반항성 도전 장애 아동과 연관된 공존 증상 및 위험 요인에 관한 연구 - 지역사회 연구 - COMORBIDITY AND RISK FACTORS ASSOCIATED WITH CHILDREN WHO HAVE THE SYMPTOMS OF OPPOSITIONAL DEFIANT DISORDER - COMMUNITY BASED STUDY -원문보기
연구목적 : 본 연구에서는 지역사회에서 확인된 반항성 도전장애 (Oppositional defiant disorder 이하 ODD) 아동들을 대상으로 이들의 역학적 특징, 공존 정신병리 및 환경적 위험 요인을 파악하고자 하였다. 방법 : 본 연구는 서울 근교의 지방도시(부천시)에서 무작위로 선정된 1학년부터 6학년까지의 초등학생 986명을 대상으로 시행되었으며, 모든 정보는 부모로부터 얻었다. 우선 DSM-III-R과 DSM-IV에 의한 파탄적 행동 평가척도를 통해 대상군을 선정하였고, 나머지 군을 대조군으로 선정하였다. 소아행동조사표, 아동성격척도를 통해 아동 문제 및 기질을 조사하였다. 또한 가족적응/결속척도, 가족기능/만족도척도를 통해 가족 기능을 평가하였고, 동시에 임신-분만-주산기 문제들을 조사하였다. 두 군간의 차이는 t-검정과 $\chi^2$-검정을 통해 비교하였다. 결과 : ODD군 아동은 대조군에 비해 아동행동조사표(child behavior checklist : CBCL)의 모든 소항목과 파탄적행동장애평가표(disruptive behavior disorder scale : DBDS)의 주의력결핍/과잉행동 장애 항목에서 유의하게 높은 점수를 보여 전반적인 공존 정신병리가 심한 것으로 평가되었고, 가족 결속력, 가족 기능/만족도가 낮은 것으로 평가되었다. 임신-분만-주산기 문제 중에서는 임신기의 심한 정서적 스트레스, 임신 중 약물 복용, 산후 우울증 빈도에서 대조군에 비해 유의하게 높은 빈도를 나타냈다. 성격척도에서는 ODD군이 보다 높은 위험회피성, 새것추구성을 보이는 것에 반해 보상의존성은 낮은 것으로 평가되었다. 결론 : 본 연구는 ODD를 독립된 대상군으로 선정하여 시행된 첫번째 지역사회 연구라는 점에 의의를 가진다. 본 연구의 결과는 반항성 도전장애 아동들에게 임신-분만-주산기의 생물학적인 환경적 위험 요인과 가족 기능으로 대표되는 심리-사회학적인 환경적 위험 요인이 동시에 증상 발현에 관여할 가능성이 있음을 시사하는 것이다. 또한 대조군에 비해 높은 수준에서 주의력결핍과잉행동장애(attention deficit hyperactivity disorder ; ADHD), 우울, 불안 등의 다양한 공존 병리를 보여 ODD에 동반된 증상에 대한 정확한 진단과 치료가 요구된다고 할 수 있다. 향후 ODD의 질병 경과를 파악하고 위험 요인간의 상호관계를 밝히며 공존 병리 존재 시 치료 모델을 확립하기 위한 보다 자세한 연구가 요구된다.
연구목적 : 본 연구에서는 지역사회에서 확인된 반항성 도전장애 (Oppositional defiant disorder 이하 ODD) 아동들을 대상으로 이들의 역학적 특징, 공존 정신병리 및 환경적 위험 요인을 파악하고자 하였다. 방법 : 본 연구는 서울 근교의 지방도시(부천시)에서 무작위로 선정된 1학년부터 6학년까지의 초등학생 986명을 대상으로 시행되었으며, 모든 정보는 부모로부터 얻었다. 우선 DSM-III-R과 DSM-IV에 의한 파탄적 행동 평가척도를 통해 대상군을 선정하였고, 나머지 군을 대조군으로 선정하였다. 소아행동조사표, 아동성격척도를 통해 아동 문제 및 기질을 조사하였다. 또한 가족적응/결속척도, 가족기능/만족도척도를 통해 가족 기능을 평가하였고, 동시에 임신-분만-주산기 문제들을 조사하였다. 두 군간의 차이는 t-검정과 $\chi^2$-검정을 통해 비교하였다. 결과 : ODD군 아동은 대조군에 비해 아동행동조사표(child behavior checklist : CBCL)의 모든 소항목과 파탄적행동장애평가표(disruptive behavior disorder scale : DBDS)의 주의력결핍/과잉행동 장애 항목에서 유의하게 높은 점수를 보여 전반적인 공존 정신병리가 심한 것으로 평가되었고, 가족 결속력, 가족 기능/만족도가 낮은 것으로 평가되었다. 임신-분만-주산기 문제 중에서는 임신기의 심한 정서적 스트레스, 임신 중 약물 복용, 산후 우울증 빈도에서 대조군에 비해 유의하게 높은 빈도를 나타냈다. 성격척도에서는 ODD군이 보다 높은 위험회피성, 새것추구성을 보이는 것에 반해 보상의존성은 낮은 것으로 평가되었다. 결론 : 본 연구는 ODD를 독립된 대상군으로 선정하여 시행된 첫번째 지역사회 연구라는 점에 의의를 가진다. 본 연구의 결과는 반항성 도전장애 아동들에게 임신-분만-주산기의 생물학적인 환경적 위험 요인과 가족 기능으로 대표되는 심리-사회학적인 환경적 위험 요인이 동시에 증상 발현에 관여할 가능성이 있음을 시사하는 것이다. 또한 대조군에 비해 높은 수준에서 주의력결핍과잉행동장애(attention deficit hyperactivity disorder ; ADHD), 우울, 불안 등의 다양한 공존 병리를 보여 ODD에 동반된 증상에 대한 정확한 진단과 치료가 요구된다고 할 수 있다. 향후 ODD의 질병 경과를 파악하고 위험 요인간의 상호관계를 밝히며 공존 병리 존재 시 치료 모델을 확립하기 위한 보다 자세한 연구가 요구된다.
Objectives : To acquire an improved understanding of oppositional defiant disorder, we evaluated the characteristics of children who have the symptoms of ODD in community sample. Methods : 1200 children from an elementary school in Bucheon (an urban community near Seoul) were recruited by randomized...
Objectives : To acquire an improved understanding of oppositional defiant disorder, we evaluated the characteristics of children who have the symptoms of ODD in community sample. Methods : 1200 children from an elementary school in Bucheon (an urban community near Seoul) were recruited by randomized sampling method. By Disruptive Behavior Disorder Scale according to DSM-III-R & DSM-IV, we evaluated the symptoms of ODD and selected subjects with ODD. Psychiatric comorbidity, character trait were compared in subjects with ODD and comparison group. Also we examined the association between prenatal/perinatal risk factors, family functions and the symptoms of ODD. Data were analyzed by appropriate statistical method using SPSS 11.5 window version. Result : Children with oppositional defiant disorder were revealed to have significantly higher rates of psychiatric comorbidity and significantly greater family dysfunction compared to comparison group. Among the prenatal/perinatal risk factors, severe emotional stress during pregnancy, postpartum depression, medication during pregnancy were revealed as risk factors of ODD. In character inventory, ODD group were evaluated to have high score in novelty seeking, harm avoidance, but low in reward dependency. Conclusion : These results support that 1) prenatal/perinatal and psycho-social risk factors could be a important role in the progression of ODD, and 2) children with ODD have diverse comorbid psychiatric symptoms.
Objectives : To acquire an improved understanding of oppositional defiant disorder, we evaluated the characteristics of children who have the symptoms of ODD in community sample. Methods : 1200 children from an elementary school in Bucheon (an urban community near Seoul) were recruited by randomized sampling method. By Disruptive Behavior Disorder Scale according to DSM-III-R & DSM-IV, we evaluated the symptoms of ODD and selected subjects with ODD. Psychiatric comorbidity, character trait were compared in subjects with ODD and comparison group. Also we examined the association between prenatal/perinatal risk factors, family functions and the symptoms of ODD. Data were analyzed by appropriate statistical method using SPSS 11.5 window version. Result : Children with oppositional defiant disorder were revealed to have significantly higher rates of psychiatric comorbidity and significantly greater family dysfunction compared to comparison group. Among the prenatal/perinatal risk factors, severe emotional stress during pregnancy, postpartum depression, medication during pregnancy were revealed as risk factors of ODD. In character inventory, ODD group were evaluated to have high score in novelty seeking, harm avoidance, but low in reward dependency. Conclusion : These results support that 1) prenatal/perinatal and psycho-social risk factors could be a important role in the progression of ODD, and 2) children with ODD have diverse comorbid psychiatric symptoms.
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문제 정의
출산 시의 문제로는 분만 시 간이 과도하게 길어졌는지(난산 여부), 태반의 문제로 고생한 적은 없는지(전치태반 등), 아이의 위치가 이상하지는 않았는지, 분만 시 겸자 등이 사용되었는지 등의 질문이 포함 되었고, 출산 직후의 문제로는 청색증, 탯줄사고, 호흡곤란, 황달, 심한 감염, 반복적 경기, 선천적 구조 이상 등의 항목 들이 포함되었다. 그리고 이에 덧붙여, 과거 혹은 최근의 아동이 앓은 적이 있거나, 앓고 있는 심한 신체적 문제에 대해 서도 질문하였다. 이러한 각종 임신-분만-주산이 위험 요인에 대한 평가는 다른 몇 가지 산부인과 평가도구들에서 추출하여 만들어진 것을 사용하였다28)37).
본 연구는 그런 의미에서 지역사회에서 발견된 ODD 증 상군을 가진 아동을 대상으로 하여 유병율을 파악하고, 기 질적-가족적 특성, 사회심리적 환경요인과 생물학적 환경 요인과의 연관성, 공존 병리 등을 포괄적으로 살펴본 첫 번째 연구라고 할 수 있겠다.
Piquero와 Tibbetts32)는 임신-주산기 문제를 가진 867명을 대상으로 한 전향적 코호트 연구에서 불리한 가족 환경에 노출되었을 경우에 성인기 폭력 행동이 증가되는 것을 보고한 바 있다. 본 연구에서도 사회적 환경요인과 생물학적 환경요인에서 모 두 의미 있는 차이가 관찰되어 ODD의 발병에 대해 두 가지 위험 요인이 상호 영향을 미칠 가능성을 시사하였다. 다만 가 족 응집력, 만족도의 저하가 아동의 ODD로 인해 가족 구성 원의 좌절감을 초래하고 이로 인해 전체 가족의 기능의 저 하를 일으켰을 가능성을 배제할 수 없지만, 그렇다고 하더라도 아동의 ODD는 가족 전체의 기능을 저하를 초래하는 심각한 문제임을 알 수 있다.
이와 함께 이들에게서 다양한 임신-주산기 문제, 가족 기능을 조사해 ODD 발생 의 환경적 위험 인자를 알아보고자 하였고, 다양한 문제 행 동을 조사하여 공존 정신 병리의 존재 여부를 확인하였다. 아울러 본 연구를 토대로 향후 아동기 반항성 도전장애에 대한 이해를 높여 지역사회 정신보건 사업을 위한 구체적인 자료로 삼고자 하였다.
이를 성별과 나이에 따라서 살펴보았다. 먼저 성별에 따라 서 살펴보면, ODD군은 남녀비가 1.
이에 본 연구에서는 ODD 문제를 가진 아동의 인구학적- 발달학적-임상적 특징의 파악을 위해, 초등학생을 대상으 로 지역사회에 기반을 둔 연구를 시행하였다. 병원 중심 연 구의 경우 의뢰와 관련된 편향^이 제기될 수 있고, 행동 장 애의 경우 병원에 방문하지 않는 비율이 높기 때문에 지역 사회 연구가 보다 적합하다고 판단하였고, 5~12세 경에 비 교적 일정한 유병율을 보인다는 점에 근거해 초등학생을 그 대상군으로 삼았다.
우선 지역 사회 연구를 통해 ODD 문제 를 가진 것으로 의심되는 군만을 선별해서 이들의 인구학적 특성, 성격적 특성 등을 파악하였다. 이와 함께 이들에게서 다양한 임신-주산기 문제, 가족 기능을 조사해 ODD 발생 의 환경적 위험 인자를 알아보고자 하였고, 다양한 문제 행 동을 조사하여 공존 정신 병리의 존재 여부를 확인하였다. 아울러 본 연구를 토대로 향후 아동기 반항성 도전장애에 대한 이해를 높여 지역사회 정신보건 사업을 위한 구체적인 자료로 삼고자 하였다.
가설 설정
그러나, 소수이지만 문제가 되는 경우는 과잉행동 문제로 나타날 가능성과 행동 장애적인 양상^를 들면, 반항, 난폭성)등으로 나타날 가능성이 있다. HA는 새 로운 상황이나 일에 대한 도전에는 다소 회피적이고, 위험 한 일을 피하는 성향인데, 어른으로 말하면, 보수적인 성향 이라는 말로도 대치할 수 있을 것이다. 이 항목이 높을 경우 는 대개 긍정적 측면으로는 얌전하고, 부모나 선생님에게 순응적인 태도를 보이는 양상으로 나타나고, 부정적인 측면 으로는 너무 소심하고, 비활동적이며, 새로운 사람이나 상황 을 두려워하는 모습으로 나타날 수 있다고 알려져 있다.
우선 소아-청소년을 대상으로 한 연구 에서 ADHD는 ODD, CD와 높은 공존율을 보이는 것이 이 미 밝혀져 있다. Lahey와 Loeber” 는 ADHD, ODD, CD 사 이의 관계에 대한 모형을 제시한 바 있는데 ADHD와 ODD 가 공존하는 군에서 CD로 진행될 가능성이 높으며 CD 중 에서 ADHD의 병력이 있는 군에서 성인기 APD로 진행될 가능성이 높다는 가설이다. 다시 말해 ODD, CD, APD로의 발달에 ADHD가 강한 영향을 미친다는 것이다.
제안 방법
Cloninger의 모델에 따른 아동성격 상의 차원들을 정량적으로 검토하였다. 위험회피성 (HA), 새것추구성 (NS), 보상의 존성 (RD) 모두에서 ODD군과 대조군 사이에 유의한 차이를 보였다.
ODD군과 대조군 간의 정서행동 문제상의 차이를 살펴보기 위해 CBCL의 각 임상척도의 T점수 값과 DBDS의 AD HD 소척도 값의 차이를 살펴보았다. 그 결과 CBCL의 모든 임상척도에서 ODD군이 대조군에 비해 유의하게 높은 값을 보였다.
부천 지역의 일반 초등학교에 다니고 있으며, 고아원 등의 기관이 아닌 가정에 거주하는 7세에서 12세 아동들 중 무작위로 선정된 1, 200명의 아동들을 대상으로 하였다. 대상 군에 대해서는 먼저, 그 부모를 대상으로, 소아 행동 조사표 (Child behavior checklist ; 이하 CBCL), DSM-III-R 및 IV의 진단 기준에 포함된 반항성 도전장애(ODD), 주의력결 핍/과잉행동 장애 (ADHD)의 증상 평가 문항을 담은 'D- SM-III-R에 의한 반항성 도전장애 행동 평가표, DSM- III-R에 의한 주의력결핍 과잉 행동 평가표 및 DSM-IV에 의한 주의력결핍 과잉 행동 평가표 (Disruptive Behavior Disorder Scale according to the DSM-III-R & DSM- IV ; 이하 DBDS), 아동의 성격적 기질을 측정할 수 있도록 고안된 아동성격척도(Child Character Inventory ; 이하 CCD, 가족의 적응력과 응집력 그리고 기능 및 만족도를 측정할 수 있도록 고안된 가족적응/결속척도 (Family Adaptation/ Cohesion Evaluation Scale 3rd version ; 이 하 FACES- HI), 가족기능/만족도 척도(Family Adaptability, Partnership Growth, Affection, Resolve ; APGAR) 를 배부하였다.
반항성 도전장애 의심 집단은 DBDS의 ODD 평가 척도를 기준으로 선정하였는데, 전술한 바와 같이 9개 문항 중 5 개 이상의 문항에서 '상당히 그렇다' 는 응답을 얻은 경우로 하였다. 이 기준 이상의 집단을 ODD군으로, 이외의 집단을 대조군으로 정하여 각 설문 항목을 비교하였다.
부천시에 위치한 초등학교를 무작위로 선정하여 본 연구의 취지를 학교장에게 설명하고, 경기도 교육청 및 부천시 교육청의 허가를 받은 뒤 해당 초등학교의 1학년부터 6학년 학생들을 무작위로 선정하여 담임 교사를 통해 위의 설 문지를 배부하였고, 설문 내용을 부모가 작성하도록 하였다. 작성된 설문지는 일주일에서 열흘 사이에 다시 담임교사를 통해 회수하였다.
우선 임신기 동안의 문제에 대한 비교를 위해 임신기간, 임신 시 나이, 출산 시 체중을 조사하고, 또한 임신기 동안의 문제 중 입덧, 임신중독증, 임신 중 신체 상해, 임신 중 심한 정서적 스트레스, 임신기 약물 복용, 습관적 흡연, 습관적 음주 여부를 조사하여 ODD군과 대조군 사이의 빈도 차이를 비교하였다. 그 결과 임신 중 심한 정서적 스트레스(x2=10.
병원 중심 연 구의 경우 의뢰와 관련된 편향^이 제기될 수 있고, 행동 장 애의 경우 병원에 방문하지 않는 비율이 높기 때문에 지역 사회 연구가 보다 적합하다고 판단하였고, 5~12세 경에 비 교적 일정한 유병율을 보인다는 점에 근거해 초등학생을 그 대상군으로 삼았다. 우선 지역 사회 연구를 통해 ODD 문제 를 가진 것으로 의심되는 군만을 선별해서 이들의 인구학적 특성, 성격적 특성 등을 파악하였다. 이와 함께 이들에게서 다양한 임신-주산기 문제, 가족 기능을 조사해 ODD 발생 의 환경적 위험 인자를 알아보고자 하였고, 다양한 문제 행 동을 조사하여 공존 정신 병리의 존재 여부를 확인하였다.
반항성 도전장애 의심 집단은 DBDS의 ODD 평가 척도를 기준으로 선정하였는데, 전술한 바와 같이 9개 문항 중 5 개 이상의 문항에서 '상당히 그렇다' 는 응답을 얻은 경우로 하였다. 이 기준 이상의 집단을 ODD군으로, 이외의 집단을 대조군으로 정하여 각 설문 항목을 비교하였다.
행동문제 척도는 모두 118개 문항으로 이루어져 있으며, 위축(Withdrawal), 신체증상(Somatic complaints), 불안 및 우울(Anxious/de- pressed syndrome), 사회적 미성숙(Social problem), 사 고문제(Thought problem), 주의력문제(Attention problem), 비행(Delinquent behavior), 공격적 행동(Aggressive beha- vior), 내재화 증상(Internalizing symptoms), 외현화 증상 (Externalizing symptoms), 전체점수(Total score) 등의 하위 척도로 구성되어 있다. 이 척도에서는 문제가 많을 수 록 점수가 높게 나타나는데, 각각 원 점수와 T점수로 환산 되며, 오경자 등의 표준화 연구 자료에 근거하여 전체 점수, 내재화 증상 및 외현화 증상의 경우 63T점, 각 문제행동증 후군 척도들은 70T점을 임상 집단의 기준점으로 정하였다.
작성된 설문지는 일주일에서 열흘 사이에 다시 담임교사를 통해 회수하였다. 이를 토대로 연구자가 보건 요원들에 대해 해당 설문지의 구성, 내용 및 채점, 코딩 방법에 대해 교육한 뒤 채점 및 코딩을 수행하도록 하였다. 코딩된 설문내 용을 다시 다른 요원이 재검토하도록 한 뒤 저자가 전체 자료를 분석하고 통계 처리하였다.
부천시에 위치한 초등학교를 무작위로 선정하여 본 연구의 취지를 학교장에게 설명하고, 경기도 교육청 및 부천시 교육청의 허가를 받은 뒤 해당 초등학교의 1학년부터 6학년 학생들을 무작위로 선정하여 담임 교사를 통해 위의 설 문지를 배부하였고, 설문 내용을 부모가 작성하도록 하였다. 작성된 설문지는 일주일에서 열흘 사이에 다시 담임교사를 통해 회수하였다. 이를 토대로 연구자가 보건 요원들에 대해 해당 설문지의 구성, 내용 및 채점, 코딩 방법에 대해 교육한 뒤 채점 및 코딩을 수행하도록 하였다.
지역 사회 초등학생을 대상으로 ODD에 해당하는 집단을 선정하여 유병율, 기질적 특징, 다양한 생물학적 혹은 심리- 사회적 환경 위험 요인, 공존 정신 병리에 대해 조사하여 다음과 같은 결론을 얻었다. 본 연구에서 ODD의 유병율은 3.
지역사회 대상군을 방법론에 기술된 DBDS 척도상의 점수를 기준으로 'ODD군' 과 '대조군' 으로 나누었다. ODD군은 전체 986명의 아동 중 3.
이를 토대로 연구자가 보건 요원들에 대해 해당 설문지의 구성, 내용 및 채점, 코딩 방법에 대해 교육한 뒤 채점 및 코딩을 수행하도록 하였다. 코딩된 설문내 용을 다시 다른 요원이 재검토하도록 한 뒤 저자가 전체 자료를 분석하고 통계 처리하였다.
대상 데이터
이에 본 연구에서는 ODD 문제를 가진 아동의 인구학적- 발달학적-임상적 특징의 파악을 위해, 초등학생을 대상으 로 지역사회에 기반을 둔 연구를 시행하였다. 병원 중심 연 구의 경우 의뢰와 관련된 편향^이 제기될 수 있고, 행동 장 애의 경우 병원에 방문하지 않는 비율이 높기 때문에 지역 사회 연구가 보다 적합하다고 판단하였고, 5~12세 경에 비 교적 일정한 유병율을 보인다는 점에 근거해 초등학생을 그 대상군으로 삼았다. 우선 지역 사회 연구를 통해 ODD 문제 를 가진 것으로 의심되는 군만을 선별해서 이들의 인구학적 특성, 성격적 특성 등을 파악하였다.
본 연구에서는 DSM-III-R에 따른 ODD 평가 척도를 기준으로 9문항 중 5개 이상의 문항에서 '상당히 그렇다 는 응 답을 얻은 경우를 반항성 도전장애 문제를 가진 아동으로 선정하였다.
부천 지역의 일반 초등학교에 다니고 있으며, 고아원 등의 기관이 아닌 가정에 거주하는 7세에서 12세 아동들 중 무작위로 선정된 1, 200명의 아동들을 대상으로 하였다. 대상 군에 대해서는 먼저, 그 부모를 대상으로, 소아 행동 조사표 (Child behavior checklist ; 이하 CBCL), DSM-III-R 및 IV의 진단 기준에 포함된 반항성 도전장애(ODD), 주의력결 핍/과잉행동 장애 (ADHD)의 증상 평가 문항을 담은 'D- SM-III-R에 의한 반항성 도전장애 행동 평가표, DSM- III-R에 의한 주의력결핍 과잉 행동 평가표 및 DSM-IV에 의한 주의력결핍 과잉 행동 평가표 (Disruptive Behavior Disorder Scale according to the DSM-III-R & DSM- IV ; 이하 DBDS), 아동의 성격적 기질을 측정할 수 있도록 고안된 아동성격척도(Child Character Inventory ; 이하 CCD, 가족의 적응력과 응집력 그리고 기능 및 만족도를 측정할 수 있도록 고안된 가족적응/결속척도 (Family Adaptation/ Cohesion Evaluation Scale 3rd version ; 이 하 FACES- HI), 가족기능/만족도 척도(Family Adaptability, Partnership Growth, Affection, Resolve ; APGAR) 를 배부하였다.
총 배부된 설문지는 1, 200매였고, 이중 회수된 것은 1, 069 매(89.1%)였으며, 이중 다시 빠진 문항이 없이 성실하게 기록된 설문지는 986매(82.2%)여서, 이 설문을 통한 자료가 최종 연구 대상으로 포함되었다.
데이터처리
5를 사용하였다. ODD군과 대조군 사이의 차이를 알아보기 위해 CBCL 척도, CCI, FACES-III, Family APGAR 점수를 t-검정하고 임신, 분만 및 주산기 요인의 비교를 위해 카이 제곱검정, Fisher's Exact test 및 t-검정을 적용하였다.
이론/모형
첫 번째 부모 평가 척도로는 DSM-III-R 및 DSM-IV 에 의한 부모평가척도(Disruptive behavior disorder scale according to DSM-III-R/DSM-IV : 이하 DBDSX 사용하였다. DSM-III-R에 의한 부모평가척도(Disruptive be havior disorder scale according to DSM-III-R) 은 Dis ruptive behavior disorder0, ] 속하는 3개의 질환인 ADHD, CD, ODD의 진단기준을 부모들이 평가할 수 있도록 DSM- III-R의 진단기준을 토대로 하여, 1990년 조수철이 개발한 것으로 총 36문항으로 구성되어 있는데, ADHD 14문항, CD 13문항, ODD 9문항으로 구성되어 있고, 각 항목은 '전혀 없다' , '약간그렇다' , '상당히 .
성능/효과
즉, 위축, 신체증상, 우울/불안, 사회적 미성숙, 사고 장애, 주의력 문제, 공격성, 비행, 내재화증상, 외현화증상, 총 문제 척도 모두에서 유의하게 높은 값을 나타냈다. DBDS 상 ADHD척도를 비교한 결과 부주의점수, 과활동점수, 총점 수 모두에서 ODD군이 대조군에 비해 유의하게 높은 값을 보였다(Table 2).
위험회피성 (HA), 새것추구성 (NS), 보상의 존성 (RD) 모두에서 ODD군과 대조군 사이에 유의한 차이를 보였다. HA, NS는 ODD군이 대조군에 비해 유의하게 높은 점수를 나타냈고, RD의 경우 ODD군이 대조군에 비해 유의 하게 낮은 점수를 나타냈다(Table 3).
따라서 생물학적, 심리一사회적 위험 요인이 동시에 관찰되었다. ODD와 연관된 공존 정신 병리로 CBCL 항목 중 위축, 신체증상, 우울/불안, 사회적 미성숙, 사고 미숙 주의력 문제, 공격, 비행 등 모든 영역에서 문제가 있는 것으로 나타났다.
ODD군과 대조군 간의 정서행동 문제상의 차이를 살펴보기 위해 CBCL의 각 임상척도의 T점수 값과 DBDS의 AD HD 소척도 값의 차이를 살펴보았다. 그 결과 CBCL의 모든 임상척도에서 ODD군이 대조군에 비해 유의하게 높은 값을 보였다. 즉, 위축, 신체증상, 우울/불안, 사회적 미성숙, 사고 장애, 주의력 문제, 공격성, 비행, 내재화증상, 외현화증상, 총 문제 척도 모두에서 유의하게 높은 값을 나타냈다.
우선 임신기 동안의 문제에 대한 비교를 위해 임신기간, 임신 시 나이, 출산 시 체중을 조사하고, 또한 임신기 동안의 문제 중 입덧, 임신중독증, 임신 중 신체 상해, 임신 중 심한 정서적 스트레스, 임신기 약물 복용, 습관적 흡연, 습관적 음주 여부를 조사하여 ODD군과 대조군 사이의 빈도 차이를 비교하였다. 그 결과 임신 중 심한 정서적 스트레스(x2=10.681, p=0.001), 임신기 약물 복용(%2=6.179, p=0.013) 에서 ODD군이 대조군에 비해 유의한 수준으로 높은 빈도를 보인 것으로 나타났다. 이외 문제에서는 두 군 간의 유의한 차이는 관찰되지 않았다.
7% 였고, 성별, 나이에 따른 유의한 차이는 없었다. 기질적 특 성 상 이들은 새것 추구성, 위험회피성이 높고, 보상의존성은 낮았다. 한편, ODD군에서는 대조군에 비해 가족의 응집력, 만족도의 저하가 관찰되어 가족 기능이 떨어져 있음을 알 수 있었다.
더불어 시행한 공존 정신병리에 대한 연구 결과 ODD군 은 대조군에 비해 위축, 신체증상, 우울/불안, 사회적 미성숙, 사고장애, 주의력 문제, 공격성, 비행 문제에서 높은 점수를 보였고 ADHD 증상 척도에서도 유의하게 높은 점수를 보였 다. 이는 공격성, 비행의 외현화 문제와 ADHD 척도 및 주 의력 문제뿐만 아니라 우울/불안, 위축, 신체증상의 내재화 증상이 높게 나타났다는 것을 의미한다.
이외 문제에서는 두 군 간의 유의한 차이는 관찰되지 않았다. 또한 분만시기 동안 문제를 알아보기 위해 난산, 태반문제 겸자 등 보조도구의 사용, breech 상태 여부에 대해 조사하여 ODD군과 대조군 사이의 빈도 차이를 비교한 결과 두 군 간의 통계적인 유의한 차이는 관찰되지 않았다. 주산기 문제를 알아보기 위한 질문으로 청색증, 심폐 이상, 호흡 곤란, 탯줄문제, 황달, 감염, 반복적인 경련발작, 선천성 기형, 산후 우울증에 대한 항목이 포함되었고, 두 군 간의 차이를 비교한 결과 산후 우울증을 제외한 다른 문제에 대해서는 유의한 차이가 관찰되지 않았다.
본 연구에서 ODD로 분류된 군은 대조군에 비해서 가족 응집력이 저하되어 있고, 가족 만족도가 낮은 소견이 관찰되었다. 또한 산후의 우울증, 임신기 동안의 심한 정서적 스트레스, 임신기 동안의 약물 복용력에서 ODD군이 유의하게 높은 빈도인 것으로 나타났다. 즉, 심리-사회적 위험요인인 가족 기능의 저하와, 생물학적 환경요인인 임신-주산기 문제가 동시에 관찰되었다.
한편, ODD군에서는 대조군에 비해 가족의 응집력, 만족도의 저하가 관찰되어 가족 기능이 떨어져 있음을 알 수 있었다. 또한 임신-주산기 문제에서 임신기 스트레스, 임신 중 약물 복용, 산후 우울증이 주요 위험요인으로 나타났다. 따라서 생물학적, 심리一사회적 위험 요인이 동시에 관찰되었다.
한편, 초기에 시행된 일부 연구에서 소아기 불안 장애가 품행 장애에 대해 예방적 효과가 있다는 보고가 있었지만, 최근 시행된 대부분의 연구들은 불안 증상과 품행 장애의 연 관성을 보고하고 있다. 본 연구 결과 ODD에서도 불안 증상 과의 사이에 연관성이 있음을 알 수 있다 우울증 점수가 ODD 군에서 높게 나온 것 역시 기존 연구와 일치하는 결과이다. 일반적으로 행동장애에 동반된 우울 증상은 ADHD와 같이 행동 장애의 직접적인 진행 경과에 영향을 주는 것보다는 보다 공격적인 행동, 치명적인 폭력 행위, 자살 등의 심각한 결과를 유발한다는 측면에서 중요한 과제라고 할 수 있다.
본 연구에서 ODD로 분류된 군은 대조군에 비해서 가족 응집력이 저하되어 있고, 가족 만족도가 낮은 소견이 관찰되었다. 또한 산후의 우울증, 임신기 동안의 심한 정서적 스트레스, 임신기 동안의 약물 복용력에서 ODD군이 유의하게 높은 빈도인 것으로 나타났다.
지역 사회 초등학생을 대상으로 ODD에 해당하는 집단을 선정하여 유병율, 기질적 특징, 다양한 생물학적 혹은 심리- 사회적 환경 위험 요인, 공존 정신 병리에 대해 조사하여 다음과 같은 결론을 얻었다. 본 연구에서 ODD의 유병율은 3.7% 였고, 성별, 나이에 따른 유의한 차이는 없었다. 기질적 특 성 상 이들은 새것 추구성, 위험회피성이 높고, 보상의존성은 낮았다.
주산기 문제를 알아보기 위한 질문으로 청색증, 심폐 이상, 호흡 곤란, 탯줄문제, 황달, 감염, 반복적인 경련발작, 선천성 기형, 산후 우울증에 대한 항목이 포함되었고, 두 군 간의 차이를 비교한 결과 산후 우울증을 제외한 다른 문제에 대해서는 유의한 차이가 관찰되지 않았다. 산후 우울증의 경우 '아기를 제대로 돌보지 못할 정도로 심한 경우' 로 제한하여 조사하였는데, 8주 이상 계속된 경우가 전체 산모에 11.8%인 116명으로 조사되었고, ODD군에서 유의하게 높은 빈도를 보였다(x2=5.842, p=0.016).
따라서 향후 ODD 군의 전향적 추적 연구를 통해 동반된 다양한 증상의 변화, CD로의 이행 여부 등을 알아보는 것이 필요하다고 하겠다. 셋째, 임신-주산기 문제에 대한 정보, 발달에 대한 정보가 어 머니의 기억에 의존하였기 때문에 행동 문제가 있는 아동을 가진 부모에 의한 회상 비뚤림이 작용했을 가능성이 있다는 점이다.
우선 가족의 적응력, 응집력 척도(FACES-III) 에서 적응력 척도상 유의한 차이가 없었지만 응집력 척도의 경우 ODD군은 대조군에 비해 유의하게 낮은 수준을 보이는 것으로 나타났다. 가족 만족도(Family APGAR) 의 경우 두 군의 평균은 모두 중간군에 해당하였지만 ODD군이 대조군에 비해 유의하게 낮은 수준을 보이는 것으로 나타났다(Table 4)
위에서 유의하게 나타난 문제들을 로지스틱 회귀분석 (lo gistic regression)을 통해 평가한 결과, 임신기의 스트레스 (OR=2.75, 95% CI 1.3-5.9, p=0.008), 임신 중 약물복용(OR=2.40, 95% CI 1.04-5.47, p=0.04) 이 ODD의 위험 요인으로서 유의한 것으로 평가되었고, 산후 우울증(0R=1.90, 95% CI 0.85-4.30, p=0.12)의 경우 위험 요인의 경향을 나타내었다.
Cloninger의 모델에 따른 아동성격 상의 차원들을 정량적으로 검토하였다. 위험회피성 (HA), 새것추구성 (NS), 보상의 존성 (RD) 모두에서 ODD군과 대조군 사이에 유의한 차이를 보였다. HA, NS는 ODD군이 대조군에 비해 유의하게 높은 점수를 나타냈고, RD의 경우 ODD군이 대조군에 비해 유의 하게 낮은 점수를 나타냈다(Table 3).
전체대상에서 ODD로 분류된 집단의 빈도는 3.7%였다. 이 는 일반 아동군을 대상으로 한 과거 연구와 유사한 결과였 다.
또한 분만시기 동안 문제를 알아보기 위해 난산, 태반문제 겸자 등 보조도구의 사용, breech 상태 여부에 대해 조사하여 ODD군과 대조군 사이의 빈도 차이를 비교한 결과 두 군 간의 통계적인 유의한 차이는 관찰되지 않았다. 주산기 문제를 알아보기 위한 질문으로 청색증, 심폐 이상, 호흡 곤란, 탯줄문제, 황달, 감염, 반복적인 경련발작, 선천성 기형, 산후 우울증에 대한 항목이 포함되었고, 두 군 간의 차이를 비교한 결과 산후 우울증을 제외한 다른 문제에 대해서는 유의한 차이가 관찰되지 않았다. 산후 우울증의 경우 '아기를 제대로 돌보지 못할 정도로 심한 경우' 로 제한하여 조사하였는데, 8주 이상 계속된 경우가 전체 산모에 11.
그 결과 CBCL의 모든 임상척도에서 ODD군이 대조군에 비해 유의하게 높은 값을 보였다. 즉, 위축, 신체증상, 우울/불안, 사회적 미성숙, 사고 장애, 주의력 문제, 공격성, 비행, 내재화증상, 외현화증상, 총 문제 척도 모두에서 유의하게 높은 값을 나타냈다. DBDS 상 ADHD척도를 비교한 결과 부주의점수, 과활동점수, 총점 수 모두에서 ODD군이 대조군에 비해 유의하게 높은 값을 보였다(Table 2).
한편, Cloninger가 제안한 세 가지 기질적 특성을 기준으 로 한 연구에 의해 ODD군은 새것 추구성, 위험회피성이 높 고, 보상의존성이 낮은 것으로 측정되었는데 이를 종합해 볼 때 새로운 것에 대한 호기심이 많아 과잉 행동이 동반될 가능성이 있고, 극단적인 폭력 행위나 비행을 저지르기 보 다는 다소 회피적이고 비활동적인 방법으로 반항 행동이 나 타내면서, 부모에게 의존하지 않으려는 성향이 있음을 간접 적으로 알 수 있다. 이런 기질적 특성의 파악에 있어서도 공 존 질환에 의한 다양한 영향이 존재할 가능성이 높다는 점 을 고려해야 할 것으로 생각된다.
기질적 특 성 상 이들은 새것 추구성, 위험회피성이 높고, 보상의존성은 낮았다. 한편, ODD군에서는 대조군에 비해 가족의 응집력, 만족도의 저하가 관찰되어 가족 기능이 떨어져 있음을 알 수 있었다. 또한 임신-주산기 문제에서 임신기 스트레스, 임신 중 약물 복용, 산후 우울증이 주요 위험요인으로 나타났다.
후속연구
따라서 ADHD, 우울증, 불안 장애 등 이 ODD의 발현에 중요한 역할을 하는 것이다. ODD의 공 존 정신 병리에 대한 본 연구 결과와 논의를 종합해 보면 우선 ODD가 높은 수준의 공존 정신 병리를 보인다는 점, 또 한 공존장애의 증상들이 ODD 의 발현 자체에 영향을 줄 가 능성이 높고, 그 진행 경과 및 심각도에 중요한 인자로 작용 하기 때문에, 결국 ODD 환아들에게 동반된 다양한 공존 증 상에 대한 정확한 진단, 적극적 치료 등 보다 심층적인 접근이 요구된다고 하겠다.
이와 함께, 향후 ODD 진단 군에 대한 전향적 추적 연구를 통해 질병의 경과를 밝히고, 유전적 요인을 포함한 위험 요인간의 상호 관계를 규명해야 할 것으로 생각된다. 동시에 각각의 공존 병리를 가지고 있는 경우에 해당하는 적절한 치료적 모형을 확립하기 위해 치료 방법에 따른 반응의 차이를 연구해 볼 필요가 있을 것으로 생각되며, 동반되는 가족 기능의 저하 에 대한 가족 치료적인 접근에 대한 추가 연구가 절실히 요 구된다고 하겠다.
그렇기 때문에 다양한 공존 정신 병리와의 상 관 관계가 있음을 밝혔음에도 불구하고 질병의 진행 과정, 인 과 관계를 밝히는 데 미흡한 점이 있었다. 따라서 향후 ODD 군의 전향적 추적 연구를 통해 동반된 다양한 증상의 변화, CD로의 이행 여부 등을 알아보는 것이 필요하다고 하겠다. 셋째, 임신-주산기 문제에 대한 정보, 발달에 대한 정보가 어 머니의 기억에 의존하였기 때문에 행동 문제가 있는 아동을 가진 부모에 의한 회상 비뚤림이 작용했을 가능성이 있다는 점이다.
즉, ODD의 DSM 진단 기준을 토대로 대상군을 선정하여 진단 오류를 최소화하고자 했으나 전문가가 아닌 부모 응답에 기초한 것 으로 임상군과 차이가 있을 가능성이 있다. 또한 현재까지 ODD에 대해 임상 집단과 지역 사회 연구에 의해 선정된 대상군 사이의 비교 연구가 없어 추후 연구가 요구된다고 하겠다. 둘째, 본 연구는 연구 시점을 기준으로 한 횡단 연구 라는 점이다.
이러한 제한점에도 불구하고, 본 연구는 위에도 언급했듯 이 독립된 진단 범주로서의 ODD에 대한 역학적 특징, 기질 적 특성, 위험인자와 공존 병리에 대한 다양한 측면, 즉 임 신-주산기 요인 및 가족 기능 저하와의 연관성, 공존 정신 병리의 높은 유병율을 보였다는 점 등을 밝혀냈다는 데 큰 의의를 가진다고 생각된다. 이번 연구 및 결과는 ODD에 대 한 진단적 타당도를 높이고 임상적 특징을 밝혀 임상 상황 에서 정확한 진단과 치료에 대한 방향을 제공하는데 중요한 역할을 할 것으로 기대되며 지역 사회 보건사업 및 학교 보 건사업의 기초 자료로서 활용될 것으로 기대된다. 이와 함께, 향후 ODD 진단 군에 대한 전향적 추적 연구를 통해 질병의 경과를 밝히고, 유전적 요인을 포함한 위험 요인간의 상호 관계를 규명해야 할 것으로 생각된다.
이번 연구 및 결과는 ODD에 대 한 진단적 타당도를 높이고 임상적 특징을 밝혀 임상 상황 에서 정확한 진단과 치료에 대한 방향을 제공하는데 중요한 역할을 할 것으로 기대되며 지역 사회 보건사업 및 학교 보 건사업의 기초 자료로서 활용될 것으로 기대된다. 이와 함께, 향후 ODD 진단 군에 대한 전향적 추적 연구를 통해 질병의 경과를 밝히고, 유전적 요인을 포함한 위험 요인간의 상호 관계를 규명해야 할 것으로 생각된다. 동시에 각각의 공존 병리를 가지고 있는 경우에 해당하는 적절한 치료적 모형을 확립하기 위해 치료 방법에 따른 반응의 차이를 연구해 볼 필요가 있을 것으로 생각되며, 동반되는 가족 기능의 저하 에 대한 가족 치료적인 접근에 대한 추가 연구가 절실히 요 구된다고 하겠다.
그러나, 본 조사가 학교 교사를 통한 설문 조사였음을 감안할 때 많은 흡연 부모들이 본인의 흡연 사실을 밝히지 않으므로 해서 매우 낮게 보고되었을 가능성도 배제할 수 없다. 임신기 동안의 약물 복용의 경우 의 미 있는 차이를 나타내 임신 중 약물 복용에 의한 중추신경 계 발달 이상과 ODD 간의 연관성을 시사하지만, 약물의 종류나 복용 시기, 기간에 대한 조사가 이루어지지 않아 해석에 주의를 요해야 할 것으로 생각된다.
다시 말해 ODD, CD, APD로의 발달에 ADHD가 강한 영향을 미친다는 것이다. 즉, ODD 환 아에 있어 동반된 ADHD를 적절히 치료하는 것이 CD로의 진행, 더 나아가 APD로의 진행을 막을 수 있을 가능성을 시 사하는 연구 결과이다. 또한 몇몇 ADHD에 대한 치료 연구 에 의하면 정신자극제로 ADHD를 치료할 경우 동반된 반항 행동의 호전을 보고한 바 있어33), 결국 ODD와 동반된 ADHD 를 적절히 진단하고 치료하는 것은 질병의 경과를 변화시키 고 ODD 증상 자체의 호전을 가져올 수 있다는 점에서 중요 하다 할 수 있다.
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