[논문]하인두암과 경부식도암에서 장기 보존 목적의 방사선치료

이상욱

문제 정의

특히 하인두암이나 경부 식도암에서 수술적 절제를 시행하는 경우 필수적으로 재건 수술을 시행하여 음식물의 통로를 확보해주어야 하는데 이런 면에서 보면 수술적 방법 보다는 방사선 치료는 음식섭취를 함에 있어서 생리적이라는 장점을 가지고 있다. 국소적으로 진행되어 있지만 절제 가능한 하인두암과 경부식도암에서 1) 장기보존에 대한 주요 문헌고찰과 방사선치료와 항암요법의 병용에 대해 알아보고 2) 방사선치료의 반응을 조기에 예측 할 수 있는 방법을 알아보고, 마지막으로 3) 최근 진보하고 방사선치료의 기술적 측면에 대해 알아보 고자 한다.

제안 방법

수술 가능하거 나 병기가 4기라 하더라도 종양의 크기가 비교적 작은 후두암환자를 세 군으로 분류하여 시행한 RTOG 91-11 무작위 3상 연구 결과이다. 제1군은 항암요법 을 (cisplatinlOO mg/m2 once and 5-FU 1000 mg/m2 per day for 5 days every 3 weeks) 3회 시행 받고 반응이 환자는 방사선치료를 (70 Gy of radiation in 35 fractions for 49 days) 시행 받았고, 제2군은 방사선치료와 (70 Gy/35 fractions for 49 days) 항암요법을 (cisplatin 100 mg/m2 on days 1, 22 and 43) 동시에 투여 받았다. 제3군은 방사선치 료만 (70 Gy/35 fractions for 49 days) 시행 받았다.
대상환자의 특성은 Table 2와 같다. 총 67명 중에서 60명은 유도항암요법 후 방사선치료를 시행하였고, 6예는 유도항암요법 후 경부림프절 절제술 후 방사선 치료를 시행하였고 1예는 유도항암요법 후방사선치료 시행 후 구제수술을 시행하였다. 3년 국소제어율 은 42%였고(Fig.
이제까지 대부분은 통상 분할 조사법 (conventional fractionation)을 시행해왔고 아직도 대부분의 병원에서 이 방법을 시행해오고 있다. 통상분할 조사법은 1일회 조사하고, 1회 조사량은1.8 또는 2, 0Gy를 33회에서 35회 조사하여 총 66-70Gy를 치료한다. 그러나 방사선치료의 효과를 향상 시키기 위해 변형분할조사법이 시행되기도 하는데 다분할 조사법으로 하루에 2번에서 3번 정도 방사 선치료를 하는 것이다.

대상 데이터

서울아산병원에서는 1990년 10월부터 국소 진행 된 절제 가능한 하인두암에서 유도화학요법 시행 후 반응이 부분반응 이상인 환자들에 대해서 장기보존 목적의 방사선치료를 시행해 왔다. 2003년 8월까지 이 프로토콜에 따라 방사선치료를 시행 받은 환자는 총 67명이었고 이 환자들에 대한 분석을 시행하였다. 대상환자의 특성은 Table 2와 같다.
제3군은 방사선치 료만 (70 Gy/35 fractions for 49 days) 시행 받았다. 대상환자에는 30명을 제외한 총 517명이 (173 in arm 1, 172 in arm 2, and 172 in arm 3) 포함되었다. 결과를 살펴보면 laryngectomy-free survival 이 방사선치료 단독군에 비해서 방사선과 항암요법을동시에 시행 받은 군에서 통계적으로 의미 있게 높게 나왔다.
,age surgery) 시행 받았고 유도항암 요법에 반응을 보이지 않은 48명은 total lar- ygectomy를 시행 받았다. 대조군(제2군)은 일차적으 로 수술을 시행 받고 술후 방사선치료를 (5073.8 Gy) 시행 받았다. 제1군에서 2년 시점에서 후두보존율은 68%이었고 양군의 2년 생존율은 68%로 같았다 (median follow-up; 33 months).
01). 치료의 독성으로 10명 이 사망하였는데 저H군과 제2군에서 각각 5명이 발생 하였다. 치료에 의한 심각한 급성합병증은 (grade 4 and 5 toxicity)은 각군에 따라 31%, 21%, 5%였다.

성능/효과

장기보존목적의 항암방사선치료에 대한 최초 3상 임상연구로는 미국 Veteran Affairs Hospital 병원 에서 국소 진행된 (stage ⅢIV) 후두암 332명의 환자 를 (Tl/2:9%, T3:65%, T4:26%) 대상으로 시행한 연구인데 그 결과를 살펴보면 다음과 같다.1) 유도항암 요법을 시행 받은 환자(제1군)는 166명이었고 이들 중에서 완전반응을 보인 경우는 31%였고, 부분반응을 보인 경우는 54%로 이 환자들은 근치적 목적의 방사선 치료를 (+/- sal.,age surgery) 시행 받았고 유도항암 요법에 반응을 보이지 않은 48명은 total lar- ygectomy를 시행 받았다. 대조군(제2군)은 일차적으 로 수술을 시행 받고 술후 방사선치료를 (5073.
후두보존율은 2년에 42%, 5년에 35%였다. 3년 생존율은 항암요법과 방사선치료를 시행 받은 군이 57% 였고 수술 후 방사선치료 한 군은 43% 였다. Localregional control ratee 항암요법군이 83%였고 수술군은 88%였다.
대상환자에는 30명을 제외한 총 517명이 (173 in arm 1, 172 in arm 2, and 172 in arm 3) 포함되었다. 결과를 살펴보면 laryngectomy-free survival 이 방사선치료 단독군에 비해서 방사선과 항암요법을동시에 시행 받은 군에서 통계적으로 의미 있게 높게 나왔다. 후두절제술을 시행 받은 환자의 환자의 비율 은 제1군: 25%, 제2군: 12%, 제3군: 28%였다.
⑹ 방사선치료 중 FDG-PET의 변화가 전혀 없는 경우는 방사선에 저항 을 보이는 것으로 생각되었다. 방사선치료 종료 시점 에서 FDG-PET상 완전반응을 보이지 않는 경우 종양 이 잔존할 가능성이 매우 높다고 생각되었다. 따라서 방사선치료 중에 시행하는 FDG-PET이 방사선치료 반응을 미리 예측하는데 도움이 될 것으로 생각하고 있다.
제1군에서 2년 시점에서 후두보존율은 68%이었고 양군의 2년 생존율은 68%로 같았다 (median follow-up; 33 months). 하지만 재발율은 양군간에 차이가 있었는데 locoregional 재발이 수술군은 7%였고, 항암요법 후 방사선치료군은 20%였다 (Table 1). VA study 결과는 비교적 치료성적이 좋은 후두암이 대부분이어서 상대적으로 치료성적이 저조한 하인두암에 직접 적용하기에는 무리가 있다.
a 항암요법 후 방사선치료를 시행 받은 군이 100명이고 수술 후 방사선치료를 (4472 Gy, median 60 Gy) 시행 받은 군은 94명이었다. 항암요법 후 완전반응은 54% 부분반응은 32%, 반응이 없거나 병이 진행된 경우는 13%였다. 후두보존율은 2년에 42%, 5년에 35%였다.

후속연구

DNA 손상 시 신호전 달체계에 의해 전사인자의 양이 변하거나 인산화 (phosphorylation), 탈인산화 (dephosphorylation) 되어 유전자 발현의 변화로 이어져 DNA 복구에 영향을 주게 되는데 복구 가능하지 않은 심각한 손상이 발생하여DNA 완전복구에 실패하면 세포는 사멸하게 된다.切 방사선치료의 항암 기전은 DNA 이중나선 구조의 파괴에 의한 세포사멸이 주된 작용으로 암세포 의 손상된 DNA 복구 기전을 이해하여 회복 정도를 예측 할 수 있다면 방사선치료 선택유무와 선량 등을 효과적으로 결정 할 수 있을 것이다. DNA가 방사선에 의해 손상을 받으면 절단된 DNA 구조를 복구하기 위하여 절단된 양측 DNA에 일차적으로 Ku 단백질이 부착되고 DNA-PKcs 와 Ku 단백질이 결합하여 DNA 를 복구하게 된다, DNA-dependent protein kinase ①NA-PKcs)/Ku 복합체는 DNA의 이중나선 구조가 파괴된 경우 (double-strand-breaks, dsb) 이를 인 지하고 복구하는데 중추적 역할을 하는 효소이다.
치료성적은 다른 기관의 성적과 비슷하였다. 그러나 추적기간이 짧은 환자들이 포함되어 있어 장기 간 추적결과를 관찰해야 할 것이다.

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