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문제 정의
- 연구 목적 및 방법: 수술 후 폐 합병증은 심장 합병증보다 흔하고 술 후 입원기간 연장 및 사망률을 높이는 중요한 합병증이다. 최근 NSQIP에서 수술 후 중요한 폐 합병증인 폐렴과 호흡 부전의 위험 인자를 제시하였으나, 복잡하고 폐기능이나 동맥혈 가스 분석 같은 기본적인 검사 소견은 고려되지 않은 면이 있다.
- 이에 본 연구에서는 수술 후 폐 합병증 발생의 위험 인자를 환자 요인 및 수술적 요인과 더불어 검사실적 요인으로 폐기능 검사, 동맥혈 가스검사, 흉부 방사선 검사와 혈액 검사를 포함하여 알아보고자 하였다.
- 또한 국내 연구에서는 수술 후 폐 합병증의 위험 인자가 명확치 않다. 이에 전향적 연구로 수술 후 폐 합병증의 위험 인자를 알아보고자 하였다. 가천의대 길병원에서 호흡기내과로 의뢰된 환자 199명을 대상으로 수술 후 폐 합병증(폐렴, 호흡 부전, 무기폐, 흉수)이 생긴 환자군과 그렇지 않은 군의 위험 인자를 비교하였다.
제안 방법
- 이에 전향적 연구로 수술 후 폐 합병증의 위험 인자를 알아보고자 하였다. 가천의대 길병원에서 호흡기내과로 의뢰된 환자 199명을 대상으로 수술 후 폐 합병증(폐렴, 호흡 부전, 무기폐, 흉수)이 생긴 환자군과 그렇지 않은 군의 위험 인자를 비교하였다.
- 또한 검사실적 요인으로 폐기능 검사, 흉부방사선 검사, 동맥혈 가스분석을 시행하였고, 혈액 검사 상 알부민 ([3.0 g/dL), BUN(]20 g/dL), WBC count, hemoglobin(≤11.0 g/dL) 수치를 비교하였다.
- 0 g/dL) 수치를 비교하였다. 마지막으로 수술 요인은 수술 종류(고위험 수술: 복부 대동맥류 복원 수술, 흉부 수술, 상복부 수술; 저위험 수술: 두경부 수술, 신경 수술, 혈관 수술, 기타), 전신마취/부분 마취 수술, 응급/비응급 수술, 마취 시간, 술 전후 nasogastric tube 사용, 술 전 4 uints 이상의 수혈 여부를 조사하였다. 상기의 위험 인자는 NSQIP의 postoperative pneumonia/respiratory failure risk index를 기초로 하였으며 그 외에도 검사실적 요인과 nasogastric tube 사용 여부를 추가로 조사하였다1,6.
- 상기의 수술 후 폐합병증이 발생한 군과 발생하지 않은 군을 분류하여 두 군 간의 위험 인자를 비교하였다. 위험 인자는 환자 요인으로 나이, 성별, body mass index(BMI ≥25), 흡연력(최근 1년 간 흡연), 음주력(일주일 에 맥주 2병 이상), 기저 질환으로 당뇨, 암 및 만성 기도 질환 유무, 기능적 상태(total dependent, partial dependent, independent), ACC/ AHA guideline에 근거한 심장 위험도(high, intermediate, low), 만성 스테로이드 사용 유무를 조사하였다.
- 마지막으로 수술 요인은 수술 종류(고위험 수술: 복부 대동맥류 복원 수술, 흉부 수술, 상복부 수술; 저위험 수술: 두경부 수술, 신경 수술, 혈관 수술, 기타), 전신마취/부분 마취 수술, 응급/비응급 수술, 마취 시간, 술 전후 nasogastric tube 사용, 술 전 4 uints 이상의 수혈 여부를 조사하였다. 상기의 위험 인자는 NSQIP의 postoperative pneumonia/respiratory failure risk index를 기초로 하였으며 그 외에도 검사실적 요인과 nasogastric tube 사용 여부를 추가로 조사하였다1,6.
- 의뢰 기준은 첫째, 60세 이상, 둘째, 만성 기침이나 가래 및 호흡곤란 등의 호흡기 증상이 있는 경우, 셋째, 흉부방사선 검사, 동맥혈 가스 분석, 또는 폐기능 검사 상 이상소견이 있는 경우, 넷째, 폐질환의 과거력이 있는 경우였다. 수술 전에 문진, 진찰 소견 및 검사 결과를 조사하였는데, 조사 내용은 postoperative pneumonia/respiratory failure risk index를 기준으로 하였고, 여기에 흉부방사선 검사, 동맥혈 가스 분석, 폐기능 검사 및 수술 전후 nasogastric tube 사용 여부를 추가하여 위험 인자를 조사 하였다. 이후에 수술 후 입원 기간 내에 합병증 발생에 대하여 추적 관찰하였는데, 본 연구에서 수술 후 폐 합병증은 폐렴, 인공호흡기 치료를 요하는 호흡부전, 흉수 및 무기폐로 정의하였다.
- 위험 인자는 환자 요인으로 나이, 성별, body mass index(BMI ≥25), 흡연력(최근 1년 간 흡연), 음주력(일주일 에 맥주 2병 이상), 기저 질환으로 당뇨, 암 및 만성 기도 질환 유무, 기능적 상태(total dependent, partial dependent, independent), ACC/ AHA guideline에 근거한 심장 위험도(high, intermediate, low), 만성 스테로이드 사용 유무를 조사하였다.
- 수술 전에 문진, 진찰 소견 및 검사 결과를 조사하였는데, 조사 내용은 postoperative pneumonia/respiratory failure risk index를 기준으로 하였고, 여기에 흉부방사선 검사, 동맥혈 가스 분석, 폐기능 검사 및 수술 전후 nasogastric tube 사용 여부를 추가하여 위험 인자를 조사 하였다. 이후에 수술 후 입원 기간 내에 합병증 발생에 대하여 추적 관찰하였는데, 본 연구에서 수술 후 폐 합병증은 폐렴, 인공호흡기 치료를 요하는 호흡부전, 흉수 및 무기폐로 정의하였다.
대상 데이터
- . 본 연구는 60세 이상의 고령이거나 기저 폐질환이 있거나 또는 검사 상 이상 소견이 있어 호흡기내과로 의뢰된 환자만을 대상으로 하였고, 중증 폐 합병증인 폐렴, 호흡 부전 외에도 흉수, 무기폐를 합병증으로 포함시켜서 폐 합병증의 발생률이 상대적으로 높은 것으로 생각된다. 실제로 본 연구에서 발생한 폐 합병증 중에서 흉수가 60%(13예)로 가장 흔한 합병증이었다.
- 본 연구는 전향적 연구로 2005년 9월에서 2006년 2월까지 가천의과학대학교 길병원에서 수술 받은 환자 중에서 수술 전에 호흡기내과로 의뢰된 199명을 대상으로 하였다. 의뢰 기준은 첫째, 60세 이상, 둘째, 만성 기침이나 가래 및 호흡곤란 등의 호흡기 증상이 있는 경우, 셋째, 흉부방사선 검사, 동맥혈 가스 분석, 또는 폐기능 검사 상 이상소견이 있는 경우, 넷째, 폐질환의 과거력이 있는 경우였다.
- 본 연구에서 수술 전에 호흡기내과로 의뢰된 환자는 199명이었고, 평균 연령은 65±11.7세, 남녀비는 89:110이었다.
- 수술의 종류는 복부 동맥류 복원 수술 2예, 흉부 수술 11예, 상복부 수술 36예, 두경부 수술 2예, 신경 수술 19예, 혈관 수술 4예, 정형외과 수술을 포함하여 기타 수술이 125예였다. 수술 후 합병증 발생은 수술 종류에 따라 유의한 차이를 보여주었는데, 흉부 수술 (54.
데이터처리
- 모든 측정치는 평균 ± 표준편차로 나타내었고, 각각의 위험인자에 대한 단변량 분석은 명목 변수 및 범주형 자료의 경우 chi-square test 또는 Fisher's exact test를, 연속형 자료의 경우 t-test를 시행하였으며, 독립적인 위험 인자를 찾기 위해 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행하였다.
성능/효과
- 각각의 위험 인자에 대한 단변량 분석 결과, 헤모글로빈이 낮을수록(p=0.036), 수술 시간이 길수록(p=0.002) 수술 후 합병증 발생이 유의하게 증가하였고, 심장 위험도(high risk 66.7%, intermediate risk 10.0%, low risk 6.8%, p=0.001), 수술 종류에 따라 폐 합병증 발생의 차이를 보여주었다(Table 1). 또한 전신 마취 수술(OR 6.
- 결 론: 수술 후 폐 합병증 발생의 위험 인자는 응급 수술, 높은 심장 위험도, 흉부/상복부 고위험 수술로 수술적 요인과 기저 심장 상태가 중요하며, 폐기능 검사나 흉부 방사선 이상 소견은 술 후 폐 합병증 발생에 영향을 미치지 않는 것으로 생각된다. 향후 대상군의 범위를 넓히고, 좀 더 많은 환자에서 수술 후 폐 합병증 발생의 위험 인자를 분석하는 것이 필요하리라 생각된다.
- 그러나 잘 알려진 위험 인자인 고령, COPD나 기관지 천식 같은 기저 폐질환, 모든 환자에서 기본적으로 시행했던 폐기능 검사, 흉부 방사선 검사 및 동맥혈 가스 분석 소견은 모두 술 후 폐 합병증의 유의한 위험 인자가 아닌 것으로 나타났다. 일반적으로 65세 이상의 고령이 유의한 위험 인자인데, 본 연구 대상군의 평균 연령은 65±11.
- 1%)에서 수술 후 폐 합병증이 발생 하였고, 흉수(13명), 호흡 부전(6명), 폐렴(4명), 무기폐(2명) 순이었다. 단변량 분석에서 폐 합병증의 유의한 위험 인자는 높은 cardiac risk index, 수술 전 후 nasogastric tube 사용, 흉부/상복부 수술, 3시간 이상의 마취 시간, 술 전 11.0 g/dL 이하의 헤모글로빈으로 나타났으며, 다변량 로지스틱 회귀 분석 상 독립적인 위험 인자는 응급 수술(OR 10.306, 95% CI=1.508-70.438, p=0.017), 높은 심장 위험도(OR 16.454, 95% CI=2.720-99.521, p=0.002), 수술 종류(OR 3.814, 95% CI=1.016-14.313, p=0.047)로 나타났다.
- 독립적인 위험 인자를 찾기 위해 다변량 로지스틱 회귀분석을 시행한 결과, 응급 수술(OR 10.306, 95% CI=1.508-70.438, p=0.017), 높은 심장 위험도(OR 16.454, 95% CI=2.720-99.521, p=0.002), 흉부/상복부 수술(OR 3.814, 95% CI=1.016-14.313, p=0.047)이 유의한 위험 인자로 나타났다(Table 3).
- 0 g/dL 미만의 낮은 헤모글로빈, 전신 마취 수술, 술 전후 nasogastric tube 사용, 높은 cardiac risk index, 흉부/상복부 수술, 3시간 이상의 마취 시간으로 나타났다. 또한 다변량 회귀분석에서 독립적인 위험 인자는 높은 cardiac risk index, 응급 수술, 흉부/상복부 수술이었다.
- 001), 수술 종류에 따라 폐 합병증 발생의 차이를 보여주었다(Table 1). 또한 전신 마취 수술(OR 6.841, 95% CI=0.894-52.369, p=0.031), 수술 전 후 nasogastric tube 사용(OR 5.453, 95% CI=2.143-13.879, p=0.000), 높은 심장 위험도(21.75, 95% C I=4.964-95.305, p=0.000), 11.0 g/dL 미만의 헤모글로빈(OR 2.679, 95% CI=1.085-6.618, p=0.028), 3시간 이상의 수술 시간(OR 3.086, 95% CI=1.003- 9.497, p=0.041), 흉부 또는 상복부 수술(OR 4.541, 95% CI=1.820-11.326, p=0.001) 시에 수술 후 폐 합병증이 유의하게 증가하였다(Table 2).
- 요약하면, 본 연구에서 수술 후 폐 합병증 발생의 예측에 있어서 기저 폐 상태를 고려한 환자 요인이나 기본적으로 시행한 폐기능 검사, 흉부방사선 검사 및 동맥혈 가스 검사는 큰 도움을 주지 못하였으며, 오히려 응급 수술, 마취 시간, 수술 종류 같은 수술적 요인이 유의한 위험인자인 것으로 나타났다. 또한 환자의 심장 상태를 반영한 cardiac risk index가 폐 합병증 발생의 예측에도 유의한 지표로 확인되었다. 그리고 수술 전 후의 nasogastric tube의 사용이 유의한 폐 합병증의 위험 인자이므로 가능한 한 nasogastric tube의 사용을 제한하고 최소한의 기간만 유지하는 노력이 필요할 것으로 생각된다.
- 본 연구는 수술 후 폐 합병증 발생의 위험 인자에 대한 전향적 연구로, 수술 후 폐 합병증 발생률은 11.1%였고, 유의한 위험 인자는 11.0 g/dL 미만의 낮은 헤모글로빈, 전신 마취 수술, 술 전후 nasogastric tube 사용, 높은 cardiac risk index, 흉부/상복부 수술, 3시간 이상의 마취 시간으로 나타났다. 또한 다변량 회귀분석에서 독립적인 위험 인자는 높은 cardiac risk index, 응급 수술, 흉부/상복부 수술이었다.
- 요약하면, 본 연구에서 수술 후 폐 합병증 발생의 예측에 있어서 기저 폐 상태를 고려한 환자 요인이나 기본적으로 시행한 폐기능 검사, 흉부방사선 검사 및 동맥혈 가스 검사는 큰 도움을 주지 못하였으며, 오히려 응급 수술, 마취 시간, 수술 종류 같은 수술적 요인이 유의한 위험인자인 것으로 나타났다. 또한 환자의 심장 상태를 반영한 cardiac risk index가 폐 합병증 발생의 예측에도 유의한 지표로 확인되었다.
- 1%)로 호흡부전 6명, 폐렴 4명, 흉수 13명, 무기폐 2명이었으며, 사망한 경우는 없었다. 평균 입원 기간은 수술 후 폐 합병증이 발생된 군에서 평균 34일, 발생하지 않은 군에서 17일로 유의한 차이를 보여주었다(p=0.003).
후속연구
- 유사한 인자로 수술전 4 units 이상 수혈을 받았던 경우에 술 후 폐 합병증 발생이 유의하게 증가한다고 보고 되었다1 . 결국 혈역동학적으로 불안정한 경우에 술 후 폐 합병증 발생 가능성이 높을 것으로 추측해 볼 수 있지만, 다변량 분석에서 독립적인 위험 인자는 아닌 것으로 나타났고 본 연구에서는 대량 수혈을 받은 경우는 유의성이 없는 인자로 밝혀졌으므로 유의한 위험 인자로 보기는 어려울 것으로 생각된다.
- 그러나 대상군의 수가 적고 호흡기내과로 의뢰된 고령의 환자만을 대상으로 하여 대다수 정상인의 술 후 폐 합병증을 잘 반영하지 못했다는 점, 그리고 폐 합병증의 정의에 있어서 심부전에 의한 흉수가 배제되지 못했다는 점은 본 연구의 제한점으로 국내 수술 환자의 폐 합병증에 대한 좀 더 많은 환자를 대상으로한 전향적 연구가 필요할 것으로 생각된다.
- 또한 환자의 심장 상태를 반영한 cardiac risk index가 폐 합병증 발생의 예측에도 유의한 지표로 확인되었다. 그리고 수술 전 후의 nasogastric tube의 사용이 유의한 폐 합병증의 위험 인자이므로 가능한 한 nasogastric tube의 사용을 제한하고 최소한의 기간만 유지하는 노력이 필요할 것으로 생각된다.
- 때문에 NSQIP에서는 술 후 폐렴/호흡 부전의 위험인자로 폐기능을 고려하지 않았고4,5, McAlister 등은 FEV1이 1 L/min 미만인 경우 단변량 분석 상 위험 인자로 나타났지만, 다변량 회귀분석 상 독립적인 위험인자는 아닌 것으로 보고하였다6. 본 연구의 결과도 폐기능 저하나 높은 이산화탄소 분압 및 기저 폐 질환은 환자의 술 후 폐 합병증 발생의 위험 인자가 아닌 것으로 나타났으므로, 폐 합병증을 예측하는데 있어서 폐기능 검사, 동맥혈 가스 분석 및 흉부 방사선으로 수술의 절대적 금기의 기준으로 삼을 필요는 없을 것으로 생각된다.
- 결 론: 수술 후 폐 합병증 발생의 위험 인자는 응급 수술, 높은 심장 위험도, 흉부/상복부 고위험 수술로 수술적 요인과 기저 심장 상태가 중요하며, 폐기능 검사나 흉부 방사선 이상 소견은 술 후 폐 합병증 발생에 영향을 미치지 않는 것으로 생각된다. 향후 대상군의 범위를 넓히고, 좀 더 많은 환자에서 수술 후 폐 합병증 발생의 위험 인자를 분석하는 것이 필요하리라 생각된다.
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