 하였.다.
- 다. 116예에는 분만 전 또는 유산 전에 시행한 자궁경부 세포도말표본 68예와 5예, 그리고 분만 후 3개월 이내 또는 유산 후에 얻은 41 예와 2예가 포함되었다. 103명 중 60명은 산전 검진으로 시행한 자궁경부 세포검사에서 이상이 있다고 진단되었고, 30명은 분만 후 3개월 이내 또는 유산 후에 시행한 세포검사에서 이상이 나왔고, 13명은 산전과 분만 후에 시행한 검사에서 두 번 다 이상으로 나온 증례 였다.
- 또한 HSIL이 의심스러운 경우를 구분하여 진단하는 것이 조직검사에서 HSIL이상의 병변을 보이는 비율이 높고 임상의가 위험군의 환자를 관리하고 치료하는데 도움이 된다는 연구결과에의거하여 HSIL을 시사하는 ASCUS를 구분해서 진단하여 왔다" 116예의 처음 세포진단은 ASCUS 85예, 저 등급 편평 상피 내 병 변 (low-grade squamous intraepithelial lesion, LSIL) 8예, HSIL 9예, AGUS 14예이었고, ASCUS 85예의 세분화된 진단은 반응성 변화를 시사하는 ASCUS (ASCUS favor reactive) 23 예 , SIL을 시 사하는 ASCUS (ASCUS favor SIL) 40 예 , HSIL을 시 사하는 ASCUS (ASCUS R/O HSIL) 22예 였다. 임 신에 대 한 임상 정보를 참고하여 116예의 세포도말표본을 재검토하였다. 세 명 의 세포병 리사와 두 명 의 병 리전문의 가재 검토하여 임신관련세포를 찾았다.
- 추적되지 않은 1예는 Arias-Stella 반응세포를 보인 AGUS 증례였다. 조직생검은 20명에서 시행되었고 이 중 2명은 분만 전 후에 각각 탈락막세포가 나왔기 때문에 전체 22예의 처음 세포진단과 조직생검 결과를 비교하였다 (Table 2).
- Pishharodi와 Jovanoska, 는 임산부의 비정상 자궁경부 세포 도말표본 100예를 재검하여 탈락막 세포 6예, Arias-Stella반응 샘세포 2예, 합포영양막 세포 1 예로 구성된 9예의 임신관련 세포변화를 관찰하였다고 보고하였다. 나머지 91예는 각각 염증성 변화 61예, HSIL 9예, LSIL 21예였다. Michael과 Esfahani6^ 임산부의 비정상 자궁경부 세포도말표본 278예를 재검하여 임신관련 세포변화를 조사하였다.
- Pishharodi 와 Jovanoska4 는 비정상으로 진단된 임산부 자궁경부 세포 도말표본 100예를 재검하여 2예에서 Arias-Stella 반응에서 기인한 세포를 보았는데 그 중 1예는 처음 세포진단이 '샘암종의 심'이였다. 본 연구에서 Arias- Stella 반응세포는 6예에서 관찰되었는데 그 중 5 예의 처음 세포진단은 AGUS였고, 1예는 ASCUS R/O HSIL 이었고, 샘암종을 의심했던 예는 없었다.
- 이들의 연구에서 영양막세포가 많이 보인 원인은 아마도 연구대상이 분만과 유산 후의 세포도말이었고 임신 중인 경우가 포함되지 않았기 때문으로 생각된다. 본 연구에서는 분만이나 유산 후에 얻은 검체는 116예 중 41 예와 2예에 해당하였고, 본원의 산모는 분만 1개월 후에 외래를 방문하여 세포검사를 하기 때문에 사실상 영양막세포가 많이 나오기 어려운 상황이었다.
- 본 연구에서 조직생검은 103명 중 79명에서 시행되었다. 조직 생검 결과에 대한 논의는 본 연구목적은 아니지만 임산부 세포진단을 할 때 참고가 될 것으로 생각하여 간단히 언급하고자 한다.
- 임신관련 세포변화를 ASCUS favor reactive, ASCUS favor SIL 또는 ASCUS R/O HSIL로 잘못 판독한 예는 14예였다 (Table 3). ASCUS로 진단되었던 증례 중 조직생검 결과 특이병변이 없었던 8예 (ASCUS favor reactive 2예, ASCUS favor SIL 3예, ASCUS R/O HSIL 3예)와 세포추적검사결과 비정상세포가 더 이상 나오지 않았던 6예 (ASCUS favor reactive 3예, ASCUS favor SIL 3예)가 이에 해당되었다.
성능/효과
- 116예에는 분만 전 또는 유산 전에 시행한 자궁경부 세포도말표본 68예와 5예, 그리고 분만 후 3개월 이내 또는 유산 후에 얻은 41 예와 2예가 포함되었다. 103명 중 60명은 산전 검진으로 시행한 자궁경부 세포검사에서 이상이 있다고 진단되었고, 30명은 분만 후 3개월 이내 또는 유산 후에 시행한 세포검사에서 이상이 나왔고, 13명은 산전과 분만 후에 시행한 검사에서 두 번 다 이상으로 나온 증례 였다.
- 5예였고 AGUS가 5예였다. 세분하면 탈락 막 세포를 동반하였던 25예의 처음 세포진단은 HSIL 2 예, LSIL 2예, ASCUS favor reactive 5예, ASCUS favor SIL 12예, ASCUS R/O HSIL 4예 였다. Arias-Stella 반응 세포를 보인 4예는 모두 처음 세포진단이 AGUS였다.
- 조직생검은 20명에서 시행되었고 이 중 2명은 분만 전 후에 각각 탈락막세포가 나왔기 때문에 전체 22예의 처음 세포진단과 조직생검 결과를 비교하였다 (Table 2). 처음 세포진단이 HSIL이었던 2 예는 조직생검에서 HSIL병변을 보였고, 처음 세포진단이 LSIL이었던 2예는 조직생검에서 LSIL병변이 있는 것으로 확인되었다. ASCUS favor reactive로 진단했던 2 예는 조직생검에서 특별한 병변이 없었다.
- 세포검사로 추적한 9예의 처음 세포진단은 ASCUS favor reactive 3예, ASCUS favor SIL 3예, AGUS 3예였 다. AGUS 3예에서 비정상으로 생각했던 세포는 재 검에서 모두 Arias-Stella 반응세포로 판정하였고 추적 세포검사에서 더 이상 비정상세포를 보이지 않았다. ASCUS favor reactive 3예와 ASCUS favor SIL 3예는 모두 탈락막 세포를 포함하고 있었는데 추적세포검사 에서 정상으로 판독되었다.
- (Table 3). ASCUS로 진단되었던 증례 중 조직생검 결과 특이병변이 없었던 8예 (ASCUS favor reactive 2예, ASCUS favor SIL 3예, ASCUS R/O HSIL 3예)와 세포추적검사결과 비정상세포가 더 이상 나오지 않았던 6예 (ASCUS favor reactive 3예, ASCUS favor SIL 3예)가 이에 해당되었다. 조직생검 결과 특이병변이 없었던 8예 중 7예는 탈락막 세포를 ASCUS (ASCUS favor reactive 2예, ASCUS favor SIL 3예, ASCUS R/O HSIL 3예)로 잘못 판독하였다.
- ASCUS로 진단되었던 증례 중 조직생검 결과 특이병변이 없었던 8예 (ASCUS favor reactive 2예, ASCUS favor SIL 3예, ASCUS R/O HSIL 3예)와 세포추적검사결과 비정상세포가 더 이상 나오지 않았던 6예 (ASCUS favor reactive 3예, ASCUS favor SIL 3예)가 이에 해당되었다. 조직생검 결과 특이병변이 없었던 8예 중 7예는 탈락막 세포를 ASCUS (ASCUS favor reactive 2예, ASCUS favor SIL 3예, ASCUS R/O HSIL 3예)로 잘못 판독하였다. 나머지 1 예는 Arias-Stella 반응을 보이는 샘세포를 ASCUS R/O HSIL로 판독한 것이었다.
- Kobayashi 등2은 분만 후에 얻은 자궁경부 세포도말표본 297 예와 유산 후에 얻은 표본 231예로 구성된 528예를 재검하고 32%인 170예에서 PIP를 관찰하였다고 보고하였다. 가장 많은 유형은 제 3형 영양막 세포로서 51.2% 였고, 두 번째는 제1형 탈락막세포로 35.3%였고, 제 2 형 Asias-Stella 반응세포는 13.5%로서 가장 적었다. Pishharodi와 Jovanoska, 는 임산부의 비정상 자궁경부 세포 도말표본 100예를 재검하여 탈락막 세포 6예, Arias-Stella반응 샘세포 2예, 합포영양막 세포 1 예로 구성된 9예의 임신관련 세포변화를 관찰하였다고 보고하였다.
- Michael과 Esfahani6^ 임산부의 비정상 자궁경부 세포도말표본 278예를 재검하여 임신관련 세포변화를 조사하였다. 재검 결과 편평세포 이형성증이 116예였고 가장 흔한 임신관련 세포 변화는 편평상피세포화생으로 108예였다. 또한 Arias- Stella반응을 포함한 샘상피의 과증식에서 나온 샘세포가 32예, 탈락막 세포나 영양막 세포가 나온 예는 22예였다.
- 왜냐하면 위의 두 가지 변화는 임신이 아닐 경우에도 나타날 수 있기 때문에 어느 정도부터를 임신 관련 세포변화에 포함시켜야 할 지 판정하기 쉽지 않았기 때문이다. 116예의 세포재검 결과 탈락 막 세포가 25예로 제일 많았고, Arias-Stella 반응을 보이는 샘세포가 4예에서 보였다. 2예는 두 종류의 세포가 모두 보였고, 영양막 세포는 한 예에서도 보이지 않았다.
- 따라서 임신여성의 AGUS도 비임신여성과 마찬가지로 삼분의 일 정도가 편평상피 내 병변으로 밝혀지기 때문에 철저히 추적 검사하여야 한다고 강조하였다. 본 연구에서 AGUS 5 예에 대한 질확대경 생검이 시행되었는데 모두 염증 이외의 다른 소견이 없었고 Arias-Stella반응도 없었다.
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