1992년 1월부터 2003년 12월까지 8명의 환자에서 기계판막을 사용한 판막치환술 후 재수술이 시행되었다. 판막주위누출이 원인인 4예에서는 누출부 재봉합술 3예, 판막재치환술 1예가 시행되었다 판막의 혈전에 의한 폐쇄가 원인인 3예에서는 판막재치환술 2예, 혈전제거술 1예가 시행되었다. 1명의 환자는 판막기능은 정상이었으나 환자의 성장에 따른 협착소견으로 123개월 후 재치환술을 시행하였다. 수술과 관련된 사망이나 합병증은 발생하지 않았으며 평균 51.0 $(2\~134)$개월의 추적관찰에서 NYHA 기능성분류 I 또는 II로 양호한 경과를 나타내었다 수술방법으로써 판막의 재치환 또는 기존판막을 보존하는 방법을 시행할지의 여부는 병변의 종류와 해부학적 구조에 따라 선택적으로 시행할 수 있을 것으로 생각한다.
1992년 1월부터 2003년 12월까지 8명의 환자에서 기계판막을 사용한 판막치환술 후 재수술이 시행되었다. 판막주위누출이 원인인 4예에서는 누출부 재봉합술 3예, 판막재치환술 1예가 시행되었다 판막의 혈전에 의한 폐쇄가 원인인 3예에서는 판막재치환술 2예, 혈전제거술 1예가 시행되었다. 1명의 환자는 판막기능은 정상이었으나 환자의 성장에 따른 협착소견으로 123개월 후 재치환술을 시행하였다. 수술과 관련된 사망이나 합병증은 발생하지 않았으며 평균 51.0 $(2\~134)$개월의 추적관찰에서 NYHA 기능성분류 I 또는 II로 양호한 경과를 나타내었다 수술방법으로써 판막의 재치환 또는 기존판막을 보존하는 방법을 시행할지의 여부는 병변의 종류와 해부학적 구조에 따라 선택적으로 시행할 수 있을 것으로 생각한다.
Eight patients underwvnt reoperation after valve replacement surgery with a mechanical valve from January, 1992 to December, 2003. Among the various indications for reoperation, there were 4 patients with paravalvular leakage; 3 patients underwent resuturing of the area of leakage and one patient un...
Eight patients underwvnt reoperation after valve replacement surgery with a mechanical valve from January, 1992 to December, 2003. Among the various indications for reoperation, there were 4 patients with paravalvular leakage; 3 patients underwent resuturing of the area of leakage and one patient underwent redo valve replacement. Among the three patients with stenosis due to thrombosis of the valve, 2 patients underwent redo valve replacement and one patient underwent thrombectomy. In one patient, the valve functioned normally, but stenosis was caused by overgrowth of the patient and redo valve replacement was done 123 months later. There was no postoperative mortality or morbidity. After an average of 51 months ($2\~134$ months) of postoperative follow up, the patients were in good condition and were able to maintain a NYHA functional class of I or II. The operative method used, whether it be a redo valve replacement or valve sparing method, depends upon the type of lesion and the anatomic structure.
Eight patients underwvnt reoperation after valve replacement surgery with a mechanical valve from January, 1992 to December, 2003. Among the various indications for reoperation, there were 4 patients with paravalvular leakage; 3 patients underwent resuturing of the area of leakage and one patient underwent redo valve replacement. Among the three patients with stenosis due to thrombosis of the valve, 2 patients underwent redo valve replacement and one patient underwent thrombectomy. In one patient, the valve functioned normally, but stenosis was caused by overgrowth of the patient and redo valve replacement was done 123 months later. There was no postoperative mortality or morbidity. After an average of 51 months ($2\~134$ months) of postoperative follow up, the patients were in good condition and were able to maintain a NYHA functional class of I or II. The operative method used, whether it be a redo valve replacement or valve sparing method, depends upon the type of lesion and the anatomic structure.
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제안 방법
승모판막에 발생한 판막 주위 누출에서 1명은 후엽의 중간부(P2), 다른 1명은 전엽의 후방부(A3)에 각각 1 cm, 2 cm 의 크기였으며, Teflon pledget을 사용한 mattress봉합으로 교정하였다. 대동맥판막에 발생한 1명에서는 누출 부위가 좌주관상동맥 기 시부에 근접하고 있어서 봉합이 불가능하여 재치환술을 시행하였고, 다른 1명에서는 비관상 판엽과 좌관상판엽의 위치에 걸쳐 직경 약 2 cm의 타원형의 커다란 결손이었고 대동맥 벽은 석회화를 동반하여 Dacron patch를 사용하여 폐쇄하였다. 전예에서 수술 후 재발은 없었다.
따라서 대동맥판막보다는 승모판막에서 재봉합술이 더 용이한 것으로 알려져 있고 두 가지 방법을 적용한 환자군에서 수술 결과에 차이점이 없는 것으로 보고되고 있다 [3]. 본 보고에서 4명의 환자 중 대동맥판막에 발생한 1 예에서 판막 재치환술을 시행하였는데 누출 부위가 좌주관상동맥기 시부에 접하고 있어서 재봉합이 어려웠던 경우였다.
수술 방법으로 기능성 협착 환자 1명의 경우에서는 2차 재치환술을 시행했고, 판막의 혈전에 의한 폐쇄환자 3명 중에서 2명에서는 판막을 재치환하였고 1명에서는 혈전 제거술을 시행하였다. 판막주위누출 환자 4명 중에서 3명에서는 봉합술을 시행하였고 1명에서는 판막 재치환술을 시행하였다(Table 3).
승모판막에 발생한 판막 주위 누출에서 1명은 후엽의 중간부(P2), 다른 1명은 전엽의 후방부(A3)에 각각 1 cm, 2 cm 의 크기였으며, Teflon pledget을 사용한 mattress봉합으로 교정하였다. 대동맥판막에 발생한 1명에서는 누출 부위가 좌주관상동맥 기 시부에 근접하고 있어서 봉합이 불가능하여 재치환술을 시행하였고, 다른 1명에서는 비관상 판엽과 좌관상판엽의 위치에 걸쳐 직경 약 2 cm의 타원형의 커다란 결손이었고 대동맥 벽은 석회화를 동반하여 Dacron patch를 사용하여 폐쇄하였다.
재수술이 필요로 했던 원인과 2차 수술까지의 기간은 기능성 협착 1예의 경우 승모판막부전으로 10세(체중 23 kg) 때 Bjork-Shiley 판막23 mm로 치환하였고, 판막의 기능은 정상이었으나 기능성 협착으로 20세 체중 51 kg)때 St. Jude 판막 27 nun로 재치환하였다.
수술 방법으로 기능성 협착 환자 1명의 경우에서는 2차 재치환술을 시행했고, 판막의 혈전에 의한 폐쇄환자 3명 중에서 2명에서는 판막을 재치환하였고 1명에서는 혈전 제거술을 시행하였다. 판막주위누출 환자 4명 중에서 3명에서는 봉합술을 시행하였고 1명에서는 판막 재치환술을 시행하였다(Table 3).
대상 데이터
1차 수술에 사용되었던 판막은 대동맥판막에 St. Jude 2개, Carbomedics 1기], 승모판막에 St. Jude 2기], Sorin 2개, Bjork-Shiley 1개로 다양하였다.
본교실에서는 수술 후 항응고요 법으로서 INR 2.5-3.0을 기준으로 하고 있으며 혈전에 의한 판막 폐쇄가 발생한 3명 중 2명은 입원 당시 검사상 충분한 항응고 상태의 환자였다. Renzulli 등[5]은 61명의 환자에 대한 분석에서 발생 위험요소로서 titling disc 판막을 사용한 경우, 봉합링에 pyrocarbon이 덮여 있지 않은 판막, 승모판막 위치에서 너무 큰 판막으로 치환했을 경우, 승모판막에서 titling disc 판막 을 사용하는 경우 작은 개구부(small orifice)가 뒤쪽으로 향해 있을 경우, 승모판막에서 심방세동이나 좌심실비대가 있는 경우를 들고 있다.
본보고에서 4명의 환자 중 심내막염의 원인이었던 경우는 없었으며, 1명에서는 1차 수술 시 Prolene을 봉합사로 연속봉합을 사용했었으며, 다른 1명에서는 판륜에 심한 석회화 병변을 동반하고 있었다. 임상증상은 판막주위 누출을 통한 역류혈액량과 혈액이 그 틈새를 스치면서 발생하는 용혈현상에 따라 결정된다.
환자의 수술 전 임상소견으로서 기능성 판막 협착의 경우 NYHA 기능성 분류 Ⅱ에 해당하였으며, 혈전에 의한 판막폐쇄의 경우 NYHA 기능성 분류 Ⅲ 1명, IV 2명이었고, 이중 한 명은 저심 박출에 의한 쇼크 상태였다. 그리고 판 막주위 누출 4명 중 2명에서는 혈색소수치가 '10 g/dL 이하로 용혈성 빈혈이 주증상이었고, NYHA 기능성분류 Ⅱ, Ⅲ가 각각 1명씩 있었다(Table 1).
성능/효과
모든 환자에서 다른 판막에 추가적인 시술은 없었으며, 체외 순환시간과 대동맥 차단시 간은 판막 재치 환술에서 각각 평균 167.3 ±35.5 (134~205)분, 127.8 ±39.4 (91~168) 분으로 판막을 보존하는 방법, 즉 누출부 봉합술(Ⅲ.7±43.7(75 ~ 160)분, 68.3±30.1(40~ 100)분)이나 혈전 제거술(134분, 69 분) 보다 더 많은 시간이 소요되었다(Table 4).
수술과 관련된 사망이나 합병증은 발생하지 않았으며 평균 51(2~ 134) 개월의 추적관찰에서 NYHA 기능성 분류 I 또는 II로 양호한 경과를 나타내었다.
판막주의 누출인 경우는 각각 3, 13, 111, 133개월로 평균 65개월이었고 판막의 혈전에 의한 폐쇄는 각각 12, 34, 77개월로 평균 41개월이었다.
후속연구
기계판막을 사용한 판막치환술 후판막주위누출, 혈전에 의한 판막 폐쇄, 환자의 성장에 따른 판막의 기능성 협착을 보인 환자에서 수술치료를 시행하여 좋은 결과를 얻었으며 수술방법으로서 판막의 재치환 또는 기존 판막으로 보존하는 수술을 시행할지 여부는 병변의 종류와 해부학적 구조에 따라 선택하여 시행할 수 있을 것으로 생각한다.
참고문헌 (8)
Schoen FC, Hobson CE. Anatomic analysis of removed prosthetic heart valves 1980 to 1983. Hum Pathol 1985; 16:549-59
Okita Y, Miki S, Kushura K, et al. Intractable hemolysis caused by perivalvular leakage following mitral valve replacement with St.Jude medical prosthesis. Ann Thorac Surg 1988:46:88-92
Genoni M, Franzen D, Vogt P, et al. Paravalvular leakage after mitral valve replacement: improved long-term survival with aggressive surgery? Eur J Cardiothorac Surg 2000;17: 14-9
Renzulli A, De Luca L, Caruso A, Verde R, Galzerano D, Cortufo M. Acute thrombosis of prosthetic valve; a multivariate analysis of the risk factors for a lifethreatening event. Eur J Cardiothorac Surg 1992;6:412-21
Montero CG, Mula N, Burgos R, Padras R, Figuera D. Throm-bectomy of the Bjork-Shiley prosthetic valve revisited: long- term result. Ann Thorac Surg 1989;48:824-8
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