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- 1. (A) Contrast-enhanced computed tomographic scan shows a partially thrombosed pseudoaneurysm. (B) Follow-up CT scan 10 months after stent-graft deployment shows successful exclusion of the pseudoaneurysm.
제안 방법
- 천자침을 제거한 후 안내철선을 따라 6 F 혈관용피포를 삽입한 후 피포를 통하여 1 cm마다 방사선 비투과성표식이 달려 있는 5 F pig-tail도관을 병변보다 근위부 대동맥에 위치시킨 후 디지털 감산 혈관조영술(digital subtraction angiography) 로 정확한 대동맥류의 위치, 길이, 형태 등을 평가하였다. Heparin 5,000 U을 정주한 후 다시 반대 측 대퇴동맥을 천자하여 안내철선을 대동맥병변의 근위부보다 위쪽까지 삽입하고 안내철선을 따라 스텐트그라프트가 들어있는 혈관용피포(12 F)를 혈관내로 진입시켰다. 인조혈관스텐 트의 표식을 설치할 대동맥의 정확한 부위에 위치시킨 후 밀대를 고정하고 피포를 제거하여 스텐트 그라프트를 설치하였다.
- 환자는 흉통이 있어 대동맥류에 대한 수술 치료가 필요하다고 판단되었다. 그러나 폐기능 감소와 고령, 그리고 개흉의 과거력 등을 고려하여 경피적 혈관내 스텐트를 시술하기로 하였다. 스텐트 그라프트의 삽입은 증례 1에 서술된 방법과 동일하였다.
- 인조혈관스텐 트의 표식을 설치할 대동맥의 정확한 부위에 위치시킨 후 밀대를 고정하고 피포를 제거하여 스텐트 그라프트를 설치하였다. 밀대를 피포로부터 제거한 후 유도관을 통해 내부스텐트를 피포내로 밀어 넣은 후 다시 밀대를 이용하여 먼저 위치시킨 인조 혈관 내에 정확히 위치한 후 이탈시킴으로서 먼저 설치된 인조 혈관이 활짝 펴져 대동맥벽 에 밀착되도록 하였다. 시술하는 동안 혈압이 올라 혈압 강하제인 Nitroprusside를 주입하여 평균 혈압이 70 mmHg 이상 상승하지 않도록 하였다.
- 인조혈관 내에 2차적으로 삽입되는 내부 스텐트는 마디의 크기가 작고 마디와 마디 사이가 고정되어 있지 않는 이중구조를 가지고 있는 등 팽창력이 우수하면서 종축 유연성이 좋아 흉부대동맥과 같이 약간 구부러진 혈관에 접지가 잘 되도록 고안되었다. 시술은 혈관촬영실에서 하였으며 국소마취 하에 진행하였다. 환자를 앙와위 자세로 한 후 서혜부를 소독하고 우측 서혜부 대퇴동맥박 동을 촉지한 후 주위 조직을 2% 리도케인으로 국소 마취 한 후 우측 총대퇴동맥을 16 G 바늘로 천자하여 셀딩거 기법으로 안내철선을 대동맥까지 전진시켰다.
- 밀대를 피포로부터 제거한 후 유도관을 통해 내부스텐트를 피포내로 밀어 넣은 후 다시 밀대를 이용하여 먼저 위치시킨 인조 혈관 내에 정확히 위치한 후 이탈시킴으로서 먼저 설치된 인조 혈관이 활짝 펴져 대동맥벽 에 밀착되도록 하였다. 시술하는 동안 혈압이 올라 혈압 강하제인 Nitroprusside를 주입하여 평균 혈압이 70 mmHg 이상 상승하지 않도록 하였다. 다시 조영제를 투입하여 그라프트의 위치확인과 주변부 유출이 없음을 확인한 후 시술을 끝마쳤다.
- 흉부통증이 지속되어 수술의 적응이 되었고 수술을 할 경우 흉복부절개가 필요할 것으로 생각되었다. 이 환자의 경우 복막투석을 하고 있었기 때문에 수술과 관련된 합병증병발이 예상되어 혈관 내 스텐트를 사용하기로 하였다.
- 스텐트 제작에는 생체적합성이 우수하며 형상기억합금 인 나이티놀을 사용하였다(S&G Biotech, 서울). 인조혈관 은 짧은 두 개의 스텐트 가운데에 고정하였는데 대동맥내의 높은 압력에도 잘 견디고 경피적 삽입을 위해 12 F 혈관용피포에 들어갈 수 있도록 아주 얇은 다크론(Kitamura, Tokyo, Japan) 인조혈관을 스텐트와 5 mm 간격으로 고정 하였다. 인조혈관 내에 2차적으로 삽입되는 내부 스텐트는 마디의 크기가 작고 마디와 마디 사이가 고정되어 있지 않는 이중구조를 가지고 있는 등 팽창력이 우수하면서 종축 유연성이 좋아 흉부대동맥과 같이 약간 구부러진 혈관에 접지가 잘 되도록 고안되었다.
- Heparin 5,000 U을 정주한 후 다시 반대 측 대퇴동맥을 천자하여 안내철선을 대동맥병변의 근위부보다 위쪽까지 삽입하고 안내철선을 따라 스텐트그라프트가 들어있는 혈관용피포(12 F)를 혈관내로 진입시켰다. 인조혈관스텐 트의 표식을 설치할 대동맥의 정확한 부위에 위치시킨 후 밀대를 고정하고 피포를 제거하여 스텐트 그라프트를 설치하였다. 밀대를 피포로부터 제거한 후 유도관을 통해 내부스텐트를 피포내로 밀어 넣은 후 다시 밀대를 이용하여 먼저 위치시킨 인조 혈관 내에 정확히 위치한 후 이탈시킴으로서 먼저 설치된 인조 혈관이 활짝 펴져 대동맥벽 에 밀착되도록 하였다.
- 환자를 앙와위 자세로 한 후 서혜부를 소독하고 우측 서혜부 대퇴동맥박 동을 촉지한 후 주위 조직을 2% 리도케인으로 국소 마취 한 후 우측 총대퇴동맥을 16 G 바늘로 천자하여 셀딩거 기법으로 안내철선을 대동맥까지 전진시켰다. 천자침을 제거한 후 안내철선을 따라 6 F 혈관용피포를 삽입한 후 피포를 통하여 1 cm마다 방사선 비투과성표식이 달려 있는 5 F pig-tail도관을 병변보다 근위부 대동맥에 위치시킨 후 디지털 감산 혈관조영술(digital subtraction angiography) 로 정확한 대동맥류의 위치, 길이, 형태 등을 평가하였다. Heparin 5,000 U을 정주한 후 다시 반대 측 대퇴동맥을 천자하여 안내철선을 대동맥병변의 근위부보다 위쪽까지 삽입하고 안내철선을 따라 스텐트그라프트가 들어있는 혈관용피포(12 F)를 혈관내로 진입시켰다.
- 시술은 혈관촬영실에서 하였으며 국소마취 하에 진행하였다. 환자를 앙와위 자세로 한 후 서혜부를 소독하고 우측 서혜부 대퇴동맥박 동을 촉지한 후 주위 조직을 2% 리도케인으로 국소 마취 한 후 우측 총대퇴동맥을 16 G 바늘로 천자하여 셀딩거 기법으로 안내철선을 대동맥까지 전진시켰다. 천자침을 제거한 후 안내철선을 따라 6 F 혈관용피포를 삽입한 후 피포를 통하여 1 cm마다 방사선 비투과성표식이 달려 있는 5 F pig-tail도관을 병변보다 근위부 대동맥에 위치시킨 후 디지털 감산 혈관조영술(digital subtraction angiography) 로 정확한 대동맥류의 위치, 길이, 형태 등을 평가하였다.
대상 데이터
- 57세 여자환자로 4년 전부터 만성신부전으로 복막투석을 받던 중 흉부 통증으로 촬영한 흉부 전산화 단층촬영에서 발견된 하행흉부 가성대동맥류(pseudo aortic aneu- rysm)를 주소로 흉부외과로 전원되었다. 과거력 상 18년 전 당뇨병으로 진단 받고 현재까지 인슐린 주사로 혈당을 조절하고 있었으며 6년 전 뇌혈관동맥류파열로 수술을 받은 과거력 이 있었다.
- 74세 남자환자로 3개월 전부터 발생한 흉통을 주소로 외래를 방문하였는데 흉부 전산화 단층촬영에서 하행흉 부 대동맥에 직경 50 mm의 주머니 모양 대동맥류(saccular aortic aneurysm)가 발견되었다(Fig. 2A). 환자는 고혈압이 있었고 4년 전 좌측에 폐기종과 재발성 기흉으로 폐쇄기 절제술을 받았다.
- 스텐트 제작에는 생체적합성이 우수하며 형상기억합금 인 나이티놀을 사용하였다(S&G Biotech, 서울). 인조혈관 은 짧은 두 개의 스텐트 가운데에 고정하였는데 대동맥내의 높은 압력에도 잘 견디고 경피적 삽입을 위해 12 F 혈관용피포에 들어갈 수 있도록 아주 얇은 다크론(Kitamura, Tokyo, Japan) 인조혈관을 스텐트와 5 mm 간격으로 고정 하였다.
- 2A). 환자는 고혈압이 있었고 4년 전 좌측에 폐기종과 재발성 기흉으로 폐쇄기 절제술을 받았다. 환자는 흉통이 있어 대동맥류에 대한 수술 치료가 필요하다고 판단되었다.
성능/효과
- 일주일 후 전산화단층촬영으로 대동맥 류내로 혈류 유입이 없이 차단되었음을 확인한 후 환자는 퇴원하였다. 시술 후 10개월 후에 전산화 단층촬영을 하여 과거에 있던 대동맥류내로 혈종이 차서 막혀있는 것을 확인하였고(Fig. IB) 20개월 경과한 현재 대동맥류와 관련하여 특별한 문제는 없었다.
- 시술 후 환자는 경미한 실어증 증세를 보였으나 시술 후 7일 째에 호전되어 퇴원하였다. 시술 후 3개월 후에 흉부 전산화 단층촬영에서 대동맥류로의 혈류 차단이 된 것을 확인하였으며(Fig. 2B) 15개월이 지난 현재 특별한 증상 없이 외래에서 추적 관찰 중이다.
- 이 과정에서 동맥류로의 혈류유출은 차단되었으나 스텐트 근위부와 원위부의 혈압차가 발생한 것으로 보아 내부 스텐트의 일부가 약간 꼬인 것으로 판단되었으 나 수축기혈압 차이가 20 mmHg 정도로 심하지 않아 시술을 끝냈다. 시술 후 환자는 경미한 실어증 증세를 보였으나 시술 후 7일 째에 호전되어 퇴원하였다. 시술 후 3개월 후에 흉부 전산화 단층촬영에서 대동맥류로의 혈류 차단이 된 것을 확인하였으며(Fig.
- 다시 조영제를 투입하여 그라프트의 위치확인과 주변부 유출이 없음을 확인한 후 시술을 끝마쳤다. 일주일 후 전산화단층촬영으로 대동맥 류내로 혈류 유입이 없이 차단되었음을 확인한 후 환자는 퇴원하였다. 시술 후 10개월 후에 전산화 단층촬영을 하여 과거에 있던 대동맥류내로 혈종이 차서 막혀있는 것을 확인하였고(Fig.
- 고전적으로 대동맥류의 치료에는 대동맥류제거와 그 라프트 대치술이 주된 외과 치료로 자리해 왔으나 1994년 Dake 등[1]이 흉부 대동맥류에서 인조혈관스텐트의 임상 적용을 처음 보고하였다. 흉부대동맥의 스텐트 치료는 신 장아래에서 발생하는 복부대동맥류의 스탠트치료보다 그 보급이 늦어졌는데 그 이유로 흉부대동맥류가 복부대동 맥류보다 상대적으로 그 발생빈도가 낮으며 사이즈면에서 복부보다 흉부에 사용되는 스텐트가 더 커야 하고 대 퇴동맥에서 복부대동맥 보다 더 멀리 떨어져 있는 곳에 도달할 수 있는 운반장비가 요구되었으며 흉부대동맥이 더 굴곡이 심하다는 해부학적 특성 등을 들 수 있겠다. 그러나 최근에 재료공학의 발달에 힘입어 더욱 강하면서도 유연한 형상기 억 합금이 개발되고 인조혈관도 얇으면서 도 질긴 소재가 등장함으로서 흉부대동맥에도 스텐트그라프 트 치료가 널리 보급되고 있다[2-5].
후속연구
- 그러나 대동 맥박리의 경우 가강이 완전히 폐쇄가 되지 않는 경우가 많았는데 이는 이미 치료할 당시에 재유입열상(Reentry)이 생겼기 때문인 것으로 생각된다[5]. 따라서 대동맥박리의 경우 스텐트치료 후에 가강이 어떻게 변화하는지 장기적 인 추적관찰이 필요할 것으로 보인다. 저자들의 경우에서 보듯이 고위험군 하행흉부 대동맥류의 치료에서 스탠트 사용은 시술이 비교적 간편하며 개흉수술과 비교할 때 안 전한 방법으로 생각된다.
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