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문제 정의
- 따라서 본 연구에서는 영양판정의 결과를 최대한 정확히 예측할 수 있는 영양검색 지표 개발을 위해 PG-SGA를 수행하여 환자의 영양상태를 판정하고, 이 결과를 환자의 현재 영양상태를 평가하는 기준 지표로 삼았다. 이를 통해 병원 입원 환자의 특성에 맞는 정확하고 간단한 객관적 영양검색 지표를 개발하고자 본 연구를 수행하였다.
- 이를 통해 병원 입원 환자의 특성에 맞는 정확하고 간단한 객관적 영양검색 지표를 개발하고자 본 연구를 수행하였다.
제안 방법
- 1. 영양판정의 결과와 최대한 유사한 결과를 예측할 수 있는 영양검색지표를 개발하기 위해 분당서울대학교병원에 입원한 201명의 20세 이상 성인 환자를 대상으로 PG—SGA를 시행 후 이분형 로지스틱 회귀분석을 이용하여 영양검색 지표를 설정하였다.
- 위해 PG-SGA를 수행하여 환자의 영양상태를 판정하고, 이 결과를 환자의 현재 영양상태를 평가하는 기준 지표로 삼았다. 이를 통해 병원 입원 환자의 특성에 맞는 정확하고 간단한 객관적 영양검색 지표를 개발하고자 본 연구를 수행하였다.
- ROC 곡선을 통해 구해진 민감도와 특이도를 이용한 Yoden Index(민감도 + 특이도-1)를 구하여, Yoden Index가 가장 높은 점수를 영양불량군을 정의하는 기준 점으로 정하였다 (area under curve = 0.979, Yoden Index = 0.707). 그 결과 영양불량을 정의하는 기준은 Yoden Index 0.
- 연령, 알부민, 체질량지수, 총 임파구수 항목은 영양불량 기준점 이하의 값을 나타내는 경우 1 로, 그렇지 않은 경우를 2로 점수화 하여 Yoden index를 구하였다. ROC 곡선의 area under curve는 79.7% 로 나타났으며, 민감도와 특이도를 이용한 Yoden Index(민감도 + 특이도-1)를 구하여, Yoden Index가 가장 높은 점수를 영양불량군으로 정의하는 기준점으로 정하였다(Fig. 1). 그 결과 NSI에서 영양불량을 정의하는 기준은 Yoden Index 0.
- 5 g/dl 미만, 총 임파구수 900 미만인 경우로 나타났다. 각 영양검색지표 항목의 회귀계수는 연령 0.81, 체질량지수 1.56, 혈중 알부민 2.23, 총임파구 수 1.33으로 나타났으며 (Table 4), 영양검색지표는 이 항목을 이용한 회귀분석 모형식을 직접 적용하여 구하였다(Table 5). 회귀계수(B) 란 eB로, 변수가 1단위 증가할 때의 오즈비 (odds ratio) 를 의미한다.
- 각 혈액 지표는 기준점 미만을 1, 기준점 이상을 2로 점수화하여 단위를 보정하였으며, 이 점수를 회기 분석 모형 식에 대입하여 영양불량기준점 설정에 사용하였다.
- 회귀계수(B) 란 eB로, 변수가 1단위 증가할 때의 오즈비 (odds ratio) 를 의미한다. 따라서 분석 결과 나타난 회귀계수를 회귀 분석 모형 식으로 표현 단계에서 eNSI 로 표현하는 것이 정확한 통계적 의미이나, NSI 지표를 보다 사용하기 용이한 지표로 표현하기 위해 지수를 따로 분리하여 공식화하였다(Table 5). 즉, 본 연구의 회귀분석 모형식에서 입원 초기 환자의, 영양상태에 있어 낮은 혈중 알부민 수준은 연령 요인에 비해 약 2배의 높은 영양 상태의 위험도를 나타내는 것으로 예측할 수 있으며, 낮은 체질량지수와 총임파구수는 연령 요인에 비해 1.
- 되었다. 연령, 알부민, 체질량지수, 총 임파구수 항목은 영양불량 기준점 이하의 값을 나타내는 경우 1 로, 그렇지 않은 경우를 2로 점수화 하여 Yoden index를 구하였다. ROC 곡선의 area under curve는 79.
- 이분형 로지스틱 회귀분석의 후진 Wald법을 사용하여 환자의 PG-SGA 결과를 가장 정확하게 예측 할 수 있는 지표를 선별하였다(Table 3). 연령, 체질량지수, 알부민, 총임파구수, 콜레스테롤, 체중변화여부 항목을 공변량으로 두었고, 첫 번째 단계에서 체중변화여부 항목이 제거되었으며, 두 번째 단계에서 콜레스테롤 항목이 제거되었다.
- 전자의무기록(Electronic Medical Records)를 이용하여 대상자의 연령, 체질량지수(body mass index) 현재 식사 형태 및 입원 시의 진단명, 혈중 알부민, 총 임파구 수, 총 콜레스테롤 정보를 얻었다.
대상 데이터
- 본 연구에서는 고위험도 영양불량 환자군을 집중 영양 관리를 위한 대상자로 선정하였다. 다양한 연구를 통해 입원 초기 고위험도 영양불량 환자는 높은 질병 이환률과 사망률을 나타낸다고 보고되었다 (Tomkins 2001; Wong 등 2001; Goiburu 등 2006; Afsar 등 2006).
- 분당서울대학교병원에 입원한 201명의 20세 이상성인 환자를 대상으로 입원 후 3일 내에 영양 상태와 임상 정보를 조사하였다. 대상자는 남자 99명(49.
- 입원한 조사 대상자 성인 201명 중 남자 99명 (49.2%), 여자 102(50.8%)명으로, 평균 연령은 57.5 ± 17.5세였다. 대상 환자의 입원 시 진단명은 악성종양이 30.
데이터처리
- 환자의 현재 영양상태를 최대한 정확히 예측 할 수 있는 지표 및 영향력을 파악하기 위해 SPSS 통계프로그램의 이분형 로지스틱 회귀분석을 사용하였다.
이론/모형
- 본 연구에서는 이분형 로지스틱 회귀분석의 후진 Wald법을 사용하여 환자의 현재 영양상태를 가장 정확하게 예측 할 수 있는 지표를 선별하였다(Table 2). 그 결과 입원 초기 영양상태를 예측하기 위해 최종 선정된 항목은 65세 초과의 연령, 체질량지수 18.
- 총임파구수 저하 시 재원기간 상승 및 영양불량 위험이 상승한다고 보고한 연구 (Sungurtekin 등 2004; Luis등 2006)의 기준을 참고하여 총 임파구수 900 미만을 영양불량의 기준으로 정하였다.
- 측정된 영양검색지표(Nutrition Screening Index, NSI) 의 영양불량 기준점을 정의하기 위하여 true- positive rate (sensitivity, 민감도)와 false positive rate (1-specificity, 특이도)와의 관계를 나타낸 ROC 곡선 (receiver-operator characteristic curve) 을 이용하였다.
- 혈청 알부민의 기준점은 각 연구 및 환자의 질환 특성에 따라 다르나, 혈청 알부민 3.5 미만인 경우 사망률이 증가했음을 보고하는 연구(Corti등 1994; Akpele 등 2004), 재원기간과 질병이환률 상승을 보고하는 다양한 연구(Bernstein & Pieban 1996; Dzieniszewski 등 2005; Putwatana 등 2005) 및 ICD-9-CM 의 기준을 따라 3.5 mg/dl 미만을 영양불량으로 설정하였다.
성능/효과
- 2. PG-SGA 결과 고위험도 영양불량으로 나타난 환자의 연령은 영양상태가 좋은 환자군에 비해 고령인 것으로 나타났으며, 이들의 체질량지수 및 혈중 알부민, 헤모글로빈 등의 영양상태를 나타내는 지표 역시 유의적으로 낮은 수준으로 나타났다.
- 3. 연령, 체질량지수, 알부민, 총임파구수의 4가지 항목이 PG-SGA 결과를 예측할 수 있는 항목으로 분류되었으며, 회귀분석 모형식을 이용한 영양검색지표 (Nutrition Screening Index, NSI)는 다음과 같이 정의할 수 있다.
- 4. NSI 결과에서 8.75이하(Yoden Index 0.707)인 경우 고위험도 영양불량 환자로 판정할 수 있다.
- PG-SGA 결과에서 고위험도 영양불량 환자의 연령은 영양상태가 좋은 환자군에 비해 고령인 것으로 나타났으며, 이들의 체질량지수 및 혈중 알부민, 헤모글로빈 등의 영양상태를 나타내는 지표 역시 유의적으로 낮은 수준으로 나타났다. 또한 분류된 고위험도 영양불량 환자의 45.
- PG-SGA 영양판정 결과 총 201명의 환자 중 24명의 환자가 고위험도 영양불량군으로 검색되어, 고위험도 영양불량 환자는 11.9%의 분포를 나타내었다 (Table 2). Kim 등(1999)의 연구에 의하면 입원환자의 영양불량 발생률은 사용된 영양불량 기준에 따라 다르나 대개는 30%내지 60%정도로 보고되며, 영양불량을 규정하는 기준이 엄격할수록 영양불량 발생률이 낮은 경향을 보인다고 하였다.
- PG-SGA를 이용하여 영양판정을 실시한 결과 총 201명의 환자 중 24명의 환자(11.9%)가 고위험도 영양불량군(severe malnutrition)으로 검색되었다(Table 2). 고위험도 영양불량군으로 분류된 환자들의 평균 연령은 65세, 영양상태가 양호한 군의 평균연령은 56.
- 9%)가 고위험도 영양불량군(severe malnutrition)으로 검색되었다(Table 2). 고위험도 영양불량군으로 분류된 환자들의 평균 연령은 65세, 영양상태가 양호한 군의 평균연령은 56.5세로 나타나 두 군 간의 유의적인 차이를 나타내었으며 (p<0.05), 혈중 알부민과 콜레스테롤 역시 고위험도 영양불량군이 유의적으로 낮은 수준을 보였다(p<0.01, p<0.05 respectively). 또한 두 군 간의 체중, 체질량지수 및 혈중 헤모글로빈, 헤마토크릿, 총 임파구수도 모두 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다(p<0.
- 1). 그 결과 NSI에서 영양불량을 정의하는 기준은 Yoden Index 0.707을 나타내는 NSI 8.75점으로 정의되었다(Table 6).
- 707). 그 결과 영양불량을 정의하는 기준은 Yoden Index 0.707을 나타내는 NSI 8.75점으로 정의되었다(Table 6). Kondrup 등(2003)의 연구에서는 다양한 cut off point 설정이 필요한 경우 ROC 곡선을 이용한 방법이 효과적임을 제시한 바 있으며, Kruizenga 등(2005)은 교차분석 시에도 ROC curve를 이용한 영양불량 기준의 정의가 효과적임을 보고하였다.
- 2). 그 결과 입원 초기 영양상태를 예측하기 위해 최종 선정된 항목은 65세 초과의 연령, 체질량지수 18.5 kg/m1 2 미만, 알부민 3.5 g/dl 미만, 총 임파구수 900 미만인 경우로 나타났다. 각 영양검색지표 항목의 회귀계수는 연령 0.
- 5세였다. 대상 환자의 입원 시 진단명은 악성종양이 30.3%로 가장 많았으며, 식도, 위, 소장, 대장 등 소화기 관련 질환 11.4%, 간, 담도, 췌장 질환이 10.3%, 심혈관질환이 6.3%, 신장질환이 5.7% 등의 분포를 나타내었다(Table 1).
- 05 respectively). 또한 두 군 간의 체중, 체질량지수 및 혈중 헤모글로빈, 헤마토크릿, 총 임파구수도 모두 통계적으로 유의한 차이를 나타내었다(p<0.01) (Table 2).
- 숙련된 영양사의 개별 면담에 의해 6개월 전 체중, 최근 2주간 체중 변화, 현재 식욕 정도, 소화기장애 여부, 근육 및 지방 량 평가, 현재 기능적 이상 유무, 대 사적 스트레스정도가 조사되었다.
- 연령, 체질량지수, 알부민, 총임파구수, 콜레스테롤, 체중변화여부 항목을 공변량으로 두었고, 첫 번째 단계에서 체중변화여부 항목이 제거되었으며, 두 번째 단계에서 콜레스테롤 항목이 제거되었다. 이분형 로지스틱 회귀분석의 후진 Wald법에 기초한 분석 결과 3단계에서 연령, 체질량지수, 알부민, 총임파구수의 4가지 항목이 영양상태를 예측할 수 있는 주요 항목으로 분류되 었으며 (Table 3), 분류 정확도는 90.1 %로 나타났다 (data not shown).
- 이분형 회귀분석의 결과 3단계에서 변수로 선택된 항목은 65세 초과의 연령, 18.5 kg/m2 미만의 체질량지수, 3.5 g/dl 미만의 혈중 알부민, 900 미만의 총 임파구 수로 나타났다 (B = 0.81, 1.56, 2.23, 1.33, respectively) (Table 4). 회귀분석모형식을 .
- 따라서 분석 결과 나타난 회귀계수를 회귀 분석 모형 식으로 표현 단계에서 eNSI 로 표현하는 것이 정확한 통계적 의미이나, NSI 지표를 보다 사용하기 용이한 지표로 표현하기 위해 지수를 따로 분리하여 공식화하였다(Table 5). 즉, 본 연구의 회귀분석 모형식에서 입원 초기 환자의, 영양상태에 있어 낮은 혈중 알부민 수준은 연령 요인에 비해 약 2배의 높은 영양 상태의 위험도를 나타내는 것으로 예측할 수 있으며, 낮은 체질량지수와 총임파구수는 연령 요인에 비해 1.5배 정도 위험도가 높을 것으로 예측할 수 있다.
후속연구
- 6. 본 연구의 영양검색지표 개발 방법을 적용하여 다른 조사대상으로 연구할 경우 각 의료기관은 물론 지역사회의 특성에 맞는 개별화된 영양검색 지표가 마련될 수 있을 것이다.
- 입원 초기 영양불량 환자의 적절한 영양 관리가 시행되지 않을 경우 환자의 영양상태 악화로 인한 질병 치료의 지연 및 외과적 수술 후의 회복기간 지연을 초래하며, 이는 재원 기간 및 의료비용 상승으로 직결된다(Tomkins 2001). 고위험도 영양불량 환자의 영양 상태 회복을 위해서는 검색 직후 영양사의 심층 영양평가가 시행되어야 하며, 이 결과를 의료진과 공유하여 질환의 특성을 고려한 환자의 임상영양치료 및 영양지원계획을 수립해야 할 것이다. 본 연구를 바탕으로, 향후 영양 검색 후 입원 초기 영양관리의 효과에 대한 평가와 효율성 향상에 대한 연계 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 고위험도 영양불량 환자의 영양 상태 회복을 위해서는 검색 직후 영양사의 심층 영양평가가 시행되어야 하며, 이 결과를 의료진과 공유하여 질환의 특성을 고려한 환자의 임상영양치료 및 영양지원계획을 수립해야 할 것이다. 본 연구를 바탕으로, 향후 영양 검색 후 입원 초기 영양관리의 효과에 대한 평가와 효율성 향상에 대한 연계 연구가 필요할 것으로 사료된다.
- 영양검색을 통해 영양불량으로 판정된 환자의 영양 상태 개선을 위해서는 영양사의 직접 면담에 의한 집중 영양평가 및 의료진과의 정보 공유가 필요하다. 향후이 결과를 이용한 입원 초기 영양관리의 효과에 대한 평가와 효율성 향상에 대한 연계 연구가 필요하다.
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