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문제 정의
- 따라서 본 연구자들은 이상과 같이 뇌졸중 환자들의 보행과 균형을 증진시키는 다양한 치료적인 중재법들 중에서 뇌졸중 환자들에게 체성감각 훈련을 적용했을 때 보행과 균형에 어떠한 효과가 있는지 알아보고자 이번 연구를 실시하였다.
- 본 연구는 유사 실험 설계(quasi-experimental design)로 비동등성 대조군 전-후 설계(nonequivalent control group pre test-post test design)에 기초하여 실시하였다. 연구대상자의 선정을 위해 면접 조사를 실시하여, 사전 조사로서 연구 대상자의 일반적 특성, MMAS, MAS의 등급 수준, 발목의 수의적 움직임 정도, 균형지수, 보행요소를 측정(사전 조사)하였다.
- 따라서 본 연구자들은 첫 번째 단계인 정적단계에서는 단단한 바닥과 흔들림 판(rocker board)을 이용하여 선 자세에서 체중심의 이동을 유도하였다. 첫 번째 단계의 목표는 다열근, 복횡근 및 횡격막의 수축을 통해 골반의 안정화를 얻고자 하였다. 이것은 원위부의 운동성을 위한 근위부의 안정성의 원리이며, 이때 적절한 발의 위치, 골반 및 목의 고유수용기들의 활성화를 유도할 수 있으며, 체중심의 이동과 흔들림은 자동 자세조절 반응을 이끌어 낼 수 있다.
가설 설정
- 7) Modified Ashworth scale(MAS) 등급이 1~2등급인 환자.
제안 방법
- 대조군은 물리치료실에서 실시하는 일반적인 물리치료를 주당 5회, 1일 30분씩 총 8주 동안 실시하였으며, 실험군은 일반적인 물리치료와 함께 체성감각 훈련을 주당 5회, 1일 30분씩 총 8주간 실시하였다. 8주간의 치료적 중재가 끝난 후 다시 연구 대상자 전원을 사후 조사하여 각 군의 치료적 중재 효과를 알아보았다.
- 연구대상자의 선정을 위해 면접 조사를 실시하여, 사전 조사로서 연구 대상자의 일반적 특성, MMAS, MAS의 등급 수준, 발목의 수의적 움직임 정도, 균형지수, 보행요소를 측정(사전 조사)하였다. 대조군은 물리치료실에서 실시하는 일반적인 물리치료를 주당 5회, 1일 30분씩 총 8주 동안 실시하였으며, 실험군은 일반적인 물리치료와 함께 체성감각 훈련을 주당 5회, 1일 30분씩 총 8주간 실시하였다. 8주간의 치료적 중재가 끝난 후 다시 연구 대상자 전원을 사후 조사하여 각 군의 치료적 중재 효과를 알아보았다.
- 두 번째 단계인 동적단계에서는 단단한 바닥과 흔들림 판을 이용하여 선 자세에서 골반의 안정화를 유지한 상태로 상지와 하지의 전방 움직임을 통해 체중심의 이동을 유도하였으며, 상지와 하지의 반사적 활동들을 통해 복횡근의 안정성과 골반의 안정화 및 하지 근육의 원심성 근 활동과 자세조절의 선행적 근 안정화 기능을 촉진하고자 하였다.
- 따라서 본 연구자들은 첫 번째 단계인 정적단계에서는 단단한 바닥과 흔들림 판(rocker board)을 이용하여 선 자세에서 체중심의 이동을 유도하였다. 첫 번째 단계의 목표는 다열근, 복횡근 및 횡격막의 수축을 통해 골반의 안정화를 얻고자 하였다.
- 마지막으로 기능적 단계에서는 걷기, 쪼그려 앉기, 체간의 전방 굴곡을 통한 하지의 체중심 이동을 통해 대둔근과 중둔근의 수축을 유도하여, 하지의 닫힌 사슬 운동을 제공하고자 하였다.
- 본 연구에서 제공된 체성감각 훈련 프로그램은 Janda와 VaVrova(1996)의 감각운동훈련 프로그램을 참고하여 본 연구자들이 수정 보완한 것으로 정적 및 동적 그리고 기능적 단계에서의 자세 변화를 통해 기저면과 체중심의 변화를 제공하였다. Lewit(1988)는 운동계는 체성감각, 전정감각, 그리고 말초로부터의 시각적 구심성 자극에 의존해 이루어진다고 하였으며, 체성감각의 구심성 정보의 입력은 발바닥, 목, 그리고 요추부(골반 포함)의 환경에 의존한다고 하였다.
- 본 연구에서는 보행요소를 측정하기 전 바로 누운 자세에서 전상장골극에서 족관절 내측과까지의 길이, 즉 실제 다리길이(true leg length)를 측정한 다음 GAITRite의 프로그램에 입력한 후 검사자의 구두지시에 따라 대상자로 하여금 보행 판의 2m전에서 편안한 보행으로 보행 판 위를 걸어 통과하도록 하였다. 총 5회 반복 실시하여 측정값을 구하였으며, 평균값을 통계처리에 사용하였다.
- 본 연구에서는 연구 대상자들의 시공간적 보행요소를 측정하기 위하여 보행분석기(GAIT Rite, CIR System Inc, 미국)를 이용하여 측정하였으며, GAIT Rite는 보행의 시간적·공간적 요소를 분석하는데 신뢰도와 타당성이 검증된 장비로서 길이 366cm, 폭 61cm인 전자식 보행 판으로 13,824개의 감지센스가 부착되어 초당 80Hz의 표본 추출률(sampling rate)로 정보를 수집한 다음 이들 정보를 직렬 인터페이스 케이블에 연결된 컴퓨터로 보내어져 분석하게 된다.
- 이 검사는 BBS와 아주 높은 상관관계를 가지고 있으며, 균형이나 보행 속도 및 기능적 동작들을 평가하는데 타당도가 높다(Podsiadlo와 Richardson, 1991). 본 연구에서는 측정 시 보행보조도구를 사용한 대상자는 없었으며, 3회 반복 측정하여 평균값을 산출하였다.
- 14개 항목으로 구성되어 있는 이 검사는 각 항목마다 최저 0점, 최고 4점으로 되어 있으며, 만점은 56점이다(Berg 등, 1992). 본 연구에서는 측정 전에 각 항목에 대한 자세한 설명과 시범을 보인 후 측정을 실시하였다.
- 치료적 중재를 제공한 실험군은 전문적으로 훈련된 치료사가 먼저 운동프로그램을 대상자가 충분히 이해할 수 있도록 설명과 시범을 보여준 다음 매회 30분간 실시하였으며, 운동 중에 대상자가 피로감이나 불편함을 호소할 때에는 휴식을 취한 후 다시 실시하였다. 실험군은 실험 시작 전 측정 도구를 이용하여 보행요소와 균형지수를 측정하였고, 실험 종료 후에 실험 시작 전과 동일한 측정자에 의해 각 요소들을 재측정 하였다.
- 본 연구는 유사 실험 설계(quasi-experimental design)로 비동등성 대조군 전-후 설계(nonequivalent control group pre test-post test design)에 기초하여 실시하였다. 연구대상자의 선정을 위해 면접 조사를 실시하여, 사전 조사로서 연구 대상자의 일반적 특성, MMAS, MAS의 등급 수준, 발목의 수의적 움직임 정도, 균형지수, 보행요소를 측정(사전 조사)하였다. 대조군은 물리치료실에서 실시하는 일반적인 물리치료를 주당 5회, 1일 30분씩 총 8주 동안 실시하였으며, 실험군은 일반적인 물리치료와 함께 체성감각 훈련을 주당 5회, 1일 30분씩 총 8주간 실시하였다.
- 치료적 중재를 제공한 실험군은 전문적으로 훈련된 치료사가 먼저 운동프로그램을 대상자가 충분히 이해할 수 있도록 설명과 시범을 보여준 다음 매회 30분간 실시하였으며, 운동 중에 대상자가 피로감이나 불편함을 호소할 때에는 휴식을 취한 후 다시 실시하였다. 실험군은 실험 시작 전 측정 도구를 이용하여 보행요소와 균형지수를 측정하였고, 실험 종료 후에 실험 시작 전과 동일한 측정자에 의해 각 요소들을 재측정 하였다.
대상 데이터
- 본 연구는 체성감각 운동군 12명과 대조군 12명을 대상으로 측정하였으며, 수집된 자료는 SPSS(version 12.0) 통계 프로그램을 이용하여 분석을 하였다. 실험군과 대조군의 실험전과 후의 유의성 검정은 대응표본 t-검정을 실시하였고, 두 군 간의 유의성 검정은 독립표본 t 검정을 실시하였다.
- 본 연구에 참여한 대상자는 총 실험군 12명과 대조군 12명 총 24명이 참여하였으며, 이들 대상자들의 일반적인 특성은 (표 1)과 같다. 그리고 두 군 간의 동질성 검정을 실시한 결과 두 그룹 간에는 유의한 차이가 없었다(p>.
- 본 연구의 대상은 뇌졸중 환자 중 본 연구의 내용을 이해하고 적극적으로 참여할 것을 동의한 24명을 대상으로 하였으며, 연구대상자의 조건은 다음과 같다.
데이터처리
- 0) 통계 프로그램을 이용하여 분석을 하였다. 실험군과 대조군의 실험전과 후의 유의성 검정은 대응표본 t-검정을 실시하였고, 두 군 간의 유의성 검정은 독립표본 t 검정을 실시하였다. 유의수준은 0.
- 본 연구에서는 보행요소를 측정하기 전 바로 누운 자세에서 전상장골극에서 족관절 내측과까지의 길이, 즉 실제 다리길이(true leg length)를 측정한 다음 GAITRite의 프로그램에 입력한 후 검사자의 구두지시에 따라 대상자로 하여금 보행 판의 2m전에서 편안한 보행으로 보행 판 위를 걸어 통과하도록 하였다. 총 5회 반복 실시하여 측정값을 구하였으며, 평균값을 통계처리에 사용하였다.
성능/효과
- 본 연구는 뇌졸중 환자를 대상으로 체성감각 훈련을 실시하여 시ㆍ공간적 보행요소 및 균형에 어떠한 영향을 미치는지 알아보고자 실시하였는데, 그 결과 시ㆍ공간적인 보행요소에서는 보장비대칭율과 단하지 지지시간 비대칭율은 유의한 차이가 없었지만, 보행속도, 분속수, 보장, 그리고 기능적 보행지수는 실험전에 비해 실험후에 유의하게 개선되었으며, 대조군과 비교한 결과 역시 분속수와 단하지 지지시간 비대칭율을 제외한 다른 변수에서는 실험군이 더 유의한 차이가 있었다. 그리고 균형요소에서는 BBS, TUG, FRT 모두 실험전에 비해 실험후에 유의하게 개선되었으며, 대조군과 비교한 결과 역시 실험군이 유의한 차이가 있었다.
- 그리고 두 군의 전ㆍ후 차이 값을 비교한 결과 대조군에 비해 실험군의 보행속도가 통계학적으로 더 빨랐다(p<.05)(표 3).
- 그리고 두 군의 전ㆍ후 차이 값을 비교한 결과 대조군에 비해 실험군의 점수가 유의하게 증가하였다(p<.05)(표 3).
- 그리고 전ㆍ후 차이 값에 대한 두 군을 비교한 결과 실험군이 대조군에 비해 통계학적으로 유의하게 감소하였다(p<.05)(표 5).
- 따라서 본 연구에서는 마비측과 비마비측의 시간적·공간적 보행 특성 차이를 비대칭율로 나타내어 환자의 보행 개선 여부를 평가하였는데, 그 결과 실험군과 대조군 모두 실험전에 비해 실험후에 감소하는 경향을 보였지만, 통계적으로 유의하지는 않았다.
- 본 연구는 뇌졸중 환자를 대상으로 체성감각 훈련을 실시하여 시ㆍ공간적 보행요소 및 균형에 어떠한 영향을 미치는지 알아보고자 실시하였는데, 그 결과 시ㆍ공간적인 보행요소에서는 보장비대칭율과 단하지 지지시간 비대칭율은 유의한 차이가 없었지만, 보행속도, 분속수, 보장, 그리고 기능적 보행지수는 실험전에 비해 실험후에 유의하게 개선되었으며, 대조군과 비교한 결과 역시 분속수와 단하지 지지시간 비대칭율을 제외한 다른 변수에서는 실험군이 더 유의한 차이가 있었다. 그리고 균형요소에서는 BBS, TUG, FRT 모두 실험전에 비해 실험후에 유의하게 개선되었으며, 대조군과 비교한 결과 역시 실험군이 유의한 차이가 있었다.
- FRT는 낙상의 위험 여부를 예측할 수 있는 신뢰성이 높은 검사 방법으로서 나이가 들어감에 따라그 범위가 감소되어 낙상의 위험도 높아진다(Duncan, 1989). 본 연구에서 FRT는 실험군은 실험 전에 비해 실험 후에 유의하게 증가하였지만, 대조군은 통계학적인 유의성은 없었다.
- 1초로 알려져 있으며, 신경학적 손상이 없는 정상인에서는 10초미만이 걸린다고 알려져 있다(Podsiadlo와 Richardson, 1991). 본 연구에서 실험군의 TUG는 실험 전 29.60초에서 실험 후 24.67초로 유의하게 감소하였으며, 대조군에서는 큰 차이가 없었다. 황병용(2002)의 연구에서도 고유수용성군에서 18.
- 본 연구의 제한점에도 불구하고 이번 연구결과를 통해 알 수 있는 것은 체성감각 훈련이 뇌졸중 환자의 보행 및 균형개선에 긍정적인 효과가 있다는 것을 알 수 있다. 따라서 임상에서 뇌졸중 환자를 치료하고 있는 임상가들은 환자의 고유수용기를 자극하기 위한 목적으로 불안정한 지지면에서 수행되는 체성감각 훈련을 실시하면 뇌졸중 환자들의 보행과 균형에 효과적인 중재법이 될 수 있을 것으로 판단된다.
- 실험군과 대조군의 균형요소에 대한 실험전 값을 이용하여 그룹간 동질성 검정을 실시한 결과 모든 측정변수는 두 그룹간에 유의한 차이가 없었다(p>.05).
- 실험군과 대조군의 단하지 지지 시간 비대칭율은 실험 전에 비해 실험 후에 통계학적인 유의성이 없었으며(p>.05)(표 2), 두 군의 전ㆍ후 차이 값을 비교한 결과 역시 두 군 간에는 유의한 차이가 없었다(p>.05)(표 3).
- 실험군과 대조군의 보장 비대칭율은 실험 전에 비해 실험 후에 통계학적인 유의성이 없었으며(p>.05)(표 2), 두 군의 전ㆍ후 차이 값을 비교한 결과 두 군 간에는 유의한 차이가 있었다(p<.05)(표 3).
- 실험군과 대조군의 실험전 값을 이용하여 시공간적 보행요소의 그룹간 동질성 검정을 실시한 결과 모든 측정변수는 두 그룹간에 유의한 차이가 없었다(p>.05).
- 실험군의 기능적 보행지수는 실험 전에 비해 실험 후에 유의하게 증가하였으며(p.05)(표 2).
- 6점으로 향상되었다고 하였다. 이러한 연구결과는 본 연구결과를 통해서도 알 수 있는데, 실험군의 BBS 점수는 실험 전 48.10점에서 실험 후 50.20점으로 유의하게 증가하였다. 이러한 결과는 불안정한 기저면에서의 자세 조절 훈련이 발바닥의 체성감각입력의 다양한 환경을 제공하고, 하지의 다관절 참여와 자세조절을 위한 근 동원의 이점을 제공하였기 때문인 것으로 판단된다.
- 이상의 선행연구들과 본 연구결과를 종합해보면 비록 뇌의 가소성(spasticity)이 멈춘 6개월 이상된 만성 뇌졸중 환자라 하더라도 치료적 운동이 뇌졸중환자들의 가동성과 균형에 효과적이라는 것을 의미한다.
- 단하지 지지시간 비대칭율과 관련해서 Sackley와 Baguly(1992), Shumway-Cook 등(1995), 그리고 김종만 등(1995)은 뇌졸중 환자에게 치료적 운동을 실시한 결과 실험군이 대조군에 비해서 양 하지의 체중부하의 대칭성이 유의하게 증가하였다고 보고하였다. 하지만 본 연구에서의 보장 비대칭율과 단하지 지지시간 비대칭율 모두 통계적으로 유의한 차이가 없었다. 그 이유는 뇌졸중으로 인한 편마비 환자의 초기 회복기 동안의 마비측에 대한 인지결여와 비마비측에 대한 의존적 일상생활동작의 학습에 대한 움직임의 적응, 이로 인해 마비측을 사용하지 않게 되는 학습된 비사용 증후군(learned non-use syndrome) 등이 작용된 것으로 판단된다.
후속연구
- 체성감각운동의 이점은 감각 되먹임 기전의 중요한 요소인 고유수용성 감각들의 촉진을 유도하는 것이다. 따라서 본 연구결과를 통해 알 수 있는 것은 체성감각운동은 감각 되먹임 기전을 통해 환경의 변화와 다양한 과제에 대한 적절한 반응을 만들어 낼 수 있는 이점이 있으며, 효과적인 균형 및 자세조절을 통한 기능적 운동조절을 제공할 수 있으리라 판단된다.
- 또한 대상자 수가 너무 작았기 때문에 다른 만성 뇌졸중 환자에게도 똑 같은 결과가 나올 것으로 일반화하기에는 제한점이 있다. 따라서 추후 연구는 대상자 수를 늘리는 한편, 어느 정도의 강도와 시간이 뇌졸중 환자의 균형과 가동성에 효과적인지 규명할 필요가 있다고 생각된다.
- 이러한 점에서 본 연구는 운동강도를 수정하지 않고, 8주간 동일한 운동을 실시했다는 점이 본 연구의 제한점이다. 또한 대상자 수가 너무 작았기 때문에 다른 만성 뇌졸중 환자에게도 똑 같은 결과가 나올 것으로 일반화하기에는 제한점이 있다. 따라서 추후 연구는 대상자 수를 늘리는 한편, 어느 정도의 강도와 시간이 뇌졸중 환자의 균형과 가동성에 효과적인지 규명할 필요가 있다고 생각된다.
- 모든 운동은 어느 시점에서는 그 효과가 감소되기 시작하며, 결국에는 운동효과가 사라지기 때문에 적절한 시점에서 운동강도를 수정하거나 혹은 운동의 패턴이나 프로그램을 환자의 신체능력에 맞게 적절히 수정해야 한다. 이러한 점에서 본 연구는 운동강도를 수정하지 않고, 8주간 동일한 운동을 실시했다는 점이 본 연구의 제한점이다. 또한 대상자 수가 너무 작았기 때문에 다른 만성 뇌졸중 환자에게도 똑 같은 결과가 나올 것으로 일반화하기에는 제한점이 있다.
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