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문제 정의
- 회전성형술은 엄밀한 의미의 사지 구제술로 보기 어렵다는 논란은 차치하더라도 우리나라에서는 정서적인 거부감이 심해 사실상 적용하기가 어려웠다. 본 교실의 슬관절 주위 골육종을 가진 소아에서 수술적 치료 방법은 절단술, 종양대치물치환술, 저온 열처리 자가골 이식술28 , 39) 등 크게 세 가지로 시행되어 왔는데, 저자들은 절단술 외에 사지 구제술로서의 두가지 재건술 방법에 따른 임상적, 종양학적 결과와 환자와 구제된 사지 및 각 대치물의 생존률과 합병증을 분석하여 소아 슬관절 주위 골육종의 수술적 치료의 전체적인 결과를 분석하고 종양 절제술 후 재건술 선택의 기준을 확립해 보고자 하였다.
제안 방법
- 3%)의 환자에서 합병증이 발생하였다. 4명의 환자에서 감염이 발생하였는데 3명은 항생제 정맥내 주사로 치료하였고 1명은 절단단 재수술을 시행하였다. 회전성형술을 시행 받았던 1명은 술후 1.
- (B) MRI findings showed stage IIb osteosarcoma. She underwent wide excision of tumor and recon-struction with low heat-treated autogenous bone graft and internal fixation. (C) postoperative left knee radi-ographs.
- 각 환자에게서 수술 후의 임상적 기능 결과는 개정된 국제 사지 구제술 학회(ISOLS)의 점수제12)를 이용하여 통증, 기능, 정서적 만족, 보조기구, 보행능력, 보행양상의 여섯가지 항목으로 외래 인터뷰 및 전화 질의로 합계를 구하였다. 수술적 치료 방법에 따른 각 군마다 제 I IB기 환자의 생존률, 구제된 사지의 생존률, 각 대치물의 생존률(prosthesis survival, 종양대치물과 저온 열처리 자가 이식골의 생존률)을 구하여 각 군마다 유의한 차이가 있는지 관찰하였고, 각 수술적 치료 방법에 따른 종양의 국소 재발, 전이 및 합병증을 관찰하여 각 수술적 치료 방법의 결과를 비교하였다.
- 7%)은 대치물의 해리와 대치물 주변 골절, 감염이 모두 발생하였다. 감염이 있었던 4명의 환자 중 1명은 항생제 정맥 내 주사로 치유되었고, 1명은 고관절 이단술을 시행 받았고, 1명은 슬관절 고정술을 시행 받았고, 1명은 종양대치물 재치환술을 시행 받았다. 대치물의 해리가 있었던 6명의 환자에서 해리가 발견된 평균 기간은 술후 7.
- 광범위 절제술이 가능하고 종양의 위치나 골격의 크기가 종양대치물을 하기에 적당하거나 신장형종양대치물을 이용하여 하지부동의 교정이 가능할 것으로 예상되는 경우에는 신장형 종양대치물 치환술을 시행하였다31). 골격이 너무 작거나, 종양의 위치나 크기가 종양대치물을 사용하기 불가능하거나, 종양의 골 파괴가 심하지 않은 경우에는 저온 열처리 자가골 이식술을 시행하였다. 절단술(ⅡB 12명, Ⅲ 7명)을 시행 받은 19명의 환자 중 대퇴 절단술이 14예(73.
- 절단술은 종양의 범위가 매우 광범위하고, 주요 신경과 혈관을 절제하지 않고는 충분한 절제연을 얻을 수 없는 경우가 가장 우선적인 적응이었고, 전위가 매우 심한 병적골절이 있거나 하지부동이 지나치게 크게 남게 될 경우에도 고려하였다. 광범위 절제술이 가능하고 종양의 위치나 골격의 크기가 종양대치물을 하기에 적당하거나 신장형종양대치물을 이용하여 하지부동의 교정이 가능할 것으로 예상되는 경우에는 신장형 종양대치물 치환술을 시행하였다31). 골격이 너무 작거나, 종양의 위치나 크기가 종양대치물을 사용하기 불가능하거나, 종양의 골 파괴가 심하지 않은 경우에는 저온 열처리 자가골 이식술을 시행하였다.
- 0 software를 이용하였다. 구제된 사지의 생존률 분석은 절단술을 시행한 경우를 실패로 판정하였고, 각 대치물의 생존률 분석은 재치환술을 하거나 절단술 같은 다른 수술 방법으로 전환한 경우를 실패로 판정하였다.
- 9년)이었고, 이 중 4명의 환자는 재치환술을 시행 받았다. 대치물 주변 골절이 있었던 1명은 개방성 정복 및 금속판과 나사를 이용한 내고정을 시행하였다. 슬관절 불안정성이 있었던 1명은 보존적 요법으로 치료하였다.
- 를 이용하여 통증, 기능, 정서적 만족, 보조기구, 보행능력, 보행양상의 여섯가지 항목으로 외래 인터뷰 및 전화 질의로 합계를 구하였다. 수술적 치료 방법에 따른 각 군마다 제 I IB기 환자의 생존률, 구제된 사지의 생존률, 각 대치물의 생존률(prosthesis survival, 종양대치물과 저온 열처리 자가 이식골의 생존률)을 구하여 각 군마다 유의한 차이가 있는지 관찰하였고, 각 수술적 치료 방법에 따른 종양의 국소 재발, 전이 및 합병증을 관찰하여 각 수술적 치료 방법의 결과를 비교하였다.
- 본 연구에서 생존률에 큰 차이가 없거나 오히려 우세한 결과36)를 보여 절대적인 금기가 없는 한 절단술보다는 사지 구제술을 시행하는 것이 바람직하다고 사료되었다. 원위 대퇴골 골육종을 가진 소아 1명에게 회전성형술이 시행되었는데 정서적 만족 분야를 제외하고 보조기를 사용하며 전체적인 임상적 기능 점수가 수술후 15점으로 양호하였으나 수술 후 1.5년에 불유합으로 내고정 및 자가골 이식을 시행하였다.
- 4) . 저온 열처리 자가골 이식술은 종양의 광범위 절제 후 절제된 골 조직에서 근육과 골막등 연부조직을 제거하고 종양 조직을 소파하여 65°C 생리식염수에 20분간 중탕하고4) 결손 부위를 골시멘트로 보강한 후 핀, 골수정, 또는 금속판과 나사 등으로 고정하였다(Fig. 5).
- 8년)이었다. 저온열처리 자가골 이식술을 시행 받은 7명의 환자 중 1명에게서 술후 5.4년에 종양이 국소 재발하였고 대퇴 절단술을 시행 받았다. 원격 전이는 없었다.
대상 데이터
- 1982년 1월부터 2002년 2월까지 본 교실에서 슬관절 주위 골육종으로 진단 받은 환자 중 1 6세 이전에 수술 받았고 최소한 2년 이상 외래 추시가 가능하였던 63명의 환자를 대상으로 하였다. 남자가 43명, 여자가 20명이었고, 수술 당시 평균 나이는 11.
- 4. A 12 year-old boy had osteosarcoma in his left distal femur. (A) preoperative left knee AP and lateral radi-ographs.
- 5. A 9 year-old-girl had an osteosarcoma in her left distal femur. (A) preoperative left knee AP and lateral radi-ographs.
- 3∼5년)이었고, 3명 모두 절단술을 시행 받았다(고관절 이단술 2명,대퇴 절단술 1명). 원격전이는 10명의 환자에서 발생하였고, 8명은 폐 전이, 1명은 폐, 척추, 두개골, 대퇴부에, 나머지 1명은 상완골, 비구, 대퇴골에 다발성 전이가 발견되었다. 원격전이가 발견된 평균 기간은 술후 2.
데이터처리
- 수술적 치료 방법에 따른 제 IIB기 환자 및 구제된 사지의 생존률 분석과 각 대치물의 생존률은 Kaplan-Meier method19)를 사용하였으며 각 군간의 비교는 Log Rank test로 비교하였으며 SPSS 10.0 software를 이용하였다. 구제된 사지의 생존률 분석은 절단술을 시행한 경우를 실패로 판정하였고, 각 대치물의 생존률 분석은 재치환술을 하거나 절단술 같은 다른 수술 방법으로 전환한 경우를 실패로 판정하였다.
성능/효과
- 8년)이었다. 13명의 환자 중 4명(10.8%)은 감염이 있었고, 6명(16.2%)은 종양대치물의 해리가 있었으며, 1명(2.7%)은 대치물 주변 골절이 있었고, 1명(2.7%)은 슬관절 불안정성이 발생하였으며, 나머지 1명(2.7%)은 대치물의 해리와 대치물 주변 골절, 감염이 모두 발생하였다. 감염이 있었던 4명의 환자 중 1명은 항생제 정맥 내 주사로 치유되었고, 1명은 고관절 이단술을 시행 받았고, 1명은 슬관절 고정술을 시행 받았고, 1명은 종양대치물 재치환술을 시행 받았다.
- 31). 각 대치물의 생존률은 종양대치물이 5년에 92.7%, 10년에 67.4%였고 저온 열처리 자가골은 5년에 75%였으며(Fig. 3), 통계적으로 유의한 차이가 있어(P=0.004) 종양대치물의 장기 생존률이 보다 우수한 결과를 보였다.
- 그러나, 종양대치물과 관련된 합병증, 즉, 대치물의 해리, 대치물 주변 골절, 빈번한 수술 로 인한 감염, 신장과 관련된 연부 조직 합병증들은 해결되어야 할 문제로 나타났다. 골이 종양대치물을 삽입하기에 작거나 종양에 의한 골 파괴가 상대적으로 적거나 골격학적으로 미성숙한 소아에서 저온 열처리 자가 골 이식술은 좋은 수술적 치료 대안이 될 수 있었고 양호한 결과를 보였다. 저온 열처리 자가골 이식술은 종양대치물 사용이 불가능한 슬관절 주위 골육종 소아에서 종양대치물 치환술을 대신할 수 있을 뿐만 아니라 종양대치물 치환술 전 임시적 수술 방법도 될 수 있었다.
- 42). 구제된 사지의 5년 생존률은 종양대치물 치환술이 84.4%, 저온 열처리 자가 골 이식술이 80%, 전체적으로 83.7%였으며(Fig.2), 두 군간 구제된 사지의 생존률에 통계적으로 유의한 차이는 없었다(P=0.31). 각 대치물의 생존률은 종양대치물이 5년에 92.
- 6 %였고 내고정 핀골절과 감염이었다. 구제된 사지의 5년 생존률은 80%로 종양대치물 치환술의 84.4 %와 비교하여 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 평균 추시 기간이 5.
- 국소 재발율은 종양대치물군보다 높았다. 본 연구 결과, 저온 열처리 자가골 이식 수술군의 평균 ISOLS 점수는 평균 16점(53.3%)으로 종양대치물군보다는 낮았으나 대체로 양호한 결과를 보였다. 저온 열처리 자가골 이식술의 단점으로는 골절, 불유합과 감염이 되거나 특히 소아에게는 성 장하면서 하지부동을 초래할 수 있다.
- 원격전이율이 높은 이유는 종양의 조기 진단이 어려워 수술 당시 대부분 제 IIB기 이상이었고 따라서 이미 미세 전이가 있었을 가능성이 높았을 것으로 사료되었다. 본 연구 결과, 종양대치물 수술군의 평균 ISOLS 점수는 평균 20.6점(68.7 %)으로 다른 재건술 군보다 우수한 결과를 보였다. 성인에서 보고된 임상적 기능 결과들이 75∼81%5,6,20,30,45,46)인 것에 비해 본 연구 결과에서 다소 떨어지는 이유는 수술 후 정상기능을 바라는 소아와 부모의 정서적 기대치가 크고 수회 반복되는 연장을 위한 수술로 인한 기능 및 활동의 제약 때문으로 사료되었다.
- 또한 종양대치물의 내구성으로 볼 때 소아 환자에서도 결국에는 해리가 오고 재치환술을 받아야 하는 운명이다. 본 연구 결과에서 합병증의 발생률은 3 5.1%였고 대치물의 해리가 18.9%로 가장 많았고 감염이 13.5%, 대치물 주변 골절이 5.4%, 슬관절 불안정성이 2.7% 순이었다. 성인에 비해 해리의 비율이 약간 높았는데5,6,20,30) 이는 상대적으로 소아가 활동성이 많고 골격 성장의 과정에서 해리가 유발될 수도 있을 것으로 사료되었다.
- 절단술 환자군의 생존률이 낮았던 이유는 처음부터 사지 구제술이 불가능할 만큼 종양이 광범위하였고 주요 신경 혈관계의 침범이 있었으며 심한연부 조직 침범이 있었던 것에 기인하였다고 사료되었다. 본 연구에서 생존률에 큰 차이가 없거나 오히려 우세한 결과36)를 보여 절대적인 금기가 없는 한 절단술보다는 사지 구제술을 시행하는 것이 바람직하다고 사료되었다. 원위 대퇴골 골육종을 가진 소아 1명에게 회전성형술이 시행되었는데 정서적 만족 분야를 제외하고 보조기를 사용하며 전체적인 임상적 기능 점수가 수술후 15점으로 양호하였으나 수술 후 1.
- 수술적 치료 방법에 따른 평균 ISOLS 점수는 종양대치물 치환술을 시행 받은 환자군이 평균 20.6점(68.7%), 저온 열처리 자가 골 이식술을 시행 받은 환자군이 평균 16점(53.3%), 절단술을 시행 받은 환자군이 8.7점(29%)였다. 전체적으로 종양대치물 치환술을 시행 받은 환자군의 평균 기능 점수가 높았는데, 저온 열처리 자가 골 이식술을 시행 받은 환자군의 평균 기능 점수는 보조기구, 보행능력 및 양상분야에서 점수가 낮았고 절단술을 시행 받은 환자군의 평균 기능 점수는 기능, 보조기구, 보행능력 및 양상, 정서적 만족 분야에서 점수가 상대적으로 낮았다.
- 슬관절 주위 골육종 소아에서 사지 구제술을 시행받은 환자의 생존률은 절단술에 비해 양호한 결과를 보였다. 종양대치물 치환술은 소아에서 양호한 결과를 보였다.
- 슬관절 주위 골육종을 가진 소아에서 수술적 방법으로 사지 구제술을 시행 받은 환자의 생존률은 절단술에 비해 양호한 결과를 보였다. 예측되는 하지 부동이 신장형 종양대치물로 교정 가능한 경우9)에는 종양대치물 치환술을 시행하였고, 성장판을 구제할 수 있거나 골 파괴가 적고 종양대치물을 하기에 부적당한 미성숙한 소아의 경우 저온 열처리 자가골이식술을 시행하였다.
- 절단술을 시행 받은 1 9명의 환자 중 3명의 환자에서 종양의 원격전이가 있었고 국소 재발은 없었다. 원격전이가 발견된 평균 기간은 술후 2.8년(0.7∼6.5년)이었고, 2명은 폐에, 1명은 상완골에 원격전이가 발견되었다.
- 성장판을 보존 할 수 있었던 3명 중 2명은 현재까지 별다른 문제없이 생존해있고 1명은 외래 추시 중 탈락되었다. 저온 열처리 자가골 이식술은 10년 이상 장기 추시 결과가 없고 대상이 작아 전체적으로 적용하기는 어려우나 종양대치물을 하기에 너무 골격학적으로 미성숙한 소아에서 종양대치물을 대신할 수 있었고 하지 부동이 발생하였을 때 종양대치물로 전환이 용이하였으며 성장판을 보존할 수 있는 경우에는 종양대치물과 유사한 만족할 만한 결과를 보였다. 성장판 절제 시 필연적으로 발생하는 하지부동 같은 문제도 종양대치물이 아닌 일리자로프 술식에 의한 골 연장술 등 다른 방법으로 해결할 수 있었다.
- 골이 종양대치물을 삽입하기에 작거나 종양에 의한 골 파괴가 상대적으로 적거나 골격학적으로 미성숙한 소아에서 저온 열처리 자가 골 이식술은 좋은 수술적 치료 대안이 될 수 있었고 양호한 결과를 보였다. 저온 열처리 자가골 이식술은 종양대치물 사용이 불가능한 슬관절 주위 골육종 소아에서 종양대치물 치환술을 대신할 수 있을 뿐만 아니라 종양대치물 치환술 전 임시적 수술 방법도 될 수 있었다.
- 7점(29%)였다. 전체적으로 종양대치물 치환술을 시행 받은 환자군의 평균 기능 점수가 높았는데, 저온 열처리 자가 골 이식술을 시행 받은 환자군의 평균 기능 점수는 보조기구, 보행능력 및 양상분야에서 점수가 낮았고 절단술을 시행 받은 환자군의 평균 기능 점수는 기능, 보조기구, 보행능력 및 양상, 정서적 만족 분야에서 점수가 상대적으로 낮았다.
- 골격이 너무 작거나, 종양의 위치나 크기가 종양대치물을 사용하기 불가능하거나, 종양의 골 파괴가 심하지 않은 경우에는 저온 열처리 자가골 이식술을 시행하였다. 절단술(ⅡB 12명, Ⅲ 7명)을 시행 받은 19명의 환자 중 대퇴 절단술이 14예(73.7%), 고관절 이단술이 3예(15.8%), 장골-복부간 절단술이 1예(5.3%), 회전성형술( VanNes rotationplasty)23)이 1예(5.3%) 시행되었다. 종양대치물 치환술은(Ⅱ 36명, Ⅲ 1명) 19예(51.
- 원격 전이는 없었다. 절단술을 시행 받은 1 9명의 환자 중 3명의 환자에서 종양의 원격전이가 있었고 국소 재발은 없었다. 원격전이가 발견된 평균 기간은 술후 2.
- 8%였고 국소 재발은 없었다. 제 IIB기 환자만을 보았을 때, 5년 생존률이 72.7%였고 전체사지 구제술 환자군의 5년 생존률이 84.9%인 것에 비해 낮았으나 통계적으로 유의한 차이는 보이지 않았다. 절단술 환자군의 생존률이 낮았던 이유는 처음부터 사지 구제술이 불가능할 만큼 종양이 광범위하였고 주요 신경 혈관계의 침범이 있었으며 심한연부 조직 침범이 있었던 것에 기인하였다고 사료되었다.
- 11). 제 IIB기 환자만을 보았을 때, 전체 사지구제술 환자군(종양대치물+저온 열처리 자가골)의 5년 생존률이 84.9%, 절단술 환자군의 5년 생존률이 72.7 %로 유의한 차이는 보이지 않았다(P=0.42). 구제된 사지의 5년 생존률은 종양대치물 치환술이 84.
- 제 IIB기 환자의 5년 생존률은 종양대치물 치환술 환자군이 83.7%, 저온 열처리 자가 골 이식술 환자군이 100%, 절단술 환자군이 72.7%, 전체 제 IIB기 환자군의 생존률은 82.6 %였으며(Fig.1), 각 군간 제 IIB기 환자의 생존률에 통계학적으로 유의한 차이는 없었다(P=0.11). 제 IIB기 환자만을 보았을 때, 전체 사지구제술 환자군(종양대치물+저온 열처리 자가골)의 5년 생존률이 84.
- 4 %와 비교하여 통계적으로 유의한 차이는 없었다. 평균 추시 기간이 5.1년(2.8∼7.8년)으로 10년 이상 장기 추시 결과는 없어 저온 열처리 자가골의 생존률은 5년에 75%로 종양대치물의 92.7%에 비해 유의하게 낮았으나 장기적인 추시가 필요할 것으로 사료되었다. 하지부동은 성장판을 절제한 4명(57.
후속연구
- 원격전이 여부와 의료보험 여부도 재건술 방법의 결정에 영향을 주었다. 특히, 저온 열처리 자가골 이식술은 종양대치물 사용이 불가 능한 슬관절 주위 골육종 소아에서 만족할만한 수술적 대안이 될 수 있었고 종양대치물로의 전환도 용이하였으며 향후 수술 술기나 재료, 내고정 방법들의 발달로 더욱 적용 대상이 확대될 것으로 사료되었다.
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