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문제 정의
- 그러나 많은 문헌에서 좋은 결과가 입증되고 있음에도 이 수술들이 증상의 재발로부터 자유롭지 못하며 일차 수술 실패후의 치료에 대한 언급은 거의 되고 있지 않은 실정이다. 이 연구의 목적은 일차 인대 재건술이 증상을 없애는데 실패한 환자들에 대해 변형 Brostrom수술을 적용한 후 임상적 결과를 분석하고자 한다.
제안 방법
- 이들 모두 병력을 통해 재발되는 내반 손상과 통증으로 대별되는 만성 불안정증을 확인하였으며 이학적 검사로 압통 부위 확인 및 전방 전위 검사를 시행하여 반대편 족근 관절과 비교하였다. 모든 환자에서 단순 방사선 검사를 시행하여 족근골 유합, 유리체등 골 병변을 조사하였으며, 스트레스 방사선 사진과 자기 공명 영상 검사 등은 골연골 병변이 의심되었던 2명의 환자에게 시행하였다. 수술은 환자의 계속되는 증상과 전방전위 검사, 내반 스트레스 검사를 종합하여 결정하였다.
- 타 병원에서 시행한 첫 번째 수술에서 적용하였던 방법은 6명의 환자에서 변형 Brostrom을 시행하였던 것으로 생각되며 나머지 2명은 각각 Evans 술식과 Chrisman-Snook 술식을 이용하였던 것으로 판단되었다. 본원에서 시행한 재수술(Revision)은 모두 변형 Brostrom술식을 시행하였으며 2명의 환자에게 Suture anchor방법으로 전거비인대를 비골에 부착시켜 주었다.
- 모든 환자에서 단순 방사선 검사를 시행하여 족근골 유합, 유리체등 골 병변을 조사하였으며, 스트레스 방사선 사진과 자기 공명 영상 검사 등은 골연골 병변이 의심되었던 2명의 환자에게 시행하였다. 수술은 환자의 계속되는 증상과 전방전위 검사, 내반 스트레스 검사를 종합하여 결정하였다.
- 술 후로는 약 3~4주간 석고 고정을 하였으며 이 후 보조기(Aircast)를 착용하였고 관절 범위 회복 운동, 비골근 강화운동을 시행하였다. 임상적 결과는 Povacz 등14)이 사용하였던 족근 관절 평가표(Ankle scoring system)을 이용하여 조사하였다(Table 1).
- 7세(18~30세)이었다. 이들 모두 병력을 통해 재발되는 내반 손상과 통증으로 대별되는 만성 불안정증을 확인하였으며 이학적 검사로 압통 부위 확인 및 전방 전위 검사를 시행하여 반대편 족근 관절과 비교하였다. 모든 환자에서 단순 방사선 검사를 시행하여 족근골 유합, 유리체등 골 병변을 조사하였으며, 스트레스 방사선 사진과 자기 공명 영상 검사 등은 골연골 병변이 의심되었던 2명의 환자에게 시행하였다.
대상 데이터
- 1996년 1월부터 2002년 1월 사이에 타 병원에서 족근 관절 만성 불안정증에 대한 진단 및 수술적 치료를 받은 8명의 환자를 대상으로 하였으며 6명은 남자 환자였고 2명은 여자 환자였고 평균 나이는 21.7세(18~30세)이었다. 이들 모두 병력을 통해 재발되는 내반 손상과 통증으로 대별되는 만성 불안정증을 확인하였으며 이학적 검사로 압통 부위 확인 및 전방 전위 검사를 시행하여 반대편 족근 관절과 비교하였다.
이론/모형
- 술 후로는 약 3~4주간 석고 고정을 하였으며 이 후 보조기(Aircast)를 착용하였고 관절 범위 회복 운동, 비골근 강화운동을 시행하였다. 임상적 결과는 Povacz 등14)이 사용하였던 족근 관절 평가표(Ankle scoring system)을 이용하여 조사하였다(Table 1).
성능/효과
- A score of 25 to 30 points was considered an excellent result: 20 to 24 points a good result; and less than 20 points a poor result.
- 나머지 1명은 수술 5년 전 교통 사고 이후 퇴행성 변화 및 골극과 거골 전내측의 골연골 병변이 있었으며 수술 후 4년 현재 불안정증은 없으나 통증으로 거의 모든 운동에 제한을 받고 간헐적으로 진통제를 복용하고 있었다. 관절 운동 범위는 양호 이상의 모든 환자에 있어 반대편의 족근 관절과 비교하였을 때 족저, 족배 굴곡 관절 운동 장애는 관찰되지 않았으며 2명의 환자에서 약간의 내번(inversion) 제한이 관찰되었으나 환자의 활동을 제한하지는 않는 것으로 판단되었다. 임상 결과가 나쁨으로 분류된 환자는 관절운동 범위에 있어서 상당한 제한이 있었고 통증이 동반되었다.
- 변형 Brostrom 술식의 재수술에의 적용은 비교적 성공률이 낮아 보이나 술전에 골연골 병변 및 퇴행성 변화를 보인 환자를 제외한다면 대부분의 환자에서 불안정증의 치료라는 목적을 달성한 것으로 볼 수 있겠으며 격렬한 신체 활동을 필요로 하는 운동 선수가 아닌 경우에는 좋은 결과를 보였다.
- 이 연구는 이차 수술을 시행한 경우 중에서 변형 Brostrom술식이 적용된 7명의 환자를 대상으로 하여 상당수의 환자를 다룬 일차 수술 방법과의 직접적 비교는 어려우나 80~90%에 이르는 일차 수술에 비해 양호(good) 이상의 성적을 보인 환자는 57%로 조사되었다. 보통(fair) 이하의 성적을 보인 환자 3명중 술전에 2명은 거골의 골연골 병변과 상당한 골극의 형성이 관찰되었던 환자들로 비록 술후 통증이 활동에 많은 제한이 있었으나 재발되는 염좌, 어긋나는 느낌(giving way) 등 불안정증 측면에서는 모두 호전을 보였다. 보통(fair)의 결과를 보인 1명의 환자는 프로 볼링 선수로 술 후 족근 관절 부위 복합 국소 통증 증후군(CRPS)으로 간헐적으로 호소하는 상당한 통증이 남아 있었으나 술 전 불안정증은 전혀 없는 상태로 선수 생활을 유지하고 있었다.
- 보통(fair) 이하의 성적을 보인 환자 3명중 술전에 2명은 거골의 골연골 병변과 상당한 골극의 형성이 관찰되었던 환자들로 비록 술후 통증이 활동에 많은 제한이 있었으나 재발되는 염좌, 어긋나는 느낌(giving way) 등 불안정증 측면에서는 모두 호전을 보였다. 보통(fair)의 결과를 보인 1명의 환자는 프로 볼링 선수로 술 후 족근 관절 부위 복합 국소 통증 증후군(CRPS)으로 간헐적으로 호소하는 상당한 통증이 남아 있었으나 술 전 불안정증은 전혀 없는 상태로 선수 생활을 유지하고 있었다.
- 이러한 맥락에서 변형 Brostrom술식은 일부의 변형이 있으나 족근 관절 인대 불안정증에 대한 일차 수술 방법으로 기준이 될 수 있겠으나 좋은 성적에도 불구하고 실패로부터 자유롭지 않으며 이때 재발한 환자의 치료 방법에 대한 논의는 부족한 것이 사실이다. 이 연구는 이차 수술을 시행한 경우 중에서 변형 Brostrom술식이 적용된 7명의 환자를 대상으로 하여 상당수의 환자를 다룬 일차 수술 방법과의 직접적 비교는 어려우나 80~90%에 이르는 일차 수술에 비해 양호(good) 이상의 성적을 보인 환자는 57%로 조사되었다. 보통(fair) 이하의 성적을 보인 환자 3명중 술전에 2명은 거골의 골연골 병변과 상당한 골극의 형성이 관찰되었던 환자들로 비록 술후 통증이 활동에 많은 제한이 있었으나 재발되는 염좌, 어긋나는 느낌(giving way) 등 불안정증 측면에서는 모두 호전을 보였다.
- 이학적 소견상 프로 농구 선수와 프로 배구 선수인 2명의 환자에서 전방 전위 검사상 불안정성이 관찰되었으며 나머지 환자는 비교적 안정적인 것으로 판단되었다.
- 관절 운동 범위는 양호 이상의 모든 환자에 있어 반대편의 족근 관절과 비교하였을 때 족저, 족배 굴곡 관절 운동 장애는 관찰되지 않았으며 2명의 환자에서 약간의 내번(inversion) 제한이 관찰되었으나 환자의 활동을 제한하지는 않는 것으로 판단되었다. 임상 결과가 나쁨으로 분류된 환자는 관절운동 범위에 있어서 상당한 제한이 있었고 통증이 동반되었다.
- 족근 관절 평가표에 의해서 2명은 우수(excellent)로 구분되었으며 4명은 양호(good), 2명은 나쁨(poor)으로 구분되었다. 나쁨으로 분류된 2명중 1명은 프로 배구선수로 거골외측에 큰 골연골병변이 있었던 환자로 수술 후 복귀하여 활동하였으나 재수술 2년 후 운동을 그만두게 되었다.
- 추시 기간은 평균 50.1개월(18~84개월)이었으며 환자가 일차 수술 후 증상이 재발한 기간은 평균 3.4개월이었고, 일차 수술과 본원에서 시행한 재수술까지의 기간은 평균 19개월이었으며 8명의 환자중 4명은 고강도의 신체 활동을 하는 운동 선수였다(Table 2).
후속연구
- 족근 관절 만성 불안정증에 대한 일차수술이 실패한 후 재수술 방법으로 Modified Brostrom 술식은 재수술을 시행하게 되는 환자의 특성상 긴 이환 기간과 동반 손상으로 인한 문제점등으로 인해 모든 환자에게 좋은 결과를 가져오는데 한계가 있는 것으로 판단되나, 불안정증의 제거라는 관점에서 비수술적 치료에 반응하지 않는 환자에 좋은 치료 방법이 될 수 있을 것으로 생각된다.
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