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문제 정의
- 그러나 상기한 바와 같이 증상적인 접근 치료 예는 있지만 장애에 대한 범주적 접근치료 예는 매우 적었으며, 특히 외상성 뇌손상 후 이차적으로 발병한 주의력결핍 과잉행동장애에서 OROS Methylphenidate를 사용한 예는 아직 보고되지 않았다. 본 저자는 상기 예에서 OROS Methylphenidate를 치료제로 사용하여 유의한 주의력결핍 과잉행동장애의 개선효과를 관찰하였기에 문헌고찰과 함께 보고하는 바이다.
- 24)25) 본 증례 에서 성인 주의력결핍 과잉행동장애의 진단은 소아청소년 정신과 전문의의 구조적 면담에 의한 DSM-Ⅳ 진단 외에도 Wender-Utah 진단기준, 성인 주의력결핍 과잉행동장애 자가평가척도, MINI PLUS 성인 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도, Computerized Attention Deficit System 등을 이용하였다. 저자는 본 증례를 진단하기 위하여 임상적 면접뿐만 아니라 상기의 여러 가지 보완도구를 사용하여 성인주의력결핍 과잉행동장애를 진단하고자 노력하였다.
제안 방법
- 성인 주의력결핍 과잉행동장애는 성인의 2~4%정도로 보고되고 있으며,23) 소아의 주의력결핍 과잉행동장애와 달리 행동증상이 적고, 충동성이 두드러지지 않으며, 공존 질병이 많고, 특이성이 높은 검사가 아직 없어서 진단시에 보다 주의를 요하는 것으로 알려져 있다.24)25) 본 증례 에서 성인 주의력결핍 과잉행동장애의 진단은 소아청소년 정신과 전문의의 구조적 면담에 의한 DSM-Ⅳ 진단 외에도 Wender-Utah 진단기준, 성인 주의력결핍 과잉행동장애 자가평가척도, MINI PLUS 성인 주의력결핍 과잉행동장애 평가척도, Computerized Attention Deficit System 등을 이용하였다. 저자는 본 증례를 진단하기 위하여 임상적 면접뿐만 아니라 상기의 여러 가지 보완도구를 사용하여 성인주의력결핍 과잉행동장애를 진단하고자 노력하였다.
- 2003년 12월 재활의학과로 전과된 이후에도 주의산만하게 돌아다니며 다른 사람이 잘 알아듣기 힘든 발음으로 말을 많이 하는 모습이 지속되었다고 한다. 당시 정신과 자문 의뢰되어 ris-peridone 4mg, orfil 1200mg 투여하였다. 2004년 1월 경부터 간혹 큰소리로 화를 내며 치료진에게 공격성도 보였고 다른 사람의 사소한 일에 참견하고 간섭하는 일이 빈번해졌다고 한다.
- 외상성 뇌손상에 의한 이차적인 주의력결핍 과잉행동 장애로 진단된 이후 OROS Methylphenidate 54mg을 아침에 투여하였다. 2주후 평가한 성인 주의력결핍 과잉 행동장애 자가평가척도 상에서는 22점을 보였으며, MINI PLUS 성인 주의력결핍 과잉행동장애 평가에서 8항목에 해당되었는데 이러한 소견은 성인 주의력결핍 과잉행동장애의 진단시에 적용되는 절단점 미만의 점수이다.
- 환자와의 동의를 얻고나서 기존의 투여되었던 모든 약을 중단하였으며 1주정도의 washout 기간 후에 소아정신과 전문의 및 정신과 전문의에 의해 진단적 평가를 시행하였다. DSM-Ⅳ 진단8)상에는 발병연령 기준을 제외한 주의력결핍 과잉행동장애의 진단기준에 부합되었고, Wender-Utah 진단기준9)에서 성인 진단기준의 8항목 중 7개의 항목에 해당하였다.
대상 데이터
- 본 27세 남자 환자는 학창시절 친구들과 어울림이 많지 않고 소극적이며 말도 별로 없었다고 한다. 게으르다고 부모에게 핀잔을 들을 정도로 늦잠도 많고 공부도 거의 하지 않았으며 다른 어떤 일에도 흥미를 가지고 끈질기게 한 적이 거의 없었다.
- 본 증례환자는 27세의 성인 주의력결핍 과잉행동장애를 대상으로 OROS Methylphenidate를 투여하였다. 성인 주의력결핍 과잉행동장애는 성인의 2~4%정도로 보고되고 있으며,23) 소아의 주의력결핍 과잉행동장애와 달리 행동증상이 적고, 충동성이 두드러지지 않으며, 공존 질병이 많고, 특이성이 높은 검사가 아직 없어서 진단시에 보다 주의를 요하는 것으로 알려져 있다.
- 갑자기 공장이 부도가 나서 2003년 초부터 동네 다방에서 오토바이 운전 차배달을 시작하였으며, 9월 8일경 오토바이를 몰고 나오다가 승용차와 충돌하였다고 한다. 의식을 잃고 쓰러져 본원 응급실 내원했으며 하악골절과 얼굴, 팔, 다리에 찰과상이 있었으며 의식은 혼미하였고 뇌단층촬영상 좌측 전두엽 국소점상출혈소견이 있었다. 당시 Glasgow coma scale 7점, 의식소실이 7일간 있었으며 신경외과에 입원하여 45일 정도 중환자실에서 치료받았고 이후에는 일반 병실로 옮겨져서 보존적인 치료를 받았다.
이론/모형
- DSM-Ⅳ 진단8)상에는 발병연령 기준을 제외한 주의력결핍 과잉행동장애의 진단기준에 부합되었고, Wender-Utah 진단기준9)에서 성인 진단기준의 8항목 중 7개의 항목에 해당하였다. 성인 주의력결핍 과잉행동 장애 자가평가척도(Adult ADHD Self-Report Scale-v.11；이하 ASRS)10) 상에서 33점을 보였으며, MINI PLUS 성인 주의력결핍 과잉행동장애 평가에서 11항목에 해당되었고, Buss & Dukee 공격성 척도11)상 46점 이었다. Continuous Performance Test의 일종인 Computerized Attention Deficit System12)에서 환산점수상 누락 오류 52점, 오경보 오류 40점, 정반응 시간의 평균 71점, 정반응의 표준편차 65점으로 정반응시간의 평균 및 표준편차에서 이상소견을 나타내었다.
성능/효과
- 또한 주위와의 갈등 관계, 자살사고, 자해행동, 자아혼란, 배척감 등에 있어서도 조울장애만큼 광범위하고 강하지 않다고 할 수 있다.22) 본 환자는 유사증상의 양상뿐만 아니라, 기분의 앙양 및 흥분이 적었고, DSM-Ⅳ 진단기준 및 경조증 평가척도에서도 조울장애에 부합되지 않았다.
- 실제로 Methylphenidate는 주의력결핍 과잉행동장애에서 과잉행동, 충동성, 부주의 뿐만 아니라 과제 집중 행동, 학습수행능력, 사회기능의 개선에도 효과가 보고되고 있다. 27) 본 증례에서 OROS Methylpheni-date를 투여한 27세 남자 환자에서는 부주의 등의 인지적인 증상뿐만 아니라 산만함, 충동성, 공격성, 감정변화 등을 주된 증상으로 내원하였기에 이러한 증상에 대한 약물효과를 관찰할 수 있었다. 상기환자에서 공격성에 대한 개선효과도 관찰되었는데 이는 외상성 뇌손상 후 주의력결핍 과잉행동장애환자에서 Methylphenidate를 투여하였을 때에 기억능력의 개선뿐만 아니라 공격성의 감소효과도 있었다는 Mooney 등 28) 의 연구보고와 유사한 결과이다.
- 외상성 뇌손상에 의한 이차적인 주의력결핍 과잉행동 장애로 진단된 이후 OROS Methylphenidate 54mg을 아침에 투여하였다. 2주후 평가한 성인 주의력결핍 과잉 행동장애 자가평가척도 상에서는 22점을 보였으며, MINI PLUS 성인 주의력결핍 과잉행동장애 평가에서 8항목에 해당되었는데 이러한 소견은 성인 주의력결핍 과잉행동장애의 진단시에 적용되는 절단점 미만의 점수이다. Buss & Dukee 공격성척도상 38점으로 8점의 호전을 보였다.
- 이러한 두 가지 접근 방법은 서로의 단점을 보완하며 질병의 특성을 보다 명확하게 인식할 수 있도록 돕는다.3) 그동안 외상성 후유증에 대한 차원적 접근 연구들은 비교적 많이 이루어져 왔으나 범주적 접근에 관한 연구는 매우 적은 편이었다.
- 3) 이러한 장애중에서 특히 외상성 뇌손상이후에 나타난 주의력결핍 과잉행동장애의 약물학적 치료로는 정신자극제가 가장 많이 연구되었다. 과거 다수 연구에서 정신자극제는 각성 기능, 정보처리 능력, 부주의 및 실행기능 등에서 유의한 개선효과가 보고된 바 있다.
- 2주후 평가한 성인 주의력결핍 과잉 행동장애 자가평가척도 상에서는 22점을 보였으며, MINI PLUS 성인 주의력결핍 과잉행동장애 평가에서 8항목에 해당되었는데 이러한 소견은 성인 주의력결핍 과잉행동장애의 진단시에 적용되는 절단점 미만의 점수이다. Buss & Dukee 공격성척도상 38점으로 8점의 호전을 보였다. Computerized Attention Deficit System에서도 환산점수 상 누락 오류 41점, 오경보 오류 44점, 정반응 시간의 평균 52, 정반응의 표준편차 43점으로 모두 정상 범위내에 있는 것으로 나타났다.
- 11；이하 ASRS)10) 상에서 33점을 보였으며, MINI PLUS 성인 주의력결핍 과잉행동장애 평가에서 11항목에 해당되었고, Buss & Dukee 공격성 척도11)상 46점 이었다. Continuous Performance Test의 일종인 Computerized Attention Deficit System12)에서 환산점수상 누락 오류 52점, 오경보 오류 40점, 정반응 시간의 평균 71점, 정반응의 표준편차 65점으로 정반응시간의 평균 및 표준편차에서 이상소견을 나타내었다. Computerized Attention Deficit System는 국내에서 표준화된 검사로 환산점수 40~60점에서 정상범위를 나타내지만 60점 이상의 경우에는 주의력결핍 과잉행동장애의 특성을 나타낸다고 보고되었다.
- 감정의 기복이 관찰되었으나. 고양된 기분은 없었으며, 사고 내용이나 과정의 장애는 관찰되지 않았고, 기억력 및 추상적 사고 등에서도 특별한 이상소견은 관찰되지 않았다.
- 이러한 과잉행동증후군은 사회적 상황에 맞지않게 거리낌없이 떠들거나, 수다스러움, 비위생적인 행동, 충동성 등으로 대별되는 인격장애 혹은 전두엽증후군과는 확실히 다른 양상이라고 할 수 있다. 본 증례에서도 상기증상과 유사한 양상이 있었으나 인격장애 혹은 전두엽 증후군과는 달리 증상이 지속적이지 않았고, 정도가 경하였으며, OROS Methylphenidate 약물투여 후에 급격히 증상이 소실되는 양상을 보였다.
- 3의 effect size를 보이고 있어서 고용량에서의 현저한 치료효능의 차이를 함께 보고하였다. 본 증례환자의 경우에서는 54mg(1.0mg/kg)의 비교적 고용량을 투여하였으며 이러한 고용량 투여로 충분한 임상적 효과를 관찰할 수 있었다고 생각된다.
- 정신과 입원 후 정신상태 평가상 지나치게 말이 많고 주의산만하였으며, 귀찮을 정도로 병동규칙들에 대해 묻고 다시 확인하는 모습 보였고, 대답을 기다리지 못하고 재차 자신의 얘기만을 하려는 모습이 관찰되었다. 감정의 기복이 관찰되었으나.
- 병동에서도 지속적으로 다른 환자의 행동에 자주 참견하는 모습을 보이며 부잡스러운 행동이 관찰되었고 증상을 과장되게 호소하여 주의를 끌려고 하는 행동이 보였고, 치료진 및 주위 환자들에게 자주 화를 내는 모습이 목격되었다. 혈액검사 및 이학적 검사상 특이소견 없었으며, 뇌자기공명영상에서는 좌측전두엽상 과거 국소점상출혈 소견이 관찰되었을뿐 별다른 특이 소견 나타나지 않았고 뇌혈류 단일광자단층촬영상에서도 음성소견을 나타내었다.
- 본 증례에서 환자는 외상성 뇌손상이전에 아동기 주의력결핍 과잉행동장애의 과거력을 갖고 있지는 않았다고 생각되었다. 환자가 회상하는 아동기의 발달학적인 양상에서는 DSM-Ⅳ 성인 주의력결핍 과잉행동장애 진단 기준에 부합되지 않았다.
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