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문제 정의
- 그러므로, 본 연구에서는 입환사고의 예방을 위하여 기존의 '취급 부주의' 사고의 현황을 인간공학적인 측면에서 파악하여 문제점을 발굴하고, 그 예방 대책을 제시하고자 하였다.
- 본 연구에서는 기존의 입환사고를 인간공학적 측면에서 분석하여 다음과 같은 결과를 얻었다.
가설 설정
- 둘째, 기관사의 경우에는 인지 . 확인과 판단 .
제안 방법
- - 기발행된 사고월보에 기록되어 있는 사고원인과는 별도로, Table 2의 분류체계에 입각하여 사고기록을 중심으로 사고 당시의 상황과 작업자의 인간과오를 분석하였다.
- - 사고보고서의 사고 개황을 분석하여 수송원과 기관사의 사고발생 직무를 파악하고, 작업 형태별 직무분석표의 해당 직무별로 사고 발생건수를 파악하였다.
- - 사고사례별로 분야별 팀장급에게 의뢰하여 인간 과오 분류체계에 입각한 항목별 과오원인을 분석토록 하였으며 그 결과를 과오별로 정리, 분석하였다.
- - 입환작업의 과오요인을 실제로 파악하기 위하여 작업자인 수송원과 기관사의 직무동작을 직접 관찰하였다. 관찰에 앞서 작업자의 직무에 대하여 수송원과 기관사 경력이 있는 팀장급의 자문을 구하여 작업 형태별로 수송원과 기관사의 임시 직무분석표를 작성하였으며, 관찰대상 작업자에게는 관찰사실을 알리지 않고 작업형태별로 3회씩 관찰하였다.
- 1997년부터 20이년까지 5년 동안에 발생된 열차 사고 중 건널목 사고를 제외한 총 435건의 운전사고와, 같은 기간에 발생된 운전장애 사고 중 소속별 종사원의 취급 부주의 사고로 분류된 137건의 입환 작업 관련 사고에 대하여 철도사고보고 및 수습처리 규정에 따라 원인 분석을 실시한 결과는 다음과 같다.
- 각각의 사고에 대해서는 철도사고 월보의 사고보고서, 사고 당사자의 진술, 경위서, 조사자의 경위, 조사결과를 토대로 다음과 같은 방법에 의하여 분석하였다.
- 관찰방법은 수송원의 경우는 선로변에서 차량의 이동, 연결, 분리작업에서의 직무수행 과정을 관찰기록하였으며, 기관사의 직무는 동력차에 승차하여 수송원의 직무관찰과 함께 직무동작을 관찰하고 분석표에 순서대로 기입하였다.
- 관찰에 앞서 작업자의 직무에 대하여 수송원과 기관사 경력이 있는 팀장급의 자문을 구하여 작업 형태별로 수송원과 기관사의 임시 직무분석표를 작성하였으며, 관찰대상 작업자에게는 관찰사실을 알리지 않고 작업형태별로 3회씩 관찰하였다.
- 이러한 과정은 전형적인 인간의 정보처리 모형으로 이해될 수 있으므로, 본 연구에서는 인간 과오의 원인을 추정하기 위하여 기존에 연구된 연구 결과”를 검토하고 谷村5)의 인지과학적 모델을 도입하였다. 그는 산업현장에서의 사고와 관련된 인간과 오를 설명하기 위하여 1) 상황판단 2) 판단 .
- 이상과 같은 인간과오 분류체계를 근거로 사고원인을 분석하였다. 분석대상으로는 1997년부터 2001년까지의 5년간 발생한 철도사고 중 종사원의 '취급부주의' 사고로 분류된 입환 사고 137건을 대상으로 하였는데, 우선 작업형태에 따라 역구내 입환 작업 53건, 도중역의 해결작업 29건, 도착열차 정리 작업 31건, 동력차 연결작업 24건의 작업 형태별로 분류하고, 그 중 사고 발생원인이 작업자와 관련이 없는 사고 8건을 제외한 사고사례 129건을 분석대상으로 하였다.
대상 데이터
- 관찰장소는 여객열차의 취급이 많은 □□역 구내와 여객열차와 화물열차를 동시에 취급하는 OO 역의 역구내를 선정하였으며, 차량의 분리, 이동, 연결과정에서의 기기취급 동작과 각종 유도전호, 확인과정 및 동력차의 제어동작 . 조작의 직무를 관찰자가 근접하여 기록하였다.
- 분석하였다. 분석대상으로는 1997년부터 2001년까지의 5년간 발생한 철도사고 중 종사원의 '취급부주의' 사고로 분류된 입환 사고 137건을 대상으로 하였는데, 우선 작업형태에 따라 역구내 입환 작업 53건, 도중역의 해결작업 29건, 도착열차 정리 작업 31건, 동력차 연결작업 24건의 작업 형태별로 분류하고, 그 중 사고 발생원인이 작업자와 관련이 없는 사고 8건을 제외한 사고사례 129건을 분석대상으로 하였다.
성능/효과
- 결과적으로 이들을 종합해 보면, 사고사례에 대한 인간과오분석 결과, 입환작업중에는 수송원과 기관사에 관계없이, 또한 작업형태와 무관하게 전체적으로 인지 . 확인과오와 판단 .
- 즉, 사고가 발생하면 일단 사고조사 여부에 관계없이 일단 최우선적으로 차량의 운행을 복구시킨 다음에 사고원인 조사를 실시하는 것이 일반적이다. 그 결과, 사고의 결과에 근거하여 관련규정에서 정의하고 있는 원인을 분류하고 행정적 대책을 제시할 뿐, 기술적이고 과학적인 대책은 미흡하였다.
- 더욱이, 철도현장의 수송원으로서의 다년간 경력이 있는 팀장급 직원과, 기관사로서의 다년간 경력이 있는 운전팀장 6명에게 분야별 업무의 경험을 토대로 분류체계를 검증토록 함으로써 과오 분류체계의 타당성을 검증하도록 하여 현실성을 높이고 타당성을 확인하였다.
- 확인과오와 판단 . 동작과오가 같은 경향으로 발생하고 있는 것으로 분석되어, 이 경향을 사고예방 대책 수립에 활용할 가치가 있는 것으로 판단되었다.
- 둘째, 사고의 , 발생이 순간적이며 진행이 빠르다. 따라서, 사고원인이 사전에 인지되면 사고를 예방할 수 있지만, 시간적인 여유가 없는 상황에서는 입환 업무의 특성상 역구내의 복잡한 선로에서 차량의 속도와 중량으로 인하여 순식간에 충돌 .
- 둘째, 입환작업의 작업형태별 직무분석결과, 전체적으로 수송원은 판단 . 동작의 직무를, 기관사는 인지 .
- 분석 대상인 입환사고 137건을 작업자별로 분석해 보면 수송원 과오만 관련된 사고는 59건으로 43%, 기관사 과오만 관련된 사고는 25건으로 18%를 차지하였으며, 수송원과 기관사의 과오 모두가 관련된 사고가 45건으로 33%, 기타가 8건으로 6%의 순이었다.
- 셋째, 병발사고(倂發事故)의 위험이 크다. 입환 작업은 복잡한 역구내에서의 작업이므로 사고 발생 시 충돌 .
- 셋째, 직무분석표에 의한 사고사례분석 결과, 작업의 전반부와 중반부에서 사고가 자주 발생되고 있었고, '신호, 진로의 확인', '연결차량의 위치확인', '이동선로의 진로확인', '작업 협의'의 순으로 인간 과오 취약직무가 분석되었다. 또한, 입환작업의 형태와는 무관하게 수송원과 기관사 모두 판단 .
- 수송원은 '진로, 신호의 확인', '이동선로의 진로, 신호 확인, , '유치차량, 유효장, 한계표 확인, 의 직무에서 사고가 많이 발생되었고, 기관사의 경우에는 '표지, 신호 및 진로의 확인', '유치차량 및 연결 거리의 확인, , '진로 및 신호의 계속확인, 의 직무에서 사고가 많이 발생된 것으로 분석되었다.,
- 첫째, 현행 철도사고 조사체계는 사고의 결과로부터 그 원인을 추론함에 있어 인적요인을 단순히 소속별 종사원의 취급부주의로 분류하고 있어 다양한 인적요인, 특히 인간과오를 분석하기에 부적합하다.
- 동작의 직무를, 기관사는 인지 . 확인의 직무를 많이 수행하고 있음을 확인하였다.
후속연구
- 셋째, 인간과오를 통한 노하우를 체계적으로 축적하고 관리하여 사고 예방에 직접 활용할 수 있도록앗차사고의 발굴과 활용을 도모하여야 한다. 본 연구에서 살펴 본 바와 같이 현재 우리나라 철도 사고의 통계 및 관리체계는 일제시대에 사용되던 것으로서 고속철도가 달리는 시대에는 적합하지 못하다.
- 이상의 결과를 종합해 볼 때, 인간과오 방지와 사고 예방을 위해서는 수송원과 기관사가 안전에 관하여 동일 마인드를 취할 수 있도록 하는 동시 교육프로그램의 개발과, 효율적인 지적확인 환호응답 교육, 앗차사고의 발굴과 활용이 요구되며, 시설적 측면에서는 차량의 진로를 확보할 수 있는 연동장치의 개선과 작업자의 인지 . 확인과오를 줄일 수 있는 설비의 인간공학적 검토 및 개선이 요구되었다.
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