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제안 방법
- 7%의 폐합병증 발생률을 나타내고 있다.1) 이에 저자는 식도절제술 후 폐합병증 발생에 관여하는 인자들을 비교 분석하였다.
- 임파절 절제는 복부와 흉부 내 모든 임파절, 즉 총간동맥 임파절, 복강 임파절 및 좌, 우측 반회신경 주위 임파절을 포함한상부 종격동 임파절까지 시행하였다. 3구역 임파절 절제는 종양의 위치가 상부 식도에 있는 경우에 선택적으로 시행하였다.
- 대부분의 환자는 수술시 우측 개흉술로 접근하였으며, 식도암을 포함한 종격동 임파절 절제술을 동시에 시행하였다. 3예에서는 고식적인 우측 개흉술을 대신하여 로봇을 이용한 식도절제술(robotic-assisted esophagectomy)을 시행하였다. 식도 대체 장기로는 대부분 위장을 이용하였으나, 일부 위장사용이 제한된 환자에서는 결장을 이용하였다.
- 본원에서 시행했던 수술방법은 개흉술과 개복술을 동시에 하였기 때문에, 술 후 통증이 매우 심하였으며, 적절한 통증 관리가 이루어지지 않으면 폐합병증의 위험을 증가시킬 수 있었다. 따라서 술 후 자가통증 조절장치(Patient Controlled Anesthesia), 아편 유사제 정맥 투여(IV opioids) 등 적극적인 통증관리를 시행하였다. 결론적으로 술 후 통증의 경감을 위하여, 최소 침습술에 의한 식도절제술이 술 후 폐합병증의 발생률을 줄일 수 있다고 생각된다.
- 혈액검사에서 백혈구 수치의 증가(＞15,000/uL)와 체온증가(＞40℃) 그리고 흉부 X-선 사진에서 새로운 침윤 발생 등의 소견이 있으면 폐렴으로 진단하였고, 폐렴이 의심되는 모든 환자는 객담배양 검사를 시행하였다. 또한 수분과잉의 증거가 없음에도 불구하고 흉부 X-선 사진에서 양쪽 폐야의 미만성 침윤소견이 보이고, 동맥혈 검사 소견에서 높은 흡입산소농도(FiO2)에도 심한 저산소증(PaO2/FiO2＜200)을 보이는 경우를 성인성 호흡곤란 증후군으로 분류하였다.
- 본 연구에서는 술 후 폐합병증의 위험요소를 분석하기 위해 술 전 폐 기능 검사, 술 전 질환, 조직학적 형태, 암의 위치, 술 후 병기, 수술 시간, 식도 대체장기의 흉부 내 통로와 문합 부위, 성대마비 유무를 비교하였다. 또한, 환자의 나이를 65세 기준으로 나누어 비교 분석하였고, 술 전 폐질환의 정도도 1초간 노력성 호기량 80%을 기준으로 그 미만인 환자를 폐기능의 저하가 있는 군으로 분류하여 비교하였다.
- 모든 환자에서 술 전에 만성폐질환이나 심장, 간, 콩팥질환의 유무뿐 만 아니라, 흉부 X-선 사진, 심전도, 동맥혈 가스 분석, 폐활량측정, 혈액학적 검사를 시행하여 수술의 위험 정도를 예측하였다.
- 본 연구에서는 술 후 폐합병증의 위험요소를 분석하기 위해 술 전 폐 기능 검사, 술 전 질환, 조직학적 형태, 암의 위치, 술 후 병기, 수술 시간, 식도 대체장기의 흉부 내 통로와 문합 부위, 성대마비 유무를 비교하였다. 또한, 환자의 나이를 65세 기준으로 나누어 비교 분석하였고, 술 전 폐질환의 정도도 1초간 노력성 호기량 80%을 기준으로 그 미만인 환자를 폐기능의 저하가 있는 군으로 분류하여 비교하였다.
- 수술 직 후 식도-위장 문합부의 치유과 위장의 양호한 상태를 유지하기 위해 적절한 대체장기의 혈류가 유지될 수 있도록 일일 수분 공급 총량을 3,000~3,500 mL(65 kg 기준: 35mL/kg/day의 유지수액요법+약 800 mL의 third space loss+약300 mL의 증발성 손실) 정도로 하였으며, 술 후 48시간 동안은 폐울혈이나 폐부종의 발생을 예방하기 위해 흉부 X-선 사진, 혈압, 맥박, 동맥혈 가스 분석, 소변량, 폐음, 총 액체잔류(net fluid retention) 등을 세심하게 확인하였다. 그리고 술 전 심장질환이 있는 환자나 술 후 저심박출의 증상을 보이는 환자에서는 강심제을 추가적으로 사용하였다.
- 대부분의 환자는 술 후 2~3일간 중환자실에서 기계 환기 호흡의 지지를 받은 후 발관하였으나, 최근 몇 년 사이에는 모든 환자가 수술실에서 기관 삽관을 제거한 후 중환자실로 옮겨졌다. 수술 후 7일째 위식도조영술을 시행하였으며 문합부위의 조영제 누출이 없음을 확인한 다음 구강섭취를 단계적으로 진행하였다.
- 술 후 폐합병증의 발생여부는 임상증상과 백혈구 수치, 동맥혈 검사소견, 흉부 X-선 사진 소견, 객담 균 배양검사, 발열여부 등으로 판정하였다. 폐합병증은 폐렴, 성인성 호흡곤란 증후군(ARDS) 및 적극적인 산소치료를 요하거나 기관 삽관을 필요로 하는 호흡부전을 포함하였다.
- 식도암으로 근치적 식도 절제술을 시행 받은 환자를 대상으로 술 후 폐 합병증의 발생에 영향을 미치는 요인에 대해 분석하였다. 단변량 분석시 통계적으로 의미 있는 요인으로는 당뇨, 흉골하 통로를 통한 경부 문합, 나이(65세 이상) 및 1초간 노력성 호기량(＜80%)이 확인되었으며, 다변량 분석시에는 나이가 술 후 폐합병증의 가장 유의한 위험인자였다.
- 경부 문합의 경우는 수지 문합을 하였으며, 흉부 문합은 Ivor Lewis 술식을 시행하여 흉부 내에서 자동 봉합기를 이용하여 문합하였다. 임파절 절제는 복부와 흉부 내 모든 임파절, 즉 총간동맥 임파절, 복강 임파절 및 좌, 우측 반회신경 주위 임파절을 포함한상부 종격동 임파절까지 시행하였다. 3구역 임파절 절제는 종양의 위치가 상부 식도에 있는 경우에 선택적으로 시행하였다.
- 이처럼 다른 수술보다 식도암의 술 후 폐합병증 발생률이 높은 이유로는 수술 부위가 흉·복부의 두 공간인 점, 기관지의 신경과 림프순환 단절, 횡격막을 포함한 호흡근의 기능장애, 흉강에 위치하는 식도대체 장기, 영양실조, 고령, 반회신경 손상과 연하장애로 인한 기도 보호의 실패, 담배와 술의 남용, 낮은 신체 활력도(poor performance status) 등을 생각할 수 있다. 저자는 술 후 폐합병증의 발생에 영향을 미치는 요인들을 확인하기 위해 술 전 폐기능 검사, 술 전 질환, 조직학적 형태, 암의 위치, 술 후 병기, 수술 시간, 식도대체장기의 흉부 내 통로와 문합 부위, 성대마비 유무를 비교 분석하였다.
- 폐합병증은 폐렴, 성인성 호흡곤란 증후군(ARDS) 및 적극적인 산소치료를 요하거나 기관 삽관을 필요로 하는 호흡부전을 포함하였다. 혈액검사에서 백혈구 수치의 증가(＞15,000/uL)와 체온증가(＞40℃) 그리고 흉부 X-선 사진에서 새로운 침윤 발생 등의 소견이 있으면 폐렴으로 진단하였고, 폐렴이 의심되는 모든 환자는 객담배양 검사를 시행하였다. 또한 수분과잉의 증거가 없음에도 불구하고 흉부 X-선 사진에서 양쪽 폐야의 미만성 침윤소견이 보이고, 동맥혈 검사 소견에서 높은 흡입산소농도(FiO2)에도 심한 저산소증(PaO2/FiO2＜200)을 보이는 경우를 성인성 호흡곤란 증후군으로 분류하였다.
대상 데이터
- 1994년 1월부터 2009년 3월까지 본원에서 식도암으로 식도절제술을 시행 받은 환자에서 술 전 항암치료 및 방사선치료를 받은 환자를 제외한 118명을 대상으로 후향적 조사를 하였다. 환자의 술 전, 술 중, 술 후 정보는 임상 기록지를 통해 얻었다.
- 본 연구에 등록된 전체 118명 중 남자는 110명, 여자는 8명이었다. 전체 환자의 평균 연령은 59.
- 수술은 2명의 술자에 의해 이루어졌다. 대부분의 환자는 수술시 우측 개흉술로 접근하였으며, 식도암을 포함한 종격동 임파절 절제술을 동시에 시행하였다.
데이터처리
- 두 군과의 비교는 t-검정(student’s t-test), Fisher’s exact test, 카이 제곱 검정을 이용하였으며, 다변량 분석시에는 로지스틱 회귀분석을 이용하였다.
이론/모형
- 8%)에서 시행되었다. 경부 문합의 경우는 수지 문합을 하였으며, 흉부 문합은 Ivor Lewis 술식을 시행하여 흉부 내에서 자동 봉합기를 이용하여 문합하였다. 임파절 절제는 복부와 흉부 내 모든 임파절, 즉 총간동맥 임파절, 복강 임파절 및 좌, 우측 반회신경 주위 임파절을 포함한상부 종격동 임파절까지 시행하였다.
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