[논문]치매 환자와 간호사의 의사소통에 관한 대화분석

이명선; 이봉숙

doi:10.4040/jkan.2006.36.7.1253

문제 정의

녹화 자료의 첫 부분은 제외시킨것도 신뢰성 확립에 도움을 주었는데, 녹화 초기에는 참여자들이 의식적으로 녹화를 인식할 수 있어 자연스럽지 못한 대화가 이루어질 수 있기 때문이다. 그리고 녹화 자료를 엄격한 전사 기준에 맞추어 전사함과 동시어】, 비언어적 대화도 함께 전사함으로써 분석을 위한 자료의 신뢰성을 구축하고자 하였다. 한편, 월요일에서 금요일까지 요일별로 나누어 다양한 돌봄 활동 및 환자가 나타내는 반응의 다양성을 보다 폭넓게 접근함으로써 자료의 적합성 확립에 기여하고자 하였다.
포함하는 에피소드들을 선별하였다. 그리고 대화 참여자들이 의식적으로 녹화와 녹음을 인식하는 초기 단계의 대화 내용은 제외하고, 상황에 익숙하고 자연스러워진 부분을 분석 대상으로 삼고자 하였다. 이는 대화분석은 인위적인 설정에 의해 유도된 상호작용이 아니라 자연스럽게 일상적인 일과 속에서 이루어지는 상호작용을 통해 대화가 어떻게 구조되어지고 조직화되어지는지 대해 기술하는 연구방법이기 때문이다(Atkinson & Heritage, 1984; Silverman, 1998).
자료에 대한 분석과 해석의 신뢰성 확립을 위해서 각 분석 단계마다 텍스트를 총체적으로 읽음으로써 자료의 잘못된 해석을 최소화하고자 하였다. 그리고 세미나를 통하여 본 연구결과를 발표하고, 이에 대한 동료들의 의견과 피드백을 보완함으로써 자료 분석과 해석의 타당성을 확립하고자 하였다.
본 연구는 대화분석방법을 이용하여 치매노인과 간호사 사이에 일어나는 의사소통의 문제점과 유형을 파악하는 것을 목적으로 하였다. 이를 위해 일개 시설에 거주하는 치매 노인과 간호사 사이의 일상대화를 녹화하여 전사한 후 의사소통의 문제점에 초점을 두어 분석하였으며, 그 결과는 다음과 같다.
본 연구는 민속방법론에서 파생된 대화분석 방법을 적용한 질적 연구이다. 대화분석은 일상적으로 일어나는 실제의 대화를 자료로 이용하여, 대화 내에서 발화자들의 대화를 가능하게 하는 규칙과 조건들을 밝히는 것으로서, 궁극적으로는 의사소통 및 상호작용에 대한 이해의 폭을 넓히고 문제점들을 개선해 나가는데 목적을 두고 있다(Bak, 2001; Psathas, 1995).
본 연구는 원활한 의사소통이 이루어지기 어려운 치매 환자와 간호사간의 의사소통에 관한 대화분석 연구를 통하여, 치매 환자와의 치료적 관계 형성의 기틀을 마련하는데 기여하고자 하였다. 특히 치매 환자와 간호사간에 발생하는 실제의 대화를 분석함으로써 어떤 원리로 의사소통이 이루어지고 있으며, 어떠한 방법이 효과적이며, 어떤 상황에서 문제가 발생하고, 발생된 문제들은 어떻게 해결할 수 있는지를 파악하여 해결 방안을 제시함으로써 돌보기 어려운 치매 환자 간호 중재 개발에 기여하고자 하였다.
분석 대상 에피소드 선별은 풍부한 임상 경력과 질적 연구 경험이 있는 연구자와 노인전문간호사 자격이 있는 다른 연구자 2명이 함께 의논하여 분석자료 선정의 효율성을 높이고자 하였다. 자료에 대한 분석과 해석의 신뢰성 확립을 위해서 각 분석 단계마다 텍스트를 총체적으로 읽음으로써 자료의 잘못된 해석을 최소화하고자 하였다.
연구 결과의 타당성 확립을 위한 전략은 Lincoln 과 Guba(1985)가 제시한 신뢰성, 적합성, 감사가능성, 그리고 확인 가능성을 기준으로 하여 제시하고자 한다. 우선 자료의 신뢰성은 실제의 자연스러운 대화를 비디오 녹화한 자료를 얻음으로써, 면담 자료에서 흔히 나타날 수 있는 연구자와 연구참여자의 선입관에 의한 자료의 조작이나 선택, 혹은 재구축을 방지하는데 기여하였다.
연구 절차에 대한 메모와 이에 대한 상세한 보고, 그리고 실제 자료를 결과에 제시하여 감사가능성을 확립하고자 하였다. 연구자 편견의 최소화를 나타내는 확인가능성은 신뢰성, 적합성, 그리고 감사가능성을 통하여 확립하고자 하였다.
하였다. 자료에 대한 분석과 해석의 신뢰성 확립을 위해서 각 분석 단계마다 텍스트를 총체적으로 읽음으로써 자료의 잘못된 해석을 최소화하고자 하였다. 그리고 세미나를 통하여 본 연구결과를 발표하고, 이에 대한 동료들의 의견과 피드백을 보완함으로써 자료 분석과 해석의 타당성을 확립하고자 하였다.
정밀 분석을 위하여 선정된 66개의 에피소드를 중심으로 간호사와 치매 환자 사이의 대화에서 나타나는 문제점들을 골라, 이들을 표현, 내용, 그리고 관계적 차원에서 분석하고 이에 대한 해결방안을 제시하고자 하였다. 표현 차원에서는 간호사와 치매 환자가 각자 자신의 의사를 어떻게 표현하는가와 관련된 문제들을 확인하고 그 유형을 분석하였다.
하였다. 특히 치매 환자와 간호사간에 발생하는 실제의 대화를 분석함으로써 어떤 원리로 의사소통이 이루어지고 있으며, 어떠한 방법이 효과적이며, 어떤 상황에서 문제가 발생하고, 발생된 문제들은 어떻게 해결할 수 있는지를 파악하여 해결 방안을 제시함으로써 돌보기 어려운 치매 환자 간호 중재 개발에 기여하고자 하였다.
그리고 녹화 자료를 엄격한 전사 기준에 맞추어 전사함과 동시어】, 비언어적 대화도 함께 전사함으로써 분석을 위한 자료의 신뢰성을 구축하고자 하였다. 한편, 월요일에서 금요일까지 요일별로 나누어 다양한 돌봄 활동 및 환자가 나타내는 반응의 다양성을 보다 폭넓게 접근함으로써 자료의 적합성 확립에 기여하고자 하였다.

제안 방법

우선 각 에피소드 분석단계에서는 Psathas(1995)의 방법을 이용하여 대화의 연결 구조와 상호적 반응 및 대응 행위에 대한 언어학적 구조를 분석하였다. 또한 대화의 의미적인 내용, 대화 내에서 표출되는 의사소통 문제의 출현과 전개, 그리고 해결 과정을 추적하면서, 이를 Lee(2002)가 대화분석 연구에서 이용한 세 가지 차원, 즉 표현, 내용, 그리고 관계적 차원을 이용하여 간호사와 치매 환자 간의 대화를 분석하였다. 이를 위해 전사본 뿐 아니라 원래의 녹화 자료를 통하여 언어적 대화뿐만 아니라 신체 접촉, 눈 맞춤 등 비언어적 대화도 함께 분석하였다.
본 연구는 일개 시설에 입소한 치매 환자와 간호사 사이에 이루어지는 실제 대화를 대화분석방법을 이용하여 분석하였다. 분석의 초점을 의사소통 문제에 두고, 이를 표현, 내용, 그리고 관계적 차원에서 분석하였다.
따라서 자료 선정에 대한 어떤 특정한 기준이 없다. 본 연구에서는 방대하게 수집된 녹화물을 연구 목적에 근거하여 연구자들의 선험적 지식에 따라 에피소드를 선정하였다. 그 다음 선정된 녹화 자료를 텍스트로 최대한 완전하게 반영하기 위하여 Psathas(1995)가 제시한 전사 문자화 조음 기호표(예, 괄호, 각괄호, 쉼표 등)를 사용하여 각 대화 전사본마다 일관성을 유지하였다.
분석의 초점을 의사소통 문제에 두고, 이를 표현, 내용, 그리고 관계적 차원에서 분석하였다. 그 결과 표현적 차원에서는 “지시적이고 권위적인 표현, ” “감정적이고 경쟁적 표현, ” “회피적이거나 방관적인 표현, ” 그리고 “일반적인 호칭의 과다”가 주요 문제로 분류되었다.
이를 위해 전사본 뿐 아니라 원래의 녹화 자료를 통하여 언어적 대화뿐만 아니라 신체 접촉, 눈 맞춤 등 비언어적 대화도 함께 분석하였다. 비교분석 단계에서는 한 에피소드 분석에서 나타난 결과를 다른 에피소드와 비슷한지 상이한지에 초점을 두고 분석하였다.
선정된 에피소드는 각각의 에피소드 분석 단계와 에피소드 사이의 비교분석 단계로 나누어졌다. 우선 각 에피소드 분석단계에서는 Psathas(1995)의 방법을 이용하여 대화의 연결 구조와 상호적 반응 및 대응 행위에 대한 언어학적 구조를 분석하였다.
연구자 편견의 최소화를 나타내는 확인가능성은 신뢰성, 적합성, 그리고 감사가능성을 통하여 확립하고자 하였다.
하였다. 이를 위해 일개 시설에 거주하는 치매 노인과 간호사 사이의 일상대화를 녹화하여 전사한 후 의사소통의 문제점에 초점을 두어 분석하였으며, 그 결과는 다음과 같다. 치매 환자와 간호사 사이에서 이루어지는 대화의 문제를 표현적 차원에서 분석한 결과 “지시적이고 권위적인 표현”이문제점인 것으로 나타났다.
또한 대화의 의미적인 내용, 대화 내에서 표출되는 의사소통 문제의 출현과 전개, 그리고 해결 과정을 추적하면서, 이를 Lee(2002)가 대화분석 연구에서 이용한 세 가지 차원, 즉 표현, 내용, 그리고 관계적 차원을 이용하여 간호사와 치매 환자 간의 대화를 분석하였다. 이를 위해 전사본 뿐 아니라 원래의 녹화 자료를 통하여 언어적 대화뿐만 아니라 신체 접촉, 눈 맞춤 등 비언어적 대화도 함께 분석하였다. 비교분석 단계에서는 한 에피소드 분석에서 나타난 결과를 다른 에피소드와 비슷한지 상이한지에 초점을 두고 분석하였다.
정도를 결정하는 것이다. 이를 위해 훈련받은 자료수집자 3명이 디지털 비디오 레코더를 이용하여 2005년 2월에 2주 동안 총 5회에 걸쳐 간호사와 환자 간의 다양한 상호작용에 폭넓게 접근하고자 하였다. 그 외에도 병동 내에서 이루어지는 상호작용, 예를 들면 의사의 회진 등도 녹화 대상에포함시켰다.
그 외에도 병동 내에서 이루어지는 상호작용, 예를 들면 의사의 회진 등도 녹화 대상에포함시켰다. 자료수집 시간은 오전 10시에서 오후 3시, 혹은 오후 1시에서 5시까지로서 주로 낮 시간 동안의 대화를 녹화하였다. 녹화가 이루어진 곳은 환자의 방(침대가 여러 개 있는 방 혹은 침대 없는 다인실 온돌방)이나 휴게실, 복도 등이었다.
전사된 간호 관련 자료 중에서 분석될 에피소드를 선택하기 위해, 우선은 연구자들이 연구 목적에 초점을 두어 간호사와 치매 환자 간의 전형적인 대화 사례나 현저한 의사소통 문제들을 포함하는 에피소드들을 선별하였다. 그리고 대화 참여자들이 의식적으로 녹화와 녹음을 인식하는 초기 단계의 대화 내용은 제외하고, 상황에 익숙하고 자연스러워진 부분을 분석 대상으로 삼고자 하였다.
본 연구에서는 위의 세 가지 종류 중에서 의사소통 전략에 초점을 두고자 한다. 즉 치매 환자와 간호사 간의 대화에서 나타나는 규범적 행위와 의사소통 관행 등을 분석함으로써, 전형적인 의사소통 문제와 유형을 파악하는 대화분석을 시도하고자 한다.
대한 해결방안을 제시하고자 하였다. 표현 차원에서는 간호사와 치매 환자가 각자 자신의 의사를 어떻게 표현하는가와 관련된 문제들을 확인하고 그 유형을 분석하였다. 내용 차원에서는 대화의 소재나 주제가 무엇인가에 중점을 맞추었으며, 관계 차원에서는 대화 속에서 나타나는 간호사와 치매 환자 간의 관계에 초점을 두었다.

대상 데이터

이는 대화분석은 인위적인 설정에 의해 유도된 상호작용이 아니라 자연스럽게 일상적인 일과 속에서 이루어지는 상호작용을 통해 대화가 어떻게 구조되어지고 조직화되어지는지 대해 기술하는 연구방법이기 때문이다(Atkinson & Heritage, 1984; Silverman, 1998). 그 결과 66건의 에피소드가 선정되었다.
단어 뿐 아니라 대화 중이나 차례를 바꿀 때 나타나는 침묵이라든가 억양, 그리고 준언어적이거나 비언어적 의사소통 내용도 모두 포함시켰다. 네 명의 훈련된 전사자를 이용하였고 총 100여 시간의 전사 시간이 소요되었다.
거주하는 치매 환자와 간호사를 대상으로 하였다. 이 시설은 서울시에서 시범사업으로 운영하고 있는 무료 노인복지관으로, 입소 조건은 치매나 뇌졸중으로 인한 중증 노인성 만성질환자로서 65세 이상의 기초생활 수급대상자이다. 이들에게는 월 3만원의 용돈이 지급되고 있으며, 각종 재활 프로그램의 운영은 물론 무료 봉사활동 요원과 연계되어 있고, 2명의 촉탁의가 주 2일 방문한다.
자료를 수집하기 위하여 서울 시내에 위치한 일개 노인시설에 거주하는 치매 환자와 간호사를 대상으로 하였다. 이 시설은 서울시에서 시범사업으로 운영하고 있는 무료 노인복지관으로, 입소 조건은 치매나 뇌졸중으로 인한 중증 노인성 만성질환자로서 65세 이상의 기초생활 수급대상자이다.
표본으로 하였다. 참여 간호사는 병동 간호사가 12명 그리고 외래 간호사가 2명이었다. 환자의 특성으로는 초기 치매 환자가 대부분이었으며, 평균 나이는 남자가 74세, 여자가 79 세로서, 범위는 최소 64세에서 최고 100세까지이었다.

이론/모형

비교분석 단계로 나누어졌다. 우선 각 에피소드 분석단계에서는 Psathas(1995)의 방법을 이용하여 대화의 연결 구조와 상호적 반응 및 대응 행위에 대한 언어학적 구조를 분석하였다. 또한 대화의 의미적인 내용, 대화 내에서 표출되는 의사소통 문제의 출현과 전개, 그리고 해결 과정을 추적하면서, 이를 Lee(2002)가 대화분석 연구에서 이용한 세 가지 차원, 즉 표현, 내용, 그리고 관계적 차원을 이용하여 간호사와 치매 환자 간의 대화를 분석하였다.

성능/효과

간호사와 치매 환자 사이의 대화 내 표현적인 차원에서 자주 발생하고 있는 유형으로는 “지시적이고 권위적인 표현, ” "감정적이고 경쟁적인 표현, ” “회피적이거나 방관적인 표현, “ 그리고 ”일반적인 호칭의 과다 사용“으로 분류되었다.
간호사와 치매 환자 간의 의사소통의 문제점을 관계적 차원에서 분석한 결과, “간호사 주도적 관계“가 의사소통의 문제 유형으로 나타났다.
그 결과 대화의 대부분이 환자의 신체 증상과 징후에 치중된 반면, 환자의 심리, 사회, 그리고 영적인 차원을 다루는 대화는 거의 이루어지지 않고 있었다.
분석의 초점을 의사소통 문제에 두고, 이를 표현, 내용, 그리고 관계적 차원에서 분석하였다. 그 결과 표현적 차원에서는 “지시적이고 권위적인 표현, ” “감정적이고 경쟁적 표현, ” “회피적이거나 방관적인 표현, ” 그리고 “일반적인 호칭의 과다”가 주요 문제로 분류되었다. 그리고 내용적 차원에서는 “사회심리 간호대화의 부족, ” 관계적 차원에서는 “간호사 주도적 대화”가 의사소통 문제의 유형으로 도출되었다.
치매 환자와 간호사 사이에서 이루어지는 대화의 문제를 표현적 차원에서 분석한 결과 “지시적이고 권위적인 표현”이문제점인 것으로 나타났다. 그 외에도 “감정적이고 경쟁적인 표현, , , “회피적이고 방관적인 표현, ” “일반적인 호칭의 과다사용”이 문제점으로 나타났다. 내용적 차원에서는 “심리사회적 간호대화의 부족”으로 나타났다.
둘째, 전인적인 간호를 제공하기 위해서 간호사는 치매 환자와의 심리사회적 대화를 보다 확대해야 한다고 본다. 신체 중심의 대화는 증상 중심적이고, 간호전문 지식을 강조할 뿐 아니라 감정의 중립성 유지에 초점을 두므로, 결국 환자의 감정이나 개인적 체험 등이 배제되기 쉽다.
본 연구 결과 간호사 주도적인 관계가 대부분의 에피소드에서 나타났다. 즉 거의 모든 대화에서 전문가인 간호사가 대화의 주제를 선택하고, 필요한 것만을 취사선택하는 방법으로 지배해가며, 동시에 빈번한 주제의 급작스런 이동이 이루어圣 을 볼 수 있었다.
본 연구 결과, 간호사와 치매 환자 간에 이루어지는 대화의 소재는 주로 환자의 신체 간호가 대부분이었고 심리 사회 적 혹은 영적 간호대화는 매우 부족하였다. 또 다른 특성은 간호사가 환자에게 신체 간호를 제공하는 행위와 함께 대화가 주로 이루어졌다.
요인으로는 어려운 용어의 사용을 들 수 있다. 본 연구 결과, 대부분의 에피소드에서 간호사들은 질병 증상 등을 의료용어로 표현하지 않고 호흡 곤라, 인 경우 “숨이 차다”의 표현으로, “변비”는 똥이나 대변을 보았는가라는 표현을 사용함으로써 환자와의 의사소통을 원활히 하고자 하였다. 일상용어에서도 젊은이들이 쓰는 용어 대신 노인들의 용어를 이용하였다.
숨기기까지 하였다. 시선은 비록 환자를 향하고 있었지만, 눈 마주침은 없었고, 목소리 톤은 클 뿐 아니라 마치 싸우는 듯 날카롭고 짜증스러웠으며, 말의 속도도 다른 일상 대화보다 훨씬 빠르게 진행되고 있었다.
즉 치매 환자는 대화에서 개인적이고 사적인 일상의 언어로 표현한 반면, 간호사는 환자의 개인적이고 전인적인 질병에 대한 설명을 제도적으로 존재하는 개념이나 증상으로 바꾸는 것을 볼 수 있었다. 즉 간호사는 환자의 발화 가운데서 질병이나 간호와 가까운 것을 선별하고, 직접적으로 관련이 없다고 생각되는 발화는 중단시키고, 닫힌 질문을 이용하면서, 주제 전개를 조정하는 것으로 나타났다.
" data-ocr-fix="">수 있었다. 즉 치매 환자는 대화에서 개인적이고 사적인 일상의 언어로 표현한 반면, 간호사는 환자의 개인적이고 전인적인 질병에 대한 설명을 제도적으로 존재하는 개념이나 증상으로 바꾸는 것을 볼 수 있었다. 즉 간호사는 환자의 발화 가운데서 질병이나 간호와 가까운 것을 선별하고, 직접적으로 관련이 없다고 생각되는 발화는 중단시키고, 닫힌 질문을 이용하면서, 주제 전개를 조정하는 것으로 나타났다.
이를 위해 일개 시설에 거주하는 치매 노인과 간호사 사이의 일상대화를 녹화하여 전사한 후 의사소통의 문제점에 초점을 두어 분석하였으며, 그 결과는 다음과 같다. 치매 환자와 간호사 사이에서 이루어지는 대화의 문제를 표현적 차원에서 분석한 결과 “지시적이고 권위적인 표현”이문제점인 것으로 나타났다. 그 외에도 “감정적이고 경쟁적인 표현, , , “회피적이고 방관적인 표현, ” “일반적인 호칭의 과다사용”이 문제점으로 나타났다.

후속연구

있다. 그러나 보다 근본적으로는 매일 실제로 일어나는 간호사와 치매 환자 간의 대화를 보다 환자 중심적이고 환자 주도적인 대화로 간호사의 덜 지시적이고 덜 권위적인 대화로 그리고 심리사회적인 소재가 확대된 대화로 이끈다면, 보다 효율적인 간호사와 치매 환자 간의 치료적 관계 확립에 기여할 수 있을 것이다.
간호사들은 환자가 꺼낸 이야기와 불편한 질문에 대해서 쉬운 용어로 적절하게 응대해야 할 것이다. 그리고 환자가 보다 자발적이고 적극적으로 질문할 수 있는 대화의 환경을 만들어야 할 것이다.
"그러고 보면 할머니가 제일 행복하네!” 혹은 “그래도 어제보다는 많이 나아지셨네! 할머니, , 등과 같은 칭찬은 간호사와 치매 환자의 관계를 더욱 돈독히 할 뿐 아니라, 환자에게 관심과 지지를 보내주는 치료적 대화가 될 수 있다. 또한 앞에서 언급한 것처럼 대화의 주제가 신체적 영역뿐 아니라 심리사회적 영역까지 확대되면, 자연스럽게 환자의 주관적인 체험을 가치화하게 되고 동시에 환자 주도의 대화를 활성화하는데 기여할 것이다.
또한 일반적인 간호대화에 관한 이론 구축을 위해서, 보다 다양한 환자를 대상으로 한 대화 분석 연구가 이루어져야 할 것이다.
본 연구 결과는 앞으로 수행될 중재 연구를 개발하는 기초자료로 이용될 수 있을 것이다. 임상적으로도 치매 환자와 간호 사간의 실제적인 대화에 대한 심층적인 이해를 통하여 간호사뿐 아니라 가족들에게 치매 간호에 대한 보다 실질적인 가이드라인을 제공해 줄 수 있다는 점에서 실무지침 및 활용의 중추적 기능을 담당하게 되리라 본다.
셋째, 간호사들은 자기 자신에 대한 끊임없는 비판적 분석과 자기 검열이 필요하다. 특히 치매 환자를 돌보는 간호사는 자신이 과연 노인 혹은 노년에 대하여 어떻게 인지하는지에 대한 깊은 성찰을 통하여 보다 효과적인 치매 대화를 도모할 수 있을 것이다.
제언으로는, 본 연구와 같이 의사소통의 문제점과 해결방안에 초점을 둔 분석에서 더 나아가, 대화의 구조와 전개 과정, 그리고 발화의 구체적인 의미 파악 및 유형 등 언어학적인 차원에 더욱 중점을 둔 대화분석 연구가 필요하다고 본다. 또한 일반적인 간호대화에 관한 이론 구축을 위해서, 보다 다양한 환자를 대상으로 한 대화 분석 연구가 이루어져야 할 것이다.
첫째, 간호 대화는 간호사 고유의 활동이므로 이를 위한 효과적인 수행을 위해서는 특별한 자질 교육이 필요하다고 본다. 특히 치매 환자를 돌보는 간호사는 장기적인 자질 교육을 통해 의사소통과 의사소통 문제에 관한 예민한 감각을 키울 필요가 있다.
자기 검열이 필요하다. 특히 치매 환자를 돌보는 간호사는 자신이 과연 노인 혹은 노년에 대하여 어떻게 인지하는지에 대한 깊은 성찰을 통하여 보다 효과적인 치매 대화를 도모할 수 있을 것이다.
특히 아직 확고한 학문체계가 확립되지 않은 간호학은 다양한 방법을 적용한 다양한 지식체 개발을 통해 더욱 발전할 수 있다고 보며, 그러한 의미에서 새로운 방법의 도입은 그 의의가 크다고 할 수 있다. 특히 환자와 간호사간의 상호작용, 그 중에서도 일상적인 대화의 중요성이 강조되고 있는 포스트모던 간호의 시점에서 대화분석의 도입은 균형 있는간호지식체 개발에 기여하리라 본다.

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