[논문]림프마사지 교육프로그램이 유방절제술환자의 상지 기능상태와 삶의 질에 미치는 효과

이은숙; 김성효; 김선미; 선정주

doi:10.4040/jkan.2005.35.7.1390

문제 정의

본 연구는 대학병원에서 유방절제술을 받은 후 보조요법으 로 항암화학요법이나 방사선치료를 종료한 후 자조모임에 참 여한 자 중 자가보고형 스크리닝 설문지를 통해 상지의 부종 이나 림프부종 전구증상이 있는 자를 각각 짝짓기 방법을 이용하여 실험군과 대조군으로 할당한 비동등성 대조군 전후시 차설계를 이용한 유사 실험연구이다. 유방암 환자의 자조모임 을 방문하여 림프부종의 일반적 관리에 대한 기본적인 교육 을 시행한 후 실험군과 대조군을 선정하였으며, 오염효과를 방지하기 위해 대조군에게 먼저 사전조사와 사전조사 후 2주 째와 6주째에 사후조사를 시행하였다.
본 연구는 림프부종 초기 단계에 있는 유방절제술 여성이 림프 마사지법을 학습한 후 이를 자가 수행할 수 있도록 하여 원활한 림프 흐름 도모와 만성적인 림프울혈을 방지해 줌 으로써 상지 기능상태 유지와 삶의 질 증진에 미치는 효과를 파악하고자 시도되었다.
본 연구의 목적은 림프 마사지 교육프로그램이 유방절제술 환자의 상지 기능 상태와 삶의 질에 미치는 효과를 파악하고 자 함이며 구체적인 목적은 다음과 같다.
이에 본 연구자들은 림프부종 초기 단계에 있는 환자가 림 프 마사지법을 학습한 후 이를 수행하여 원활한 림프 흐름 도모와 만성적인 림프울혈을 방지해 줌으로써 환측의 상지 기능상태 유지와 삶의 질 증진에 미치는 효과를 파악하고자 한다.

가설 설정

. 제 2가설 검증 : "림프마사지 프로그램에 참가한 실험군은 대조군보다 상지 기능상태가 높을 것이다”라는 가설 검정 결과는 다음과 같다.
. 가설 1 : 실험군은 림프 마사지 교육프로그램에 참가한 후 상지 기능 상태가 증가할 것이다.
. 가설 2 : 림프마사지 교육프로그램에 참가한 실험군은 대 조군보다 상지 기능상태가 높을 것이다.
. 가설 3 : 실험군은 림프마사지 교육프로그램에 참가한.후 삶의 질이 증가할 것이다.
. 가설 4 : 림프마사지 교육프로그램에 참가한 실험군은 대 조군보다 삶의 질이 높을 것이다.
가설 3 : 실험군은 림프마사지 교육프로그램에 참가한.후 삶의 질이 증가할 것이다.

제안 방법

2004년 6월에 2주간 림프마사지 교육을 시행하였고, 이후 4주 동안 대상자에게 매일 1회 집에서 자가 림프마사지를 시행하 도록 주마다 전화하여 추후 격려하였다.
Kim(1998)이 번안한 SF-36(Ware, 1993)을 유방암 환자에 맞 도록 수정한 후 간호학 교수 2인의 내용타당도 검증을 받아 사용하였다. 본 도구는 일반적 건강(5문항), 신체적 기능(10문 항), 신체적 역할제한(4문항), 정서적 역할제한(3문항), 사회적 기능(2문항), 통증(2문항), 활력(4문항), 정신건강(5문항)의 총 36문항이었다.
, 2002) 유사하였다. 그러나 본 연구 대상자의 90%정도가 림프부종이 발생할 수 있다는 사실을 인지하고 있었음에도 불구하고 과반수 이하가 림 프부종 예방을 위한 적극적인 관리를 하지 못하였으며, 관리 방법으로는 실험군의 70%와 대조군의 65%가 주로 등산, 산 책과 같은 운동만을 수행하였다. 이와 같은 결과는 유방절제 술을 받은 여성들이 림프부종의 가능성을 인식하고 있었음에 도 불구하고 예방관리에 대한 지식과 전략 수준이 매우 낮았 다는 Coward(1999)의 보고와 일치하였다.
준비 단계에서는 누워서 복식호흡을 한 후 앉아서 복식호흡을 함으로써 전신을 이완시킨다. 다음 림프마사지는 Whole Body relax effleurage(목—.양팔—가슴— 배-다리) 후 림프절(경-데콜데-액와-장-서혜부)을 마사 지 한 다음 환즉 팔의 Manual lymph drainage(MLD)를 시행하였다. 정리 단계에서는 다시 복식 호흡과 전신 이완을 하도록 하였다.
유방암 환자의 자조모임 을 방문하여 림프부종의 일반적 관리에 대한 기본적인 교육 을 시행한 후 실험군과 대조군을 선정하였으며, 오염효과를 방지하기 위해 대조군에게 먼저 사전조사와 사전조사 후 2주 째와 6주째에 사후조사를 시행하였다. 대조군 조사가 끝난 이후 실험군에게 사전조사를 시행한 후 교육프로그램을 제공하 였으며 사후조사는 2주째와 6주째에 시행하였다.
림프마사지 전문가는 처음 2일 동안 실험군에게 림프마사 지 방법에 대한 개별교육을 시행한 후 개별적인'test를 통해 대상자의 마사지 기술 숙달 정도를 사정하였으며, 대상자들이 올바른 방법으로 수행하도록 연구보조원의 협조를 받아 각 조의 파트너끼리 림프마사지 기술을 습득하도록 하였다. 림프 마사지 기술을 습득한 대상자들은 림프마사지 전문가의 진행 에 따라 12일 동안 습득한 마사지를 직접 자가 시행하였다.
림프마사지 전문가는 처음 2일 동안 실험군에게 림프마사 지 방법에 대한 개별교육을 시행한 후 개별적인'test를 통해 대상자의 마사지 기술 숙달 정도를 사정하였으며, 대상자들이 올바른 방법으로 수행하도록 연구보조원의 협조를 받아 각 조의 파트너끼리 림프마사지 기술을 습득하도록 하였다. 림프 마사지 기술을 습득한 대상자들은 림프마사지 전문가의 진행 에 따라 12일 동안 습득한 마사지를 직접 자가 시행하였다.
림프마사지 실무 책임 연구자는 프로그램 시작 전에 림프마 사지 이론과 실기를 이수한 연구보조원들에게 프로그램 진행 에 필요한 내용과 주의사항을 교육시켰다. 림프마사지 프로그 램은 마사지 용 베드와 담요, 부드러운 상의가 준비된 d대학 실습실에서 시행하였으며, 실내온도는 대상자가 탈의 시 따뜻 하게 보온이 될 수 있는 실내온도를 유지하였다.
이를 위해 림프부종의 전구증상이나 부종이 있는 유방절제 술 여성을 대상으로 실험군 20명, 대조군 20명을 선정하여 2 주간 림프마사지 집단 교육제공 및 연구자의 감독 하에 림프 마사지를 자가 시행하고 4주 동안 집에서 림프마사지를 실행 하는 총 6주간의 림프마사지 교육 프로그램을 제공하였다. 본 프로그램의 효과는 상지의 기능상태와 삶의 질로 평가하였다.
연구팀은 근육마사지 전문가 1인, 림프마사지 전문가 1인, 간호학과 교수 1인의 자문을 기초로 림프마사지 프로그램을 개발하였다. 프로그램은 2일간의 '림프부종환자의 일반적 관 리지침 및 림프마사지 기술 이론교육, 과 12일간의, 전문가와 연구보조원의 개별지도에 따른 림프마사지 기술습득, 으로 구성된 2주간의 집단 교육을 제공한 이후 4주 동안 가정에서 자가 림프마사지를 수행하는 것이었다.
본 연구는 대학병원에서 유방절제술을 받은 후 보조요법으 로 항암화학요법이나 방사선치료를 종료한 후 자조모임에 참 여한 자 중 자가보고형 스크리닝 설문지를 통해 상지의 부종 이나 림프부종 전구증상이 있는 자를 각각 짝짓기 방법을 이용하여 실험군과 대조군으로 할당한 비동등성 대조군 전후시 차설계를 이용한 유사 실험연구이다. 유방암 환자의 자조모임 을 방문하여 림프부종의 일반적 관리에 대한 기본적인 교육 을 시행한 후 실험군과 대조군을 선정하였으며, 오염효과를 방지하기 위해 대조군에게 먼저 사전조사와 사전조사 후 2주 째와 6주째에 사후조사를 시행하였다. 대조군 조사가 끝난 이후 실험군에게 사전조사를 시행한 후 교육프로그램을 제공하 였으며 사후조사는 2주째와 6주째에 시행하였다.
이를 위해 림프부종의 전구증상이나 부종이 있는 유방절제 술 여성을 대상으로 실험군 20명, 대조군 20명을 선정하여 2 주간 림프마사지 집단 교육제공 및 연구자의 감독 하에 림프 마사지를 자가 시행하고 4주 동안 집에서 림프마사지를 실행 하는 총 6주간의 림프마사지 교육 프로그램을 제공하였다. 본 프로그램의 효과는 상지의 기능상태와 삶의 질로 평가하였다.
연구팀은 근육마사지 전문가 1인, 림프마사지 전문가 1인, 간호학과 교수 1인의 자문을 기초로 림프마사지 프로그램을 개발하였다. 프로그램은 2일간의 '림프부종환자의 일반적 관 리지침 및 림프마사지 기술 이론교육, 과 12일간의, 전문가와 연구보조원의 개별지도에 따른 림프마사지 기술습득, 으로 구성된 2주간의 집단 교육을 제공한 이후 4주 동안 가정에서 자가 림프마사지를 수행하는 것이었다. 프로그램은 림프마사 지는 준비를 위한 이완 5분, 림프마사지 40분, 정리 5분으로 총 50분간 진행되었다.
프로그램은 2일간의 '림프부종환자의 일반적 관 리지침 및 림프마사지 기술 이론교육, 과 12일간의, 전문가와 연구보조원의 개별지도에 따른 림프마사지 기술습득, 으로 구성된 2주간의 집단 교육을 제공한 이후 4주 동안 가정에서 자가 림프마사지를 수행하는 것이었다. 프로그램은 림프마사 지는 준비를 위한 이완 5분, 림프마사지 40분, 정리 5분으로 총 50분간 진행되었다. 준비 단계에서는 누워서 복식호흡을 한 후 앉아서 복식호흡을 함으로써 전신을 이완시킨다.

대상 데이터

본 연구 대상은 유방절제술과 보조요법 종료 후 자조모임 에 참여하고 있는 여성 중, 다음의 선정기준에 적합하며 본 연구의 목적에 동의하고 참여를 수락한 자로 실험군 20명, 대 조군 20명을 연구대상으로 하였다. 대상자 선정기준은 ① Kwan 등(2002)이 개발한 림프부종 Screening Questionnaire를 사용해서 총 4개 문항(붓는 느낌, 뻣뻣한 느낌, 통증, 감염에 대한 내용으로 구성됨) 중 1개 이상의 문항에 “예"라고 응답 한 자, ② 30세 이상 60세 이하의 여성, ③ 수술 후 1년 이상 경과된 자 중 합병증이 없는 자, ④ 암 조직이 한 쪽 유방에 만 있었고 타 장기에 전이가 없던 자, ⑤ 림프마사지 금기 증 상(피부전염성 질환, 열성질환, 혈전 .

데이터처리

. 삶의 질의 사전 - 사후 차이는 Wilcoxon signed rank test, 실험군 - 대조군간의 차이는 Mann-Whitney U test를 이용하여 분석하였다.
싱.지 기능상태는 Repeated measured ANOVA로 분석한 결과, 집단과 측정시기 간에 교호작용이 있어 (F=4.694, p=.015), 사전 - 사후 차이는 Kendall's W test, 실험군 - 대조군간의 차이는 Mann-Whitney U test를 이용하여 각각의 요인수준에서의 통계적 차이를 검정하였다.
실험군과 대조군의 일반적 . 질병관련 특성 및 상지 기능 상태와 삶의 질의 사전 동질성 검정은 Chisquare test, Fisher's exact test, Mann-Whitney U test를 이용하여 분석하였다.

이론/모형

본 연구 대상은 유방절제술과 보조요법 종료 후 자조모임 에 참여하고 있는 여성 중, 다음의 선정기준에 적합하며 본 연구의 목적에 동의하고 참여를 수락한 자로 실험군 20명, 대 조군 20명을 연구대상으로 하였다. 대상자 선정기준은 ① Kwan 등(2002)이 개발한 림프부종 Screening Questionnaire를 사용해서 총 4개 문항(붓는 느낌, 뻣뻣한 느낌, 통증, 감염에 대한 내용으로 구성됨) 중 1개 이상의 문항에 “예"라고 응답 한 자, ② 30세 이상 60세 이하의 여성, ③ 수술 후 1년 이상 경과된 자 중 합병증이 없는 자, ④ 암 조직이 한 쪽 유방에 만 있었고 타 장기에 전이가 없던 자, ⑤ 림프마사지 금기 증 상(피부전염성 질환, 열성질환, 혈전 . 색전증, 고혈압, 심부전, 천식, 갑상선 기능장애)을 갖지 않은 자이었다.
Kwan 등(2002)이 유방절제술 환자의 림프부종으로 인한 상 지의 기능상태를 즉정하기 위해 개발한 Arm Problem Questionnaire를 사용하였다. 본 도구는 통증, 경직, 주관적 부 종, 무감각 등의 정도를 사정하는 총 13문항의 5점 척도이다.

성능/효과

일반적으로 의료진이 육안으로 부종을 확인할 수 없을 경우 림프부종의 전구증상인 환자의 주관적인 느낌을 무시하기 때문에(Petrek & Heelan, 1998) 유방암 환자의 림프부종 발생 율이 수술을 받은 경우 2-27%, 방사선 치료만을 받은 경우 9-36% 정도로(Meek, 1998) 많은 차이를 보이고 있다.' 본 연구 대상자의 경우 대다수가 림프부종의 전구증상을 겪을 뿐만 아니라 실험군과 대조군의 40% 정도에서는 상지의 부종이 있었고, 실험군의 55%와 대조군의 45%는 상지의 운동범위 제한도 있었다.
. 실험군의 삶의 질은 림프마사지 교육프로그램 참여 전후 통계적으로 유의한 차이가 없었다(Z=-.876, p=.381). 또한 6주째에서 실험군과 대조군 간에도 삶의 질에 차이를 보이지 않았으나(Z=-.
각 군내에서 측정시기 간 상지 기능상태 차이 분석에서, 실 험군의 경우 상지 기능상태 점수는 47.7±9.8점에서 프로그램 참여 후 2주째에는 53.0±6.0점으로 증가하였고, 6주째에도 53.2±6.0점으로 유지되었다(W=.224, p=.011). 반면 대조군은 48.
각 측정시기에서 실험군과 대조군의 상지 기능상태에 차이가 있는지에 대한 분석어】서, 프로그램 참여 전에는 실험군은 47.7±9.8점, 대조군은 48.3±7.0점으로 두 군 간에 상지 기능상 태 점수에 차이가 없었으나(Z=-.O14, p=.989), 프로그램 참여 후 2주째에는 실험군은 53.0±6.0점, 대조군은 48.3±7.1점(Z= -2.241, p=.O24), 6주째에는 실험군은 53.2±6.0점, 대조군은 45.9±10.3점(Z=-2.453, p=.O13)으로 실험군의 상지 기능상태 점 수가 통계적으로 유의하게 높았다. 이상의 결과로, '림프마사지 프로그램에 참가한 실험군은 대조군보다 상지 기능상태가 높 을 것이다”라는 제2가설이 지지되었다<Table 4><Figure 1>,
상지의 통증 유무에 있어서는 실험군의 55%와 대조군의 40%가 통증이 있었으며, 상지의 운동범위 장애에서는 실험군의 55%와 대조군의 45% 가 장애가 있다고 응답하였다. 대상자의 상지의 부종, 부종기 간, 통증, 운동범위 장애 유무에 있어서는 두 군 간에 통계적 으로 유의한 차이가 없었다. 또한 림프부종 전구증상인 팔의 무거움, 부음, 누르면 들어감, 뜨거운 느낌, 바늘로 찌르는 느 낌, 찢어지는 느낌 등에 있어서도 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었다〈Table 2>,
대상자의 질병관련 특성을 보면, 수술 후 평균 경과기간이 실험군은 1.80년, 대조군은 2.05년이었으며, 두군 모두 70%이상이 유방절제술을 받았다. 또한 보조요법으로 항암화학요법 과 방사선치료를 병행한 대상자는 실험군이 60%, 대조군은 50% 이었다.
381). 또한 6주째에서 실험군과 대조군 간에도 삶의 질에 차이를 보이지 않았으나(Z=-.132, p=.9O9), 삶의 질 신체적 기능 영 역에서만이 실험군이 대조군보다 점수가 높았다(Z=-2.182, p=.030).
또한 보조요법으로 항암화학요법 과 방사선치료를 병행한 대상자는 실험군이 60%, 대조군은 50% 이었다. 또한 두 군 모두 90%이상이 수술 후 심리적 어 려움을 겪고 있었으며 주로 자신감 감소, 우울, 불안, 심리적 위축, 소외감, 사회적 활동 감소 등을 호소하였다. 이상의 질 병관련 특성들은 두 군 간에 통계적으로 유의한 차이가 없었 다<Table 1>.
림프마사지 교육 프로그램에 참여한 후 실험군의 영역별 삶의 질 변화를 보면 프로그램 참여 6주째에 유의한 변화를 보인 영역은 신체적 기능과 통증 영역이었다. 신체적 기능 영 역은 프로그램 시작 전에 비하여 6주째에는 유의하게 향상되 었으며(Z=-1.
Kim(1998)이 번안한 SF-36(Ware, 1993)을 유방암 환자에 맞 도록 수정한 후 간호학 교수 2인의 내용타당도 검증을 받아 사용하였다. 본 도구는 일반적 건강(5문항), 신체적 기능(10문 항), 신체적 역할제한(4문항), 정서적 역할제한(3문항), 사회적 기능(2문항), 통증(2문항), 활력(4문항), 정신건강(5문항)의 총 36문항이었다. 본 연구에서 Cronbach's alpha는 .
본 연구의 경우 림프마사지에 대한 교육을 받고 자가 림프 마사지를 수행한 실험군의 경우 상지의 기능상태 점수가 47.7±9.8점(범위 13-65점)에서 2주후 53.0±6.0점으로 증가하였 으며 6주째까지 유지되었다. 반면 대조군의 경우 48.
6개월 전이었다고 응답하였다. 상지의 통증 유무에 있어서는 실험군의 55%와 대조군의 40%가 통증이 있었으며, 상지의 운동범위 장애에서는 실험군의 55%와 대조군의 45% 가 장애가 있다고 응답하였다. 대상자의 상지의 부종, 부종기 간, 통증, 운동범위 장애 유무에 있어서는 두 군 간에 통계적 으로 유의한 차이가 없었다.
림프마사지 교육 프로그램에 참여한 후 실험군의 영역별 삶의 질 변화를 보면 프로그램 참여 6주째에 유의한 변화를 보인 영역은 신체적 기능과 통증 영역이었다. 신체적 기능 영 역은 프로그램 시작 전에 비하여 6주째에는 유의하게 향상되 었으며(Z=-1.162, p= .045) 6주 후 시점에서 대조군과도 유의한 차이를 보였다(Z=-2.182, p=.030). 이러한 결과는 림프마사 지 후 부종 증상이 완화되었다는 보고와(Boris, Weindorf; & Lasinski, 1997; Wittlinger, 1995) 일치하며, 본 연구대상자들이 림프마사지 프로그램 후 상지 기능상태가 향상되었다는 보고 와도 일맥상통한다.
실험군의 전체적인 삶의 질 점수를 보면, 프로그램에 참여 하기 전과 6주째의 삶의 질 비교 시 통계적으로 유의한 차이가 없었으며(Z=-.876, p=381), 6주째에 대조군과도 차이가 없 었다(Z=-.132, p=.9O9). 이러한 결과는 유방암으로 인한 림프 부종 환자에게 운동중재를 제공한 후 사회 심리적 적응이 증 가되었다는 보고(Lee, 1995; McKenzie & Kaida, 2003)와는 다소 차이를 보였는데 이는 본 교육프로그램이 단기간의 자가 마사지 위주의 교육이었으며, 본 연구 대상자의 90%이상이 유방절제술 후에 자신감 감소, 우울, 불안, 심리적 위축, 소외 감, 사회적 활동감소로 인한 심리적 어려움을 겪고 있었음을 감안해 볼 때 본 교육 프로그램 특성이 사회 심리적 적응에 는 많은 영향을 미치지 않은 것으로 사료된다.
그 외의 일반적 건강, 건강변화, 신체적 역할제한, 정서적 역할제한, 사회적 기능, 통증, 에너 지와 활력, 정신건강 영역에서는 차이가 없었다. 이상의 결과 로 "림프마사지 교육프로그램에 참가한 실험군은 대조군보다 삶의 질이 높을 것이다”라는 제4가설은 부분적으로 지지되었 다〈Table 6>;.
이상의 결과로 림프부종 초기 대상자들에게 림프마사지 방법을 교육시켜 자가 수행할 수 있도록 함으로써 상지기능이 향상되었으며, 신체적 기능 영역의 삶의 질이 증가함을 알 수 있었다. 또한 유방절제술 환자를 대상으로 림프부종 예방을 위한 림프마사지 교육 제공과 자가간호 능력을 향상시키기 위한 지속적인 중재가 필요하며, 이와 더불어 다차원의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 통합 중재프로그램의 개발이 필요하다.
이상의 결과로 림프부종 초기 대상자의 림프마사지 자가 수행은 상지의 기능상태를 향상시켰으며 나아가 삶의 질을 증진시켰다. 따라서 유방암 여성의 림프부종 예방과 삶의 질 향상을 위한 통합 중재프로그램 개발이 필요하며, 림프마사지 기술 습득을 위한 센터 운영을 우선적으로 고려해야 하겠다.
이상의 결과로, '림프마사지 프로그램에 참가한 실험군은 대조군보다 상지 기능상태가 높 을 것이다”라는 제2가설이 지지되었다,

후속연구

75점이었다는 Kwan 등(2002)의 결과와 비교해 볼 때 점수가 약간 높게 나타났으나 본 연구대상자들이 Kwan 등 (2002)의 대상자보다 림프부종 초기 대상자이었던 점과 관련이 있을 것으로 사료된다. 그러나 이와 같은 차이가 문화권의 특성에 의한 차이인지 혹은 측정 도구의 차이 때문인지 이에 대한 추후 연구도 필요하다 하겠다.
이상의 결과로 림프부종 초기 대상자들에게 림프마사지 방법을 교육시켜 자가 수행할 수 있도록 함으로써 상지기능이 향상되었으며, 신체적 기능 영역의 삶의 질이 증가함을 알 수 있었다. 또한 유방절제술 환자를 대상으로 림프부종 예방을 위한 림프마사지 교육 제공과 자가간호 능력을 향상시키기 위한 지속적인 중재가 필요하며, 이와 더불어 다차원의 삶의 질을 향상시킬 수 있는 통합 중재프로그램의 개발이 필요하다.
본 연구에서는 대상자의 질병관련 특성 중 림프부종의 정 도, 암의 병기, 림프마사지 자가 수행 정도에 대한 통제가 이 루어지지 못하였기에 본 연구결과를 해석하는데 이를 고려하는 것이 필요하다.

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림프마사지 교육프로그램이 유방절제술환자의 상지 기능상태와 삶의 질에 미치는 효과
Effects of Educational Program of Manual Lymph Massage on the Arm Functioning and the Quality of Life in Breast Cancer Patients 원문보기

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