[논문]체감각 자극이 뇌손상 후 체성감각경로의 통합성 회복에 미치는 효과

김대란

doi:10.4040/jkan.2004.34.7.1255

문제 정의

본 연구의 의의로는 임상에서 행해지고 있는 간호 중재의 이론적 근거를 탐색하여 이를 통제된 연구 틀로 효과를 검증하였다는 점이다. 구체적으로 선행연구에서 논의되어 온 뇌 손상 후 재구성이 급속히 일어나는 중요한 시점 (critical period)에 대해 고찰하고 이를 임상실험 연구를 통해 검증함으로써 경험에 근거한 간호지식체 구축에 일조하고자 하였다.
따라서 본 연구자는 임상 현장에서 뇌 손상 환자의 기능 회복을 촉진하는 것으로 관찰된 현상에 대해 과학적 연구 과정을 적용하여 근거에 바탕을 둔 지식 체를 도출하고 자 체계적인 체감각 자극 프로토콜을 개발한 후 대상자에게 적용하여 그 효과를 검증하고 뇌 손상 환자를 위한 조기 재활의 유용성을 밝히며 조기 회복과 기능 향상을 촉진시키는 데 기여하고자 한다.
본 연구는 마사지와 관절운동을 통한 체감 각자 극이 뇌 손상 환자의 뇌 기능에 미치는 영향을 파악하기 위해 뇌 손상 후 일어나는 자연적 회복의 효과를 통제할 수 있도록 Kater (1989)가 제안한 짝짓기 표출법을 이용한 대조군 반복 측정 설계(repeated measures matched-control group design)로 진행되었다. 본 연구의 실험설계를 도식화 하면<Figure 1>과
본 연구는 외상성 및 자발성 뇌 손상으로 전반적인 뇌 기능이 저하된 초기 뇌 손상 환자에게 체감 각자 극이 체성감각 경로의 통합성 회복에 미치는 효과를 검증하고자 시도되었다.
여기에 포함되는 체감각 수용체는 촉각, 압각, 진동 각 및 고유 수용 감각으로, 체감 감각자극에 의해 활성화된 수용체들은 감지한 자극을 뇌로 전달함으로써 손상되어 기능이 저하된 뇌를 활성화시킨다. 본 연구에서 체감각 수용체를 자극시키기 위한 방법으로 촉각, 압각 및 고유 수용 감각을 자극할 수 있는 마사지와 관절운동을 선정하였다. 마사지는 그 방법에 따라 경피뿐만 아니라 심부 수용체나 섬유들, 그리고 관절 주위 여러 연골조직들을 활성화시킬 수 있고 (Ralston, Miller, & Kasahara, I960), 관절운동을 통해서는 관절과 주위 조직의 긴장과 위치 변화, 근육의 긴장도를 변화시킴으로써 관절낭, 관절 주위 조직에 분포되어 있는 고유 감각 수용체를 흥분시킬 수 있기(Ganadevia & McCloskey, 1976) 때문이다.
본 연구의 목적은 마사지 기법과 관절운동을 이용한 체감각 자극이 의식이 저하된 뇌 손상 환자의 체성감각 경로의 통합성에 미치는 효과를 검증하는 것이다.
본 연구의 목적을 위해 연구자는 체감각을 효과적으로 자극하기 위해 문헌 고찰과 실제적인 훈련 및 전문가 자문을 통해 약 4개월에 걸쳐 체감각자극 프로토콜을 개발하였다.
본 연구의 의의로는 임상에서 행해지고 있는 간호 중재의 이론적 근거를 탐색하여 이를 통제된 연구 틀로 효과를 검증하였다는 점이다. 구체적으로 선행연구에서 논의되어 온 뇌 손상 후 재구성이 급속히 일어나는 중요한 시점 (critical period)에 대해 고찰하고 이를 임상실험 연구를 통해 검증함으로써 경험에 근거한 간호지식체 구축에 일조하고자 하였다.
신경외과학 교실 주임교수에게 본 연구의 목적과 연구계획을 설명하고 연구대상자 선정 시 협조를 구하고 뇌 손상 환자를 대상으로 한 실험 중재의 적용을 허락받았다. 체성감각 유발 전위 검사 측정에 대해 재활의학과 전문의에게 연구의 목적과 연구계획을 설명하고 연구 진행과 체성감각유발 전위 측정에 대한 협조와 동의를 구하였다. 또한 동 병원의 간호부에서 연구 진행 및 자료 수집에 대한 허락을 받았으며 연구 대상자가 입원하고 있는 병실의 과장과 수간호사에게 연구의 목적과 진행 방법에 대해 설명하고 병실 출입과 대상자 선정, 자료수집에 협조를 구하였다.

가설 설정

" 체감 각자 극을 제공받은 실험군이 제공받지 못한 대조군보다 체성감각유발전위 파형 점수가 높을 것이다&rdquo;.

제안 방법

, 1987; Kim, Han, & Lee, 1988). SSEP 를 측정하기 위해 Nicolet 사(Madison, WI, USA)의 Viking IV 근전도 기기를 사용하였다. 기록은 침전 극을 이용하였고 국제 10-20 뇌파 기록법에 의거하여 활성 전극은 C₃' 또는 C₄₉fl, 기준 전극은 Fpz에, 접지는 동 측 상지에 두었다.
SSEP는 재활의학과 근전도 실에 비치되어 있는 기계를 이용하였고, 측정은 SSEP 검사를 전담하고 있는 재활의학과 전공의에게 의뢰하였다. 측정 자간 오차를 최소화하기 위해 표준화된 값과 측정 과정을 따르도록 협조를 구하였다.
SSEP의 측정 시점은 뇌 기능 회복과 정의 특성과 도구 사용의 여건을 고려하여 입원 시와 실험 처치 제11일째 되는 날, 그리고 3주간의 중재가 끝나는 시점인 22일째에 반복 측정하여 각 대상자마다 총 3회에 걸쳐 실시되었다. 본 연구의 최종 자료 수집일은 손상 후 3~4주가 되는 시점으로, 이는 자연적인 기능회복이 가장 활발하게 이루어지는 기간 동안 중재를 통해 뇌의 재구성 능력을 극대화시킨 상태에서 (Sosnowski & Ustik, 1994) 체감각 자극의 효과를 비교하기 위함이었다.
5Hz로 총 200번의 자극을 준 후 평균화 기법(averaging technique)을 이용하여 기록하였고 이를 최소 2회 반복 측정하였다. 검사는 정상 측과 이환 측 모두에서 시행하여 비교. 관찰하였다.
SSEP 를 측정하기 위해 Nicolet 사(Madison, WI, USA)의 Viking IV 근전도 기기를 사용하였다. 기록은 침전 극을 이용하였고 국제 10-20 뇌파 기록법에 의거하여 활성 전극은 C₃' 또는 C₄₉fl, 기준 전극은 Fpz에, 접지는 동 측 상지에 두었다. 자극은 쌍 극 경피피 전극을 이용하여 피검사자가 통증을 느끼지 않으며 단 무지 근의 수축이 관찰되는 정도로 하여 지속 시간 0.
0 통계 패키지를 이용하되, 표본의 크기를 고려하여 비모수 검증법으로 분석하였다. 대상자의 일반적인 특성은 기술 통계를 사용하였고, 질병 및 치료 특성은 관찰하고 조사한 내용을 비교하여 서술하였다. 집단 간 체성감각 경로의 통합성 차이는 Mann-Whitney U 검증법으로 분석하였으며 체성감각 경로의 통합성 회복 추세 는 Repeated Measures ANOVA로 검증하여 p 값이 0.
체성감각 유발 전위 검사 측정에 대해 재활의학과 전문의에게 연구의 목적과 연구계획을 설명하고 연구 진행과 체성감각유발 전위 측정에 대한 협조와 동의를 구하였다. 또한 동 병원의 간호부에서 연구 진행 및 자료 수집에 대한 허락을 받았으며 연구 대상자가 입원하고 있는 병실의 과장과 수간호사에게 연구의 목적과 진행 방법에 대해 설명하고 병실 출입과 대상자 선정, 자료수집에 협조를 구하였다.
본 연구의 대상 선정 기준 중 연령과 입원 시 GCS 점수에 의해 할당된 실험군과 대조군의 동질성은 중재 과정이나 회복과정에서 영향을 줄 수 있다고 판단되는 지표들로 진단명, 손상 후 경과일, 검사, 치료 및 간호 등으로 비교하였다.
88세로 나타났다. 손상 분류는 크게 외상성과 자발성으로 구분하였으며 본 연구에는 외상성 뇌 손상 환자가 10명, 자발성 뇌 손상 환자가 6명이었다. 외상성의 경우는 교통사고(9명) 나 낙상(1명)으로 인한 뇌 손상이었으며 자발성은 6명 모두 기저신경절 부위의 뇌출혈로 입원하였다.
실험 처치는 연구자와 연구보조자 1인에 의해 일관되게 제공되었으며, 본 연구에 들어가기 전 실험 처치 제공자 간 오차를 줄이기 위해 개발된 체감 각자 극 프로토콜에 따라 연구자가 연구보조자를 하루 1회 1주 동안 교육하였으며, 1주 동안은 연구자의 관찰하에 대상자에게 직접 중재를 실시하도록 하여 실험 중재 방법을 일치시키고자 하였다.
실험군과 대조군의 짝짓기 기준은 뇌 손상 환자를 대상으로 감각 중재의 효과를 탐색한 선행연구(Kater, 1989)에서 중요한 지표로 선정한 Glasgow Coma Scale(GCS) 점수를 기준으로 하여 입원 시 GCS 점수가 동일하면서 연령차가 ±10세 이내인 대상자끼리 짝을 지어 할당하였다.
연구 기간은 2002년 1월부터 2003년 5월까지 총 14개월 동안 진행되었으며 체감각 자극 프로토콜 개발에 4개월, 예비연구를 포함하여 체감 각자 극의 효과를 검증하는데 10개월이 소요되었다. 연구 대상은 W 시에 위치한 3차 종합병원 신경외과 중환자실에 입원한 뇌 손상 환자로 본 연구의 대상 기준에 부합되는 환자 8쌍(16명)을 대상으로 하여 실험군에게는 체감 각 자극을 하루 3회 3주 동안 제공하고 대조군은 체감각 자 극 없이 전통적인 간호 중재만을 준 후 두 군의 체성감각 유발 전위를 조사. 측정하였다.
연구 방법의 용이성을 탐색하기 위해 2002년 4월 1일부터 4월 10일까지 10일간 본 연구의 대상자 기준에 부합되는 환자 2명을 대상으로 보호자의 동의를 얻어 체감각자극 프로토콜을 이용하여 하루 2회 실험 중재를 제공해 봄으로써 예비연구 과정을 거쳤다.
본 연구에서의 파형 점수는 양쪽 정중신경에 자극을 주었을 때 대뇌피질에서 나타난 좌. 우파형을 더한 후 2로 나눈 값을 점수로 취하였으며 무반응 군인 0을 1점으로, V등급을 6점으로 환산하여 분석하였다.
기록은 침전 극을 이용하였고 국제 10-20 뇌파 기록법에 의거하여 활성 전극은 C₃' 또는 C₄₉fl, 기준 전극은 Fpz에, 접지는 동 측 상지에 두었다. 자극은 쌍 극 경피피 전극을 이용하여 피검사자가 통증을 느끼지 않으며 단 무지 근의 수축이 관찰되는 정도로 하여 지속 시간 0.2msec, 자극빈도 2.5Hz로 총 200번의 자극을 준 후 평균화 기법(averaging technique)을 이용하여 기록하였고 이를 최소 2회 반복 측정하였다. 검사는 정상 측과 이환 측 모두에서 시행하여 비교.
분석하였다. 제공받은 실험군이 제공받지 못한 대조군보다 체성감각유발 전위 파형 점수가 높을 것이다”를 검증하기 위해 체감 각자 극을 제공한 실험군과 제공하지 않은 대조군의 입원 시 체성감각유발 전위를 사전 측정하고 이후 11일째와 중재가 종료된 직후인 22일째 측정하여 자료를 비교. 분석한 결과는 다음과 같다.
체감각 자극 부위는 손과, 얼굴, 발로 제한하였는데, 그 이유는 이 부위에 체감각 수용체가 풍부하게 분포되어 있어 상대적으로 다른 부위를 자극했을 때보다 대뇌피질에 투영되는 부위가 넓어 대뇌피질을 더 많이 활성화시킬 수 있기 때문이다. 중재 시간 및 기간은 각 회당 중재 시간은 15분씩, 하루 3회, 3주간 매일 제공하였다. 뇌 손상 초기의 환자들에게 제공되는 감각자극은 과자극을 피하고 15-20분 정도의 자극이 환자의 반응을 효과적으로 유도해 낼 수 있기 때문에 (Namerow, 1987) 1회 중재 시간은 15분으로 정하였다.
SSEP는 재활의학과 근전도 실에 비치되어 있는 기계를 이용하였고, 측정은 SSEP 검사를 전담하고 있는 재활의학과 전공의에게 의뢰하였다. 측정 자간 오차를 최소화하기 위해 표준화된 값과 측정 과정을 따르도록 협조를 구하였다.
본 프로토콜에서 마사지 방법 중 경찰법은 촉각 자극을, 유 날 법은 압각 자극을 주는 것으로 포함시켰다. 한편 손의 관절운동은 지절 간 관절, 중수 수지 관절, 손목 관절, 팔꿈치 관절을 이용하고, 발의 관절운동은 지절 간 관절, 중족족지관절, 발목 관절, 무릎관절을 굴곡, 신전, 내전, 및 외전 운동을 각 관절마다 5회씩 실시하였다. 체감각 자극 부위는 손과, 얼굴, 발로 제한하였는데, 그 이유는 이 부위에 체감각 수용체가 풍부하게 분포되어 있어 상대적으로 다른 부위를 자극했을 때보다 대뇌피질에 투영되는 부위가 넓어 대뇌피질을 더 많이 활성화시킬 수 있기 때문이다.

대상 데이터

본 연구 대상자는 뇌 기능 회복에 영향을 미치는 요소들을 고려하여 GCS 9점에서 12점 사이의 중등도 의식 저하 환자, 외상에 의한 뇌 손상이나 자발성 뇌실질 내 출혈인 경우로 출혈량이 소량으로서 수술을 받지 아니한 자, 손상 후 24시간 경과~10일 이내의 환자로 활력 징후가 정상 범위에 있는 자, 그리고 과거 뇌 손상의 병력이 없으면서 입원 당시 뇌 손상 이외의 다른 동반된 손상이 없는 환자를 선정하였다. 대상자 선정 기준의 근거로는 의식 정도가 중 정도인 환자에게서 감각자극의 의식 각성 효과와 재활 치료 시 기능 회복의 잠재력이 가장 크며(Kater, 1989; Cho, Kwon, & Ahn, 1998), 대상자의 동질성을 확보하기 위해서 뇌 손상 환자 중 경색으로 인한 뇌 손상 환자와 수술받은 환자는 제외하였다.
본 연구의 대상자는 W 시에 위치하는 대학부 속 3 차종합병 원 신경(외)과 중환자실에 입원 치료 중인 환자 8쌍(16명)이 포함되었다.
연구 기간은 2002년 1월부터 2003년 5월까지 총 14개월 동안 진행되었으며 체감각 자극 프로토콜 개발에 4개월, 예비연구를 포함하여 체감 각자 극의 효과를 검증하는데 10개월이 소요되었다. 연구 대상은 W 시에 위치한 3차 종합병원 신경외과 중환자실에 입원한 뇌 손상 환자로 본 연구의 대상 기준에 부합되는 환자 8쌍(16명)을 대상으로 하여 실험군에게는 체감 각 자극을 하루 3회 3주 동안 제공하고 대조군은 체감각 자 극 없이 전통적인 간호 중재만을 준 후 두 군의 체성감각 유발 전위를 조사.
자료 수집은 2002년 5월부터 2003년 5월 사이에 강원도 W 시에 위치하고 있는 대학부 속 3차 종합병원 신경외과 중환자실에 입원해 있는 환자를 대상으로 진행되었다.

데이터처리

본 연구의 자료 분석 방법은 SPSSAVIN 11.0 통계 패키지를 이용하되, 표본의 크기를 고려하여 비모수 검증법으로 분석하였다. 대상자의 일반적인 특성은 기술 통계를 사용하였고, 질병 및 치료 특성은 관찰하고 조사한 내용을 비교하여 서술하였다.
수집된 자료는 SPSS/WIN 11.0을 이용하여 각 측정 시점에서의 두 군의 차이는 Mann- Whitney U 검증법으로, 변화 추세의 차이는 Repeated Measures ANOVA로 비교. 분석한 결과는 다음과 같다.
대상자의 일반적인 특성은 기술 통계를 사용하였고, 질병 및 치료 특성은 관찰하고 조사한 내용을 비교하여 서술하였다. 집단 간 체성감각 경로의 통합성 차이는 Mann-Whitney U 검증법으로 분석하였으며 체성감각 경로의 통합성 회복 추세 는 Repeated Measures ANOVA로 검증하여 p 값이 0.05 이하일 때를 유의한 차이가 있다고 간주하였다.
체감 각자 극이 뇌 손상 환자의 뇌 기능 회복에 미치는 효과를 알아보기 위해 본 연구자가 설정한 가설을 검증하기 위해 각 측정 시점에서의 두 군의 차이는 Mann-Whitney U 검증법으로, 변화 추세의 차이는 Repeated ANOVA로 비교. 분석하였다.

이론/모형

SSEP 검사 결과 잠복기(latency)와 진폭(amplitude), 파형 (wave form) 등이 즉정되는데 이 중파형은 SSEP 즉 정치 중 비정상을 판별하는 가장 예민한 검사로 알려져 있으며 (Han, 1993) 많은 문헌에서 파형의 형태를 뇌 기능 회복 지표로 삼고 있어 본 연구의 측정 도구로 채택하였다. 본 연구에서는 Kim 등(1988)이 한국 정상 성인의 정중신경 SSEP를 바탕으로 분류한 6단계 파형 척도를 판별 기준으로 채택하였다.
SSEP 검사 결과 잠복기(latency)와 진폭(amplitude), 파형 (wave form) 등이 즉정되는데 이 중파형은 SSEP 즉 정치 중 비정상을 판별하는 가장 예민한 검사로 알려져 있으며 (Han, 1993) 많은 문헌에서 파형의 형태를 뇌 기능 회복 지표로 삼고 있어 본 연구의 측정 도구로 채택하였다. 본 연구에서는 Kim 등(1988)이 한국 정상 성인의 정중신경 SSEP를 바탕으로 분류한 6단계 파형 척도를 판별 기준으로 채택하였다. 파형의 범위 는 무반응군 0에서 정상 파형 V등급까지로 분류되어 있으며 점수가 높을수록 정상 파형에 가까운 것을 의미한다.
본 연구의 목적을 달성하기 위한 측정 도구는 전기 생리적 지표로서 SSEP를 이용하였다. SSEP는 대뇌의 신경 생리적 상태를 간접적으로 측정하여 체감각 경로의 통합성뿐만 아니라 대뇌피질의 활성화를 반영해주는 지표로서 (Peterson, et al, 1995) 임상에서 뇌의 기능부전을 확인하기 위해 사용되어져 왔다(Shigemori, et al.

성능/효과

일반적。_로 중추신경은 신경세포의 재생에 관여하는 신경초(neurilemma)가 없는 무수신경 세포이므로 한 번 손상을 받게 되면 재생되지 않아 손상받은 뇌는 영구적으로 회복이 불가능하다는 인식이 지배적이었다. 이로 인해 환자나 가족들은 뇌 손상 자체로 인한 중상뿐만 아니라 우울이나 절망감과 같은 심리적인 문제로 인해 재활의 의지를 상실한 채(Kim, Hah, & Byun, 1992) 성취 가능한 재활의 수준에도 미치지 못하는 등 장기적인 예후에도 부정적인 결과를 초래하였다.
따라서 “체감각 자극을 제공받은 실험군이 제공받지 못한 대조군보다 체성감각유발전위 파형 점수가 높을 것이다”라는 가설은 지지되었다. 그러나 두 군의 파형 점수의 변화 추세에는 유의한 차이를 보이지 않았다.
그러나 선행 문헌에서 이와 같은 검사항목들이 중재 과정이나 회복과정에 영향을 준다는 보고는 찾아볼 수 없었다. 또한 중환자실에서 이루어지고 있는 본 연구대상자에 대한 치료와 간호는 진단명과 환자의 상태에 따라 동일한 의료진에 의해 유사한 내용과 과정으로 이루어지고 있었으므로 실험군에 제공된 체감각 자극 중재를 제외하고는 두 군에게 동일한 조건임을 확인하였다.
본 연구를 통해 의식이 저하된 뇌 손상 환자는 뇌압 상승이나 재 출혈 등과 같은 추가 손상이 없는 한 중재 없이도 자연적으로 뇌 기능 회복이 일어남을 알 수 있었다. 이러한 자연적인 회복 현상을 통제하기 위해 대조군을 설정한 후 체감 각자 극을 제공한 결과, 체성감각 경로의 통합성 회복 양상은 체감각 자극을 제공한 실험군의 파형이 대조군의 파형보다 정상에 가까운 것으로 나타나 체감 각자 극이 체성감각 경로의 통합성을 촉진시키는 것으로 나타났다.
문헌에서는 대부분 이 시점을 손상 후 1개월, 혹은 3개월 이내로 보고되어 있다RMackay, et al, 1992; Indredavik, Bakke, Slodale, Rokseth & Haheim, 1999). 본 연구에서의 중재 시작 시점인 입원 후 3.88±2.53일은 조기 재활에 해당되며 이 시점부터 시작된 조기 중재는 환자의 상태에 영향을 미치지 않으면서도 기능 회복을 촉진시키는 것으로 본 연구를 통해 확인할 수 있었다. 따라서 뇌의 재구성 능력을 극대화시켜 조기 회복을 도모하기 위해서는 자연적인 기능 회복이 가장 활발하게 이루어지는 기간 동안 조기 중재를 제공하는 것이 효과적이며(Sosnowski & Ustik, , 1994)이때 제공되는 조기 중재는 자연적인 회복과정을 촉진시켜 회복의 정도와 속도를 증가 시켜 준다(Giles & Clark- Wilson, 1993).
외상성의 경우는 교통사고(9명) 나 낙상(1명)으로 인한 뇌 손상이었으며 자발성은 6명 모두 기저신경절 부위의 뇌출혈로 입원하였다. 손상 후 경과 시간은 최저 2일에서 최고 10일 사이로 평균 경과일은 3.88±2.53일로 나타났다.
손상 후 경과일은 실험군이 평균 3.13H.46일이었고 대조군은 평균 4.63±3.20일로 두군 간 통계적으로 유의한 차이가 없었다(U=24.500, p=.4O₉).
실험군(F=22.359, p=000)과 대조군(F=3.830, p=.O44) 모두 입원 후 시간이 경과하면서 체성감각 경로의 통합성이 의미 있게 증가하였으며, 체감각 자극 3주 후 실험군의 파형 점수가 대조군보다 높은 것으로 나타나 (U=13.000 p=.O14) 중재를 제공받은 실험군에서 체성감각 경로의 통합성 수준이 더 높은 것을 알 수 있다.
우선 전체 대상자의 진단명은 크게 외상성과 자발성으로 구분하였으며 외상성에는 뇌 좌상, 미만성 축삭 손상, 뇌출혈이 포함되었고 자발성에는 뇌출혈이 포함되었다. 본 연구에서 분석된 8쌍 중 5쌍은 외상성 뇌 손상, 3쌍은 자발성 뇌출혈로 각 쌍의 손상기전은 동질 하다.
본 연구를 통해 의식이 저하된 뇌 손상 환자는 뇌압 상승이나 재 출혈 등과 같은 추가 손상이 없는 한 중재 없이도 자연적으로 뇌 기능 회복이 일어남을 알 수 있었다. 이러한 자연적인 회복 현상을 통제하기 위해 대조군을 설정한 후 체감 각자 극을 제공한 결과, 체성감각 경로의 통합성 회복 양상은 체감각 자극을 제공한 실험군의 파형이 대조군의 파형보다 정상에 가까운 것으로 나타나 체감 각자 극이 체성감각 경로의 통합성을 촉진시키는 것으로 나타났다. 이는 뇌 손상 환자의 임 상 상태가 호전되어 감에 따라 체성감각유발전위 반응도 양호해진다는 선행연구 결과(Pohlmann-Eden, Dingethal, Bender, & Koelfen, 1997)와 일치하였다.
이상의 논의로부터 중증의 뇌 손상이 아닐 경우 대부분 시간이 경과하면서 자연적으로 호전되는 추세를 나타내며 이 과정에서 제공되는 적절한 중재는 자연적인 회복과정을 더욱 촉진시켜준다고 결론 내릴 수 있다. 특히, 뇌 손상 환자에게 조기 재활의 중요성이 매우 강조되고 있는데 그 이유는 손상받은 뇌는 특정한 시점(critical period)까지만 재구성이 일어나고 그 이후로는 회복이 거의 이루어지지 않기 때문이다(Cope & Hall, 1982; Giles & Clark-Wilson, 1993).
집단과 파형 점수 간 교호작용을 분석한 결과 두 군의 회복 추세에는 유의한 차이가 없는 것으로 나타났다(F= 1.945, p=.159).
이는 뇌 손상 환자의 임 상 상태가 호전되어 감에 따라 체성감각유발전위 반응도 양호해진다는 선행연구 결과(Pohlmann-Eden, Dingethal, Bender, & Koelfen, 1997)와 일치하였다. 특히, 중재 시작 후 11일이 되는 시점에서 중재의 효과가 자연적인 회복 효과를 넘어섰으며 중재가 완료된 3주가 지난 시점까지 지속적인 증가 추세를 보였다. 이러한 결과는 감각자극 중재 후 2주 이전에는 의식 각 성의 유의한 효과가 나타나지 않으며 (Song, 1997) 2주부터 4주 사이에 유의하게 의식 수준이 향상된다는 선행연구 결과들 (Kim 등, 1992; Duncan, et al.
본 연구에서 실험군과 대조군에서 모두 시간이 지남에 따라 체성감각 경로의 통합성이 회복되어 갔으나 체감각 자극을 제공받은 군에서 회복 추세가 더욱 가파르게 나타났는데, 그 이유는 실험군에서 자연적인 회복 효과에 중재의 효과가 더해졌기 때문으로 생각된다. 특히, 중재 시작 후 1주가 지난 시점에서부터 두 군의 의식 회복 추세에 차이가 나타나기 시작하였음을 알 수 있었다. 이를 뇌 손상 초기에 일어나 는 회복은 주로 뇌부종이 감소하면서 자연적으로 나타나는 효과이며 (Slater, Reivich, Goldberg, Banka, & Greenberg, 1977) 그 이후에 일어나는 회복은 뇌의 가소성과 관련된다고 한 Kim 등(1992)의 보고에 비추어 설명하면, 뇌 손상 후 2주 이내의 회복은 주로 자연적으로 일어난 것이므로 두 군의 차이가 유의하지 않다가 이후 체감 각자 극으로 인한 뇌의 가소성이 촉진되면서 실험군과 대 조 군의 회복추세가 유의한 차이를 나타낸 것으로 볼 수 있다.
179)의 전.후 평균 비교에서 모두 유의한 차이가 없이 완만한 추세만을 나타내었다(결과표에 나타내지 않음).

후속연구

.만성 기 뇌손상 환자를 대상으로 본 연구의 프로토콜을 적용해 보아 그 효과를 검증하는 반복 연구가 필요하다.
.본 연구의 표본의 크기는 객관적 산출 공식에 근거하여 정하였으나, 수술이나 타병원으로의 이송으로 인한 높은 탈락율로 최종적으로 포함된 대상자의 수가 적어 연구 결과를 확대 해석하기에는 제한이 있다.
.체 감각 자극의 효과를 나타내 줄 수 있는 보다 예민한 지표를 이용하여 반복 연구를 수행할 것을 제언한다.
실제로 대상자 선정 당일날 측정한 두 군의 파형 점수는 유의한 차이를 보이지 않다가 3주가 되는 시점에서 유의한 차이를 보였기 때문이다. 따라서 본 연구에서 체성감각유발 전위를 다른 뇌 기능 회복 지표들과 동일한 시점에서 측정함으로서 뇌 기능 회복 지표로서의 타당성과 중재의 효과를 심층적으로 탐색하는 반복 연구가 필요하다고 판단된다. 또한 임상적 측면에서 보았을 때 체성감각 유발 전위가 전기 생리학적인 객관적인 지표이기는 하지만, 수시로 변화하는 뇌 손상 환자의 상태를 사정하는데 있어서는 GCS, 운동/감각 수준, 활력 징후 등과 같은 임상적 지표들에 비해 민감도가 떨어질 수도 있으므로 뇌 손상 환자를 간호하는데 있어서 환자의 임상적 상태를 면밀히 사정하는 것이 객관적인 지표 못지않게 중요하다는 것을 의미한다.
이것은 체성감각유발 전위 검사 및 결과 해석에 있어서 의 제한점과 관련이 있어 보이는데, 그 이유로는 체성감각유발 전 위가 반영하는 체성감각 경로가 말초에서 중추까지, 그리고 뇌 내에서도 뇌의 전 부분을 횡단하고 있기 때문에 (Judson, Cant, & Shaw, 1990) 입원 시 대상자 뇌의 신경생리학적 상태를 반영하는데 있어 말초나 척수 수준에서, 혹은 손상 초기 뇌가 불안정한 상태에서 체성감각 경로 주변 부위의 영향으로 인한 인공구조물(artifact)이 관여되었기 때문으로 추측된다. 또한 체성감각유발전위는 뇌의 신경 생리적 상태를 간접적으로 파악함으로써 뇌의 기능부전 정도를 추측할 수 있는 유용한 지표로 이용되어져 왔으나(Shigemori, et al., 1987; Pohlmann-Eden, et al., 1997) 소음 등과 같은 주변 환경에 영향을 받으므로 대상자의 상태를 반영하거나 예후를 추정하는데 있어서 GCS와 같은 임상적 지표보다 정확도가 떨어질 수도 있기 때문에 (Misra, Kalita, Roy, Mandal, & Srivastava, 2000) 본 연구에서 대상자의 회복 정도를 정확히 반영하지 못했을 가능성도 있을 것이다. 뿐만 아니라 본 연구에서 체성감각유발 전위는 중재가 완료되는 시점까지 3회만을 측정하여 중재의 효과를 충분히 반영하지 못한 것으로 추측된다.
따라서 뇌의 재구성 능력을 극대화시켜 조기 회복을 도모하기 위해서는 자연적인 기능 회복이 가장 활발하게 이루어지는 기간 동안 조기 중재를 제공하는 것이 효과적이며(Sosnowski & Ustik, , 1994)이때 제공되는 조기 중재는 자연적인 회복과정을 촉진시켜 회복의 정도와 속도를 증가 시켜 준다(Giles & Clark- Wilson, 1993). 한편, 본 연구에서 체감 각자 극을 주기 위해 활용한 마사지는 주로 이완이나 통증 감소, 자율신경계 안정, 순환촉진, 면역기능 향상, 근골격계 문제 완화 등에 효과가 있는 것으로 보고되어 있으나 본 연구를 통해 뇌 기능을 활성화시키는 효과도 나타났으므로 임상에서 이를 보다 적극적으로 활용하고 다양한 방법으로 검증함으로써 마사지에 관한 간호지식 체를 확장시켜 나가야 할 것이다.

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