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문제 정의
- 본 연구의 목적은 골육종 환자들의 생존율이 높아짐에 따라 사지 구제술식 자체의 내구성이 중요하게 되었으며, 광범위 절제술 이후 일차적으로 종양대치물을 이용한 재건술의 치료 결과에 대해 알아보고자 하였다.
제안 방법
- 수술 시에 삽입된 대치물을 종류로는 41예에서 조립형 종양 대치물을 이용하여 재건술을 시행하였고, 이중 Kotz's® Modular Tumor Prosthesis 36예, Implant cast 사의 Mu-tars® System 5예이었다. 7예에서는 확정형 종양 대치물(Extendible Prosthesis)을 시행하였다. 종양 대치물의 합병증은 술 전에 계획되지 않았던 문제들로 인해 보존적 및 수술적 치료를 시행한 경우로 정의하였으며, 환자의 생존율 및 종양 대치물의 생존율 등의 종양학적 결과, 기능적 평가 및 합병증 발생에 대하여 조사하였다.
- 종양 대치물의 합병증은 술 전에 계획되지 않았던 문제들로 인해 보존적 및 수술적 치료를 시행한 경우로 정의하였으며, 환자의 생존율 및 종양 대치물의 생존율 등의 종양학적 결과, 기능적 평가 및 합병증 발생에 대하여 조사하였다. 기능적 평가는 생존한 증례의 경우, 최종 외래 방문시 작성한 설문 조사 및 전화를 통한 설문 조사를 바탕으로 하였고, 사망한 증례는 전신상태가 악화되기전 마지막 내원시 진찰소견을 바탕으로 하였다. 1993년 국제 사지 보존회의(International Symposium On Limb Salvage, ISOLS)에서 제정한 기능적 분류 척도(Musculo-skeletal Tumor Society functional classification scale)를 기준으로 하였으며, 이 체계는 통증, 기능, 정서적 만족, 보조기, 보행 능력, 보행의 6가지 항목으로 구성되어 있다.
- 1993년 국제 사지 보존회의(International Symposium On Limb Salvage, ISOLS)에서 제정한 기능적 분류 척도(Musculo-skeletal Tumor Society functional classification scale)를 기준으로 하였으며, 이 체계는 통증, 기능, 정서적 만족, 보조기, 보행 능력, 보행의 6가지 항목으로 구성되어 있다. 설문 조사를 통하여 각각의 항목에 최하 0점에서 최고 5점으로 점수화하여 정상 기능에 대한 백분율(%)로 표시하여 분석하였다.3) 통계적 검증은 SPSS 14.
- 종양 대치물의 해리는 5예에서 발생하였는데, 원위 대퇴골 3예, 근위 경골 2예이었다. 원위 대퇴골 2예에서 대치물 재치환술, 1예는 금속나사 재고정술을 시행하였으며, 근위 경골 2예 에서 금속나사 재고정술을 시행하였다. 종양 대치물의 파단은 2예 모두 원위 대퇴부에서 발생하였으며, 대치물 재치환술을 시행하였다.
- 원위 대퇴골 2예에서 대치물 재치환술, 1예는 금속나사 재고정술을 시행하였으며, 근위 경골 2예 에서 금속나사 재고정술을 시행하였다. 종양 대치물의 파단은 2예 모두 원위 대퇴부에서 발생하였으며, 대치물 재치환술을 시행하였다. 종양 대치물의 재치환술을 모두 9예에서 시행하였고, 재치환술의 원인으로는 감염 4예, 종양 대치물의 파단 및 해리 3예, 하지부동 1예, 관절불안정성 1예이었다.
- 나머지 2예에서는 염증이 조절되지 않아 사지 절단술을 시행하였다. 하지 부동 3예 중, 2예에서는 연장 가능한 종양 대치물(Ex-pandable Prosthesis)을 이용하여 하지 연장술(Limb Lengthening) 을 시행하였고, 나머지 1예는 조립형 종양 대치물의 재치환술을 시행하였다. 종양 대치물의 해리는 5예에서 발생하였는데, 원위 대퇴골 3예, 근위 경골 2예이었다.
- 이 중 2예는 변연절제술 및 조기배농술, 항생제 투여만으로 치료되어 종양 대치물을 유지 할 수 있었으나, 심부감염으로 진행한 8예의 경우 종양 대치물을 제거하였다. 한시적 공간 대치물 삽입술(Temporary spacer insertion)을 시행 후, 적극적인 항생제 투여로, 염증이 조절된 6예 중, 4예에서는 종양대치물의 재삽입(Re-implantation)을 시행하였고, 2예에서는 Ender 정을 이용한 관절 유합술을 시행하였다. 나머지 2예에서는 염증이 조절되지 않아 사지 절단술을 시행하였다.
대상 데이터
- Figure 2. 19 years-old male patient. (A, B) Preoperative radiograph show radiolucent bony lesion in left distal femur and (C) inhomogenous low signal intensity of mass and surrounging muscles.
- 1989년 2월부터 2006년 12월까지 본원에서 골육종으로 진단 및 치료받은 환자 중 5년 이상 추시가 가능하였던 155예 중, 광범위 절제술 후 일차적으로 종양대치물을 이용하여 재건술을 시행 후, 외래 방문 또는 전화상으로 기능적 평가의 설문 조사가 가능하고, 방사선학적인 평가를 지속적으로 할 수 있었던 48예을 대상으로 하였다. 남자 28예, 여자 20예이었으며, 평균 나이는 22.
- 합병증의 종류로는 감염이 10예, 하지 부동 3예, 불안정성 4예, 대치물의 파단 2예, 해리 1예이었다(Table 2). 감염이 발생한 10예의 발생 부위는 근위 경골 4예, 원위 대퇴골 6예이었다. 이 중 2예는 변연절제술 및 조기배농술, 항생제 투여만으로 치료되어 종양 대치물을 유지 할 수 있었으나, 심부감염으로 진행한 8예의 경우 종양 대치물을 제거하였다.
- 1989년 2월부터 2006년 12월까지 본원에서 골육종으로 진단 및 치료받은 환자 중 5년 이상 추시가 가능하였던 155예 중, 광범위 절제술 후 일차적으로 종양대치물을 이용하여 재건술을 시행 후, 외래 방문 또는 전화상으로 기능적 평가의 설문 조사가 가능하고, 방사선학적인 평가를 지속적으로 할 수 있었던 48예을 대상으로 하였다. 남자 28예, 여자 20예이었으며, 평균 나이는 22.5세(11-71)이었고, 평균 추시 기간은 75.6개월(60-179)이었다. 골육종의 원발부위는 근위 경골 26예, 원위 대퇴골 20예, 대퇴골 간부, 경골간부 각 1예이었다.
- 수술 시에 삽입된 대치물을 종류로는 41예에서 조립형 종양 대치물을 이용하여 재건술을 시행하였고, 이중 Kotz's® Modular Tumor Prosthesis 36예, Implant cast 사의 Mu-tars® System 5예이었다.
데이터처리
- 설문 조사를 통하여 각각의 항목에 최하 0점에서 최고 5점으로 점수화하여 정상 기능에 대한 백분율(%)로 표시하여 분석하였다.3) 통계적 검증은 SPSS 14.0에 의해 Kruskal-Wallis 검정을 이용하여 전체 집단 간의 평균치 차이를 검정하였고, 차후 분석으로 Mann-Whitney 검정을 이용하여 부위별 종양 대치물의 생존율, 합병증, MSTS 평균치의 유의성을 검정하였다.
이론/모형
- 기능적 평가는 생존한 증례의 경우, 최종 외래 방문시 작성한 설문 조사 및 전화를 통한 설문 조사를 바탕으로 하였고, 사망한 증례는 전신상태가 악화되기전 마지막 내원시 진찰소견을 바탕으로 하였다. 1993년 국제 사지 보존회의(International Symposium On Limb Salvage, ISOLS)에서 제정한 기능적 분류 척도(Musculo-skeletal Tumor Society functional classification scale)를 기준으로 하였으며, 이 체계는 통증, 기능, 정서적 만족, 보조기, 보행 능력, 보행의 6가지 항목으로 구성되어 있다. 설문 조사를 통하여 각각의 항목에 최하 0점에서 최고 5점으로 점수화하여 정상 기능에 대한 백분율(%)로 표시하여 분석하였다.
성능/효과
- 1) 그러나 효과적인 항암화학약물의 개발, 고해상도 정밀 영상진단 기법 및 수술기술의 발달로 현재는 사지 재건술의 방법이 보편화되었다. 여러 가지 방법 중 종양 대치물을 이용한 재건술은 수술 수기가 간편하고, 골 결손이 많은 경우라도 즉시 재건할 수 있으며, 다른 술식에 비해 조기에 보행 및 재활치료가 가능한 장점으로 인하여 많이 이용되고 있다.
- 24) 감염에 대하여, Malawer 등은 장시간의 수술시간, 광범위 조직 절제후, 연부 조직의 결손으로 인한 감염 기회의 증가, 중심 정맥관을 통한 혈행성 전이가 주요 원인이므로, 수술시 환부와 대치물에 대하여 충분한 근육 이식술로 봉합하는 방법을 보고하였고,25) Abudu 등은 사골을 사용하지 않고, 정맥항생제를 지속적으로 주입하는 것이 감염을 줄일 수 있는 방법이라고 하였다.1) 본 연구에서는 총 10예에서 감염이 발생하였으며, 2예에서 변연절제술과 항생제 정맥주사로 완치되었으나, 8예에서 종양 대치물 제거 후, 추가적인 수술이 필요하였고, 최종 추시 상 4예에서 종양 대치물을 재삽입하였고, 2예에서는 관절 고정술, 2예에서는 절단술을 시행하였다. 종양 대치술 후의 감염은 주요한 실패 원인으로 생각되며, 감염의 방지가 종양 대치물의 생존율을 높이는데 가장 중요하다.
- 5%,18-20) Rougraff 등은 하지 골육종 환자에서 종양 대치술을 시행한 환자의 66%에서 종양 대치물을 유지하고 있었다.2) 본 연구에서 5년 추시상 일차적으로 종양대치물을 이용하여 재건술을 시행한 시행한 70%의 환자에서 종양 대치 물을 유지하여, 다른 저자들의 보고와 유사한 결과를 보였다. 부위별 종양 대치물의 생존율은 원위 대퇴골은 저자마다 48-72%로 다양하게 보고하였으며,14) 본 연구에서는 원위 대퇴골에 시행한 종양 대치물의 5년 생존율은 53.
- Grimer 등은 내측 비복근을 포함하는 회전성 피판을 이용, 연부조직을 재건하고, 슬개건을 부착하여 신전 기능을 재건하여 기능의 향상과 감염율의 감소로 종양 대치술의 생존율을 향상시켰다고 하였다.3) 본 연구에서도 동일 술식을 이용하였으며, 5년 생존율이 73.7%로 원위 대퇴부보다 나은 결과를 보였다(Table 3).
- 9%이었다. 5년 추시상 일차적으로 종양 대치물을 이용하여 재건술을 시행한 48예 중 14예에서 제거되어 70.8%의 종양 대치물의 생존율을 보였다. 부위별로 보면 근위 경골부는 2년 89%, 5년 73.
- 종양 대치물의 재치환술을 모두 9예에서 시행하였고, 재치환술의 원인으로는 감염 4예, 종양 대치물의 파단 및 해리 3예, 하지부동 1예, 관절불안정성 1예이었다. 술 후 평균 53.7개월(15-120)에 재치환술을 시행하였다.
- 전체 생존율(Overall survivor rate)은 77.7%이었고, 무병생존율 (Disease free survivor rate)은 68.9%이었다. 5년 추시상 일차적으로 종양 대치물을 이용하여 재건술을 시행한 48예 중 14예에서 제거되어 70.
- 종양 대치물의 파단은 2예 모두 원위 대퇴부에서 발생하였으며, 대치물 재치환술을 시행하였다. 종양 대치물의 재치환술을 모두 9예에서 시행하였고, 재치환술의 원인으로는 감염 4예, 종양 대치물의 파단 및 해리 3예, 하지부동 1예, 관절불안정성 1예이었다. 술 후 평균 53.
- 최종 추시시의 MSTS 기능적 점수는 평균 73.6%이었고, 부위에 따른 MSTS 수술 후 기능 평가에서 근위 경골부 73.6%, 원위 대퇴부 73.8%이었으며, 부위에 따른 통계학적 유의성은 없었다(Table 3).
- 6%를 보였다. 통계학적 유의성은 없었으나, 전이나 합병증이 있는 경우 MSTS 점수는 낮았다. 이는 일상생활의 제한, 장기간의 입원기간으로 인하여, 환자의 정서적인 만족도나 통증의 항목에서 차이를 보였으며, 합병증이 발생하여, 대치물의 제거, 재치환술 등의 반복적인 수술로 인하여, 기능, 보행 능력 항목에서 차이가 나타났다.
후속연구
- 술전 단순 방사선 및 자기공명영상등 영상을 바탕으로, 종양과 주위 연부조직의 절제범위 및 재건방법을 계획하여, 기능을 최대한 유지하면서, 종양 대치물을 덮을 수 있는 연부조직 재건술을 시행 및 술 중 무균적 처치로 감염의 기회를 줄이고, 술 후 적극적이고 충분한 정맥 항생제 사용, 주기적인 적혈구 침강속도(ESR, Erytrhocyte sedimentation rate), C-반응성 단백(CRP, C-reactive protein)과 같은 혈액검사로, 감염을 예방하고, 조기에 발견할 수 있을 것이다. 추후 더 많은 환자를 대상으로 장기간의 추시 관찰과 함께 환자의 만족도를 높일 수 있는 방법, 종양 대치물의 내구성을 증가 시킬수 있는 방법에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 26) 본 연구에서는 총 3예에서 발생하였고, 근위경골 2예, 원위 대퇴부에서는 1예에서 발생하였고, 종양 대치물의 재치환술 2예, 교환술 금속나사 재고정술 1예 시행하였다. 종양 대치술을 이용한 재건술과 일반적인 인공 관절 치환술을 비교해 보면, 환자의 활동성이 적고, 관절면과 골-대치물 간격이 넓어 삽입물의 마모로 인한 골 용해가 상대적으로 적을 것으로 예상되었으나, 본 연구에는 증례수가 많이 않아, 이에 대한 생역학적 부석을 포함한 추가적인 연구가 필요할것으로 생각된다.
- 술전 단순 방사선 및 자기공명영상등 영상을 바탕으로, 종양과 주위 연부조직의 절제범위 및 재건방법을 계획하여, 기능을 최대한 유지하면서, 종양 대치물을 덮을 수 있는 연부조직 재건술을 시행 및 술 중 무균적 처치로 감염의 기회를 줄이고, 술 후 적극적이고 충분한 정맥 항생제 사용, 주기적인 적혈구 침강속도(ESR, Erytrhocyte sedimentation rate), C-반응성 단백(CRP, C-reactive protein)과 같은 혈액검사로, 감염을 예방하고, 조기에 발견할 수 있을 것이다. 추후 더 많은 환자를 대상으로 장기간의 추시 관찰과 함께 환자의 만족도를 높일 수 있는 방법, 종양 대치물의 내구성을 증가 시킬수 있는 방법에 대한 추가적인 연구가 필요할 것으로 생각된다.
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