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문제 정의
- 본 증례에서는 아토피성 피부염의 치료에 cyclosporine을 적용하여 임상증상의 개선과 함께 혈청 IgE의 농도를 평가하여 이들의 변동을 평가하고자 하였다. 임상 증상의 개선 여부는 CADESI 점수를 사용하여 아토피성 피부염의 주된 증상인 홍반, 표피 박리 및 태선화의 정도를 구분하여 평가하였다.
- 본 증례의 경우 스테로이드 제제를 복용시에는 증세가 일시적으로 양호해지나 투약을 중지하면 재발하는 병력을 반복하며, 심한 가려움증, 만성 외이염, 전신적인 탈모, 홍반, 구진 그리고 미만성의 태선화 증상을 나타내어 내원하였다. 임상 증상과 병력, 피부 검사를 통해 아토피성 피부염으로 진단하였고 이에 면역 억제적 약물 요법으로 cyclosporine을 선택하여 적용한 결과, 현저한 임상증상의 개선을 보였기에 그 치료 경과를 보고하고자 한다.
제안 방법
- 임상증상의 평가는 cyclosporine을 투여하면서 보호자로부터의 정보와 내원시의 신체검사 결과를 기초로 CADESI(canine atopic dermatitis extent and severity index)를 이용하여 점수로 평가하였다. CADESI 점수는 아토피성 피부염의 주된 증상(홍반, 태선화 및 표피 박리)을 심한 정도에 따라 네단계(0=증상없음, 1=경미한 증상, 2=중등도 증상, 3=심한 증상)로 구분하여 병변이 호발되는 신체의 40부위를 조사하여 평가하였다(최고 점수는 3×3×40=360). 이때, 홍반은 급성 염증 증상으로 태선화는 만성 염증으로, 그리고 피부의 박리는 심한 가려움증에 의해 나타나는 증상의 평가 지표로 사용하였다 [14].
- 또한, 국소적인 요법으로 항균성 샴푸, 연고 등을 적용하였으나 지속적인 가려움증과 심한 피부 병변으로 cyclosporine을 이용한 면역 억제 요법을 실시하였다. cyclosporine(CIPOL-N SoftCap; 종근당, 한국)은 처음에 7.5 mg/kg을 1일 1회 투여하였고, 2주후 3.8 mg/kg을 1일 1회 투여하여 가려움증을 평가한 결과, 임상 증상에 큰 차이가 없어 3.8 mg/ kg으로 결정하고 ketoconazole(케토코나졸 정; 근화제약, 한국)을 5 mg/kg으로 1일 1회, 함께 투약하였다. 임상증상의 평가는 cyclosporine을 투여하면서 보호자로부터의 정보와 내원시의 신체검사 결과를 기초로 CADESI(canine atopic dermatitis extent and severity index)를 이용하여 점수로 평가하였다.
- 내원시 신체 검사에서 전신적인 탈모, 홍반, 구진 및 심한 가피가 관찰되었으며, 미만성의 태선화를 나타내었고 Tape strip test에서는 구균과 Malassezia 감염이 확인되었다. 내원시의 병력과 임상 증상및 피부 검사를 바탕으로 이차적인 표재성 농피증과 Malassezia 감염을 동반한 아토피성 피부염으로 진단하였다. 경구적으로 cyclosporine과 항생제를 이용한 약물 요법을 실시하여 임상 증상에서 뚜렷한 호전을 보였다.
- 본 증례에서는 이러한 부작용은 관찰되지 않았으나, ketoconazole을 병용 투여하였을 때에 ALP가 증가되었다. 따라서, 간기능보조제인 ursodeoxycholic acid를 같이 투여하면서 정기적으로 간기능을 평가하였다.
- 보조적인 치료로는 필수지방산 제제로 gamma-linoleic acid(에보프림; (주)다림양행, 한국)을 40 mg, 1일 1회와 ursodeoxycholic acid(우루사 정; 대웅제약, 한국)를 10 mg/ kg의 용량으로 1일 1회 처방하였다. 또한, 가려움증 감소를 위한 약침 치료를 5회 실시하였으며, 만성 외이염 치료를 위한 귀세정을 실시하였고, 검사 결과에 따라 mupirocin과 ketoconazole 크림을 1일 2회 도포하였다. 현재, 가려움증과 병변의 악화는 없으며, 전신적으로 cyclosporine, 항생제의 투여와 함께 국소적으로 항균성 연고와 약용 샴푸를 적용하여 임상증상을 조절하고 있다(Fig.
- 05 mg/kg의 용량으로 1일 2회, suppressor T cells과 다른 여러 세포의 H2 수용체를 차단함으로 히스타민 유도성 면역 억제 효과를 방지하는 cimetidine(시그나틴 정; 동화약품, 한국)을 5 mg/kg의 용량으로 1일 2회, 추가로 처방하였다. 또한, 국소적인 요법으로 항균성 샴푸, 연고 등을 적용하였으나 지속적인 가려움증과 심한 피부 병변으로 cyclosporine을 이용한 면역 억제 요법을 실시하였다. cyclosporine(CIPOL-N SoftCap; 종근당, 한국)은 처음에 7.
- 치료 기간 동안에는 이차적인 세균감염에 대해 cephalexin(팔렉신; 동화약품, 한국)을 30 mg/kg으로 1일 2회 경구 투여하였고, 국소적으로 mupirocin(박트로반 연고; 한올제약, 한국)과 ketoconazole (케토코나졸 크림; 태극약품, 한국) 및 약용 샴푸 요법을 병행하였다. 보조적인 치료로는 필수지방산 제제로 gamma-linoleic acid(에보프림; (주)다림양행, 한국)을 40 mg, 1일 1회와 ursodeoxycholic acid(우루사 정; 대웅제약, 한국)를 10 mg/ kg의 용량으로 1일 1회 처방하였다. 또한, 가려움증 감소를 위한 약침 치료를 5회 실시하였으며, 만성 외이염 치료를 위한 귀세정을 실시하였고, 검사 결과에 따라 mupirocin과 ketoconazole 크림을 1일 2회 도포하였다.
- 개에서도 유사한 결과를 보여주는데 초기 치료시 4-8주간은 3-5 mg/kg/day로 투약하고, 이 후 임상증상의 개선이 나타나면 점차적으로 투여량 조절을 실시하는데 용량을 1-3 mg/kg/day로 줄이는 방법과 투약 간격을 두배로 연장시키는 두 가지 방법이 있다 [13]. 본 증례의 경우에는 임상증상을 고려하여 심할 때에는 투여량을 증가시켰고, 증상이 완화되면 우선 투여량을 감소시키고, 그 다음에 투여 간격을 연장시키는 방법을 적용하였다.
- 초기 치료는 ofloxacin(태준제약, 한국)을 10 mg/kg의 용량으로 1일 1회, 한방 생약 제제 (Atoclin; ㈜팬제노믹스, 한국)을 25 mg/kg의 용량으로 1일 1회, 2주간 투약하였다. 여기에 항히스타민제인 clemastine(마스질정; 태극약품, 한국)을 0.05 mg/kg의 용량으로 1일 2회, suppressor T cells과 다른 여러 세포의 H2 수용체를 차단함으로 히스타민 유도성 면역 억제 효과를 방지하는 cimetidine(시그나틴 정; 동화약품, 한국)을 5 mg/kg의 용량으로 1일 2회, 추가로 처방하였다. 또한, 국소적인 요법으로 항균성 샴푸, 연고 등을 적용하였으나 지속적인 가려움증과 심한 피부 병변으로 cyclosporine을 이용한 면역 억제 요법을 실시하였다.
- completeTM)을 통해 weed, tree, grass, fungus, environment 알러젠 항목에 대한 검사를 실시하였다. 이 검사에서는 48개 항원에 대한 혈청내 알러젠 특이적 IgE를 ELISA에 의해 검출한 후 점수화하였고 단위는 modified absorbance Unit(MAU)를 사용하였다. MAU는 검출된 알러젠 특이적 IgE의 수준을 의미하며 알러젠에 대한 환축 면역계의 반응을 의미한다(Table 1).
- 경구적으로 cyclosporine과 항생제를 이용한 약물 요법을 실시하여 임상 증상에서 뚜렷한 호전을 보였다. 임상 증상은 약물 투여 2주, 4주, 6주, 8주 및 10주후의 변화를 CADESI를 이용하여 평가하였다. 그리고 cyclosporine 투여 전후 실시한 알러젠 특이적 IgE 검사에서는 cyclosporine 투여 10주후 가려움증과 피부 병변 등의 임상증상이 개선되었음에도 불구하고 혈청 중 IgE 농도는 투여전 양성이었던 대부분의 항원에 대해 그 농도가 증가되어 있었다.
- 본 증례에서는 아토피성 피부염의 치료에 cyclosporine을 적용하여 임상증상의 개선과 함께 혈청 IgE의 농도를 평가하여 이들의 변동을 평가하고자 하였다. 임상 증상의 개선 여부는 CADESI 점수를 사용하여 아토피성 피부염의 주된 증상인 홍반, 표피 박리 및 태선화의 정도를 구분하여 평가하였다. Cyclosporine 투여전의 CADESI 점수는 330점이었으며, 그 중 급성 염증을 제시하는 홍반이 120점, 가려움증의 지표인 표피박리가 120점, 그리고 만성화된 피부병변을 의미하는 태선화가 90점으로 급성염증, 가려움증이 매우 심한 상태이며, 여기에 병변이 만성화로 진행되고 있음을 나타낸다.
- 3). 임상증상의 개선과 함께 혈중의 IgE의 변동을 조사하기 위하여 cyclosporine투여 전과 투여 10주후의 혈액을 채취하여 Greer Laboratory (Lenior; NC, USA)의 Standard Regional Panel (Aller.g.completeTM)을 통해 weed, tree, grass, fungus, environment 알러젠 항목에 대한 검사를 실시하였다. 이 검사에서는 48개 항원에 대한 혈청내 알러젠 특이적 IgE를 ELISA에 의해 검출한 후 점수화하였고 단위는 modified absorbance Unit(MAU)를 사용하였다.
- 8 mg/ kg으로 결정하고 ketoconazole(케토코나졸 정; 근화제약, 한국)을 5 mg/kg으로 1일 1회, 함께 투약하였다. 임상증상의 평가는 cyclosporine을 투여하면서 보호자로부터의 정보와 내원시의 신체검사 결과를 기초로 CADESI(canine atopic dermatitis extent and severity index)를 이용하여 점수로 평가하였다. CADESI 점수는 아토피성 피부염의 주된 증상(홍반, 태선화 및 표피 박리)을 심한 정도에 따라 네단계(0=증상없음, 1=경미한 증상, 2=중등도 증상, 3=심한 증상)로 구분하여 병변이 호발되는 신체의 40부위를 조사하여 평가하였다(최고 점수는 3×3×40=360).
- 초기 치료는 ofloxacin(태준제약, 한국)을 10 mg/kg의 용량으로 1일 1회, 한방 생약 제제 (Atoclin; ㈜팬제노믹스, 한국)을 25 mg/kg의 용량으로 1일 1회, 2주간 투약하였다. 여기에 항히스타민제인 clemastine(마스질정; 태극약품, 한국)을 0.
- 2). 치료 기간 동안에는 이차적인 세균감염에 대해 cephalexin(팔렉신; 동화약품, 한국)을 30 mg/kg으로 1일 2회 경구 투여하였고, 국소적으로 mupirocin(박트로반 연고; 한올제약, 한국)과 ketoconazole (케토코나졸 크림; 태극약품, 한국) 및 약용 샴푸 요법을 병행하였다. 보조적인 치료로는 필수지방산 제제로 gamma-linoleic acid(에보프림; (주)다림양행, 한국)을 40 mg, 1일 1회와 ursodeoxycholic acid(우루사 정; 대웅제약, 한국)를 10 mg/ kg의 용량으로 1일 1회 처방하였다.
- 1 kg의 7년령 수컷 시츄가 심한 가려움증, 만성 외이염, 전신적인 탈모, 홍반, 구진 그리고 미만성의 태선화를 주증으로 하여 충남대학교 부속 동물병원에 내원하였다. 환축은 1년령 미만부터 피부 가려움증 및 발진을 나타내어 인근 동물병원에서 진균성 피부질환의 치료를 받았으며 지난 2년간 아토피성 피부염 치료로 스테로이드 제제와 국소적으로 연고와 약용 샴푸 요법을 병행하였다. 스테로이드 제제 복용시 임상 증상이 개선되다가 투약 중지시 재발하였고 저알러지성 사료와 Malassezia 피부염의 치료를 위해 항진균제를 내복하고 있었다.
대상 데이터
- 본 증례의 경우 스테로이드 제제를 복용시에는 증세가 일시적으로 양호해지나 투약을 중지하면 재발하는 병력을 반복하며, 심한 가려움증, 만성 외이염, 전신적인 탈모, 홍반, 구진 그리고 미만성의 태선화 증상을 나타내어 내원하였다. 임상 증상과 병력, 피부 검사를 통해 아토피성 피부염으로 진단하였고 이에 면역 억제적 약물 요법으로 cyclosporine을 선택하여 적용한 결과, 현저한 임상증상의 개선을 보였기에 그 치료 경과를 보고하고자 한다.
- 심한 가려움증과 만성 외이염 및 Malassezia 감염을 주증으로 하는 체중 7.1 kg의 7년령 수컷 시츄가 충남대학교 부속 동물병원에 내원하였다. 인근 병원에서 소양감에 대한 치료로 스테로이드 요법을 실시하였으나, 투약 중지시에 다시 재발하였다.
- 체중 7.1 kg의 7년령 수컷 시츄가 심한 가려움증, 만성 외이염, 전신적인 탈모, 홍반, 구진 그리고 미만성의 태선화를 주증으로 하여 충남대학교 부속 동물병원에 내원하였다. 환축은 1년령 미만부터 피부 가려움증 및 발진을 나타내어 인근 동물병원에서 진균성 피부질환의 치료를 받았으며 지난 2년간 아토피성 피부염 치료로 스테로이드 제제와 국소적으로 연고와 약용 샴푸 요법을 병행하였다.
이론/모형
- 이상의 임상 증상과 병력을 종합하여 Willemse [15]와 Prelaud 등 [12]의 진단 기준에 따라 아토피성 피부염으로 확정 진단하였다. Willemse[15]의 진단 기준에서는 대정의(major criteria) 부분의 가려움증, 전형적인 병변 분포와 모양, 그리고 만성적으로 재발하는 피부염의 3가지 항목과 소정의(minor criteria) 부분의 발병 연령, 안면부 증상, 포도상구균성 농피증, 세균성 결막염 및 알러젠 특이적 IgE의 증가등 5가지 항목에 해당되었다.
성능/효과
- 이때, 홍반은 급성 염증 증상으로 태선화는 만성 염증으로, 그리고 피부의 박리는 심한 가려움증에 의해 나타나는 증상의 평가 지표로 사용하였다 [14]. CADESI 점수의 변화는 내원 당일시에 330점, cyclosporine 투여 2주 후에 315점, 4주 후에 188점, 6주 후에 58점, 8주 후에 48점 그리고 10주 후에 48점으로 평가되었으며, 이 결과에 따라 cyclosporine의 투여량과 투여간격을 조절하였다(Fig. 2). 치료 기간 동안에는 이차적인 세균감염에 대해 cephalexin(팔렉신; 동화약품, 한국)을 30 mg/kg으로 1일 2회 경구 투여하였고, 국소적으로 mupirocin(박트로반 연고; 한올제약, 한국)과 ketoconazole (케토코나졸 크림; 태극약품, 한국) 및 약용 샴푸 요법을 병행하였다.
- Cyclosporine 투여전의 CADESI 점수는 330점이었으며, 그 중 급성 염증을 제시하는 홍반이 120점, 가려움증의 지표인 표피박리가 120점, 그리고 만성화된 피부병변을 의미하는 태선화가 90점으로 급성염증, 가려움증이 매우 심한 상태이며, 여기에 병변이 만성화로 진행되고 있음을 나타낸다. Cyclosporine 투여 4주 후에는 CADESI 점수가 188점으로 감소하였으며, 홍반점수는 92점, 표피박리는 46점, 그리고 태선화는 50점이었다. 이 시기에는 급성염증인 홍반은 약간 감소하였고, 가려움증을 제시하는 표피박리와 만성 병변인 태선화가 크게 감소하였음을 알 수 있다.
- 검사 결과는 cyclosporine 투여전에 다양한 종류의 진균항원과 집먼지 진드기 중 Dermatophagoides pteronyssinus, cat epithelium, flea항원에 대해 양성 반응을 보였다. cyclosporine 투여 10주후 가려움증과 피부 병변 등의 임상증상이 개선되었음에도 불구하고 혈청 중 IgE 농도는 투여전 양성이었던 대부분의 항원에 대해 그 농도가 증가되어 있었다. 그러나, Malassezia에 대해서는 투여전에 비해서 IgE의 수치가 음성을 나타내었다.
- MAU는 검출된 알러젠 특이적 IgE의 수준을 의미하며 알러젠에 대한 환축 면역계의 반응을 의미한다(Table 1). 검사 결과는 cyclosporine 투여전에 다양한 종류의 진균항원과 집먼지 진드기 중 Dermatophagoides pteronyssinus, cat epithelium, flea항원에 대해 양성 반응을 보였다. cyclosporine 투여 10주후 가려움증과 피부 병변 등의 임상증상이 개선되었음에도 불구하고 혈청 중 IgE 농도는 투여전 양성이었던 대부분의 항원에 대해 그 농도가 증가되어 있었다.
- 내원시의 병력과 임상 증상및 피부 검사를 바탕으로 이차적인 표재성 농피증과 Malassezia 감염을 동반한 아토피성 피부염으로 진단하였다. 경구적으로 cyclosporine과 항생제를 이용한 약물 요법을 실시하여 임상 증상에서 뚜렷한 호전을 보였다. 임상 증상은 약물 투여 2주, 4주, 6주, 8주 및 10주후의 변화를 CADESI를 이용하여 평가하였다.
- 임상 증상은 약물 투여 2주, 4주, 6주, 8주 및 10주후의 변화를 CADESI를 이용하여 평가하였다. 그리고 cyclosporine 투여 전후 실시한 알러젠 특이적 IgE 검사에서는 cyclosporine 투여 10주후 가려움증과 피부 병변 등의 임상증상이 개선되었음에도 불구하고 혈청 중 IgE 농도는 투여전 양성이었던 대부분의 항원에 대해 그 농도가 증가되어 있었다.
- 인근 병원에서 소양감에 대한 치료로 스테로이드 요법을 실시하였으나, 투약 중지시에 다시 재발하였다. 내원시 신체 검사에서 전신적인 탈모, 홍반, 구진 및 심한 가피가 관찰되었으며, 미만성의 태선화를 나타내었고 Tape strip test에서는 구균과 Malassezia 감염이 확인되었다. 내원시의 병력과 임상 증상및 피부 검사를 바탕으로 이차적인 표재성 농피증과 Malassezia 감염을 동반한 아토피성 피부염으로 진단하였다.
- 내원시 심한 가려움증과 함께 전신적인 피부의 발적, 탈모, 구진과 색소 침착이 관찰되었으며 미만성의 태선화와 함께 특히 후지 외측에서 심한 태선화와 가피가 진행되어 있었다. 피부의 주름진 부위나 관절의 굽힘 부위에서는 다한증과 가피, 표피 박리가 심한 상태를 나타내었고 심한 만성 외이염이 관찰되었다(Fig.
- 그러나, Malassezia에 대해서는 투여전에 비해서 IgE의 수치가 음성을 나타내었다. 또한, Dermatophagoides farinae항원에 대해서는 새롭게 양성반응을 나타내었다(Fig 4).
- Cyclosporine의 부작용은 소형견 종에서 20-30 mg/kg/day로 과용량을 사용한 경우 구토, 설사, 식욕 절폐 등의 소화기계 증상과 피부에서는 과다증식(hyperplasia) 및 유두종증(papillomatosis)이 나타난다는 보고가 있다 [13]. 본 증례에서는 이러한 부작용은 관찰되지 않았으나, ketoconazole을 병용 투여하였을 때에 ALP가 증가되었다. 따라서, 간기능보조제인 ursodeoxycholic acid를 같이 투여하면서 정기적으로 간기능을 평가하였다.
- 이러한 특성 때문에 cytochrom P450 의존 효소의 억제 기능을 가진 ketoconazole과 병용할 때 단독 사용시 혈중 유지농도에 필요한 용량을 감소시킬 수 있다 [13]. 본 증례에서도 cyclosporine의 용량을 줄이면서 동시에 진균성 피부염에 대한 치료 목적으로 ketoconazole을 병용하였고 그에 대한 임상적 효과는 좋은 것으로 평가되었다.
- 실험실적으로 유도된 벼룩 알러지성 피부염 환축에서 21일간 5 mg/kg 용량으로 cyclosporine을 투약한 결과 혈청내알러젠 특이적 IgE의 수준과 피내 반응 검사에 별 영향을 주지 않는 것으로 보고되었다 [4]. 본 환축에서 cyclosporine 투여 후 임상 증상은 크게 호전되었으나 알러젠 특이적 IgE의 MAU는 오히려 치료 전에 비해 증가 되었다. 이것은 cyclosporine이 주로 IL-2의 생산 및 분비 계통을 억압하는 약물이므로, 직접적으로 IgE 생산에는 관여하지 않기 때문으로 생각되며, 이러한 내용을 증명하기 위해 cyclosporine투여와 관련지어 사이토카인과 IgE의 변동을 동시에 조사하는 연구가 필요하다고 사료된다.
- 환축은 1년령 미만부터 피부 가려움증 및 발진을 나타내어 인근 동물병원에서 진균성 피부질환의 치료를 받았으며 지난 2년간 아토피성 피부염 치료로 스테로이드 제제와 국소적으로 연고와 약용 샴푸 요법을 병행하였다. 스테로이드 제제 복용시 임상 증상이 개선되다가 투약 중지시 재발하였고 저알러지성 사료와 Malassezia 피부염의 치료를 위해 항진균제를 내복하고 있었다.
- 혈액학적 검사에서는 PCV(34.9%)의 감소로 인한 미약한 빈혈을 제외하고는 모두 정상치를 나타내었고 혈액화학적 검사에서도 cholesterol(104.5 mg/dl)이 정상치보다 약간의 감소를 보였을 뿐 주목할 만한 소견은 없었다.
후속연구
- 본 증례는 장기간 다른 약물 치료에 반응하지 않았던 아토피성 피부염에 대해 cyclosporine을 적용하여 현저한 임상증상의 호전을 확인하였으나, cyclosporine을 개의 아토피성 피부염에 적용하고 그 정확한 치료기전을 규명함에 있어 보다 더 많은 증례에 대한 연구가 진행되어야 할 것으로 판단되었다.
- 본 환축에서 cyclosporine 투여 후 임상 증상은 크게 호전되었으나 알러젠 특이적 IgE의 MAU는 오히려 치료 전에 비해 증가 되었다. 이것은 cyclosporine이 주로 IL-2의 생산 및 분비 계통을 억압하는 약물이므로, 직접적으로 IgE 생산에는 관여하지 않기 때문으로 생각되며, 이러한 내용을 증명하기 위해 cyclosporine투여와 관련지어 사이토카인과 IgE의 변동을 동시에 조사하는 연구가 필요하다고 사료된다.
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