측두하악관절의 비정복성 관절원판변위 환자에 대한 관절강 세정술의 임상효과 : 증례보고 Clinical Effect of Arthrocentesis for Patients with Disc Displacement without Reduction of Temporomandibular Joint : Report of Cases원문보기
관절강세정술은 통상의 보존적 치료법에 실패한 측두하악관절장애 환자에서 합병증의 위험성이 높은 침습적인 외과적 수술법에 대신하여 첫 번째로 고려될 수 있는 치료법이다. 본 증례의 환자들은 측두하악관절의 비정복성 관절원판변위로 진단되어 지속적인 교합안정장치치료, 행동요법치료, 물리치료, 약물치료 등의 보존적 치료에도 불구하고 심한 관절동통과 하악운동범위의 제한을 호소하였다. 따라서 보존적 치료법에 잘 반응하지 않는다고 판단하여 반복적인 관절강세정술을 시행하였고, 시술직후 유의한 동통감소, 하악운동범위의 개선과 함께 양호한 치료경과를 나타냈다. 관절강세정술은 최소의 침습성을 지니는 가장 보존적인 외과적 술식으로서 통법의 보존적 치료에 반응하지 않는 비정복성 관절원판변위 환자를 상기 증례와 같이 적절히 선택한다면 측두하악관절장애의 동통과 기능제한에 효과적인 보조적 치료법이라고 생각된다.
관절강세정술은 통상의 보존적 치료법에 실패한 측두하악관절장애 환자에서 합병증의 위험성이 높은 침습적인 외과적 수술법에 대신하여 첫 번째로 고려될 수 있는 치료법이다. 본 증례의 환자들은 측두하악관절의 비정복성 관절원판변위로 진단되어 지속적인 교합안정장치치료, 행동요법치료, 물리치료, 약물치료 등의 보존적 치료에도 불구하고 심한 관절동통과 하악운동범위의 제한을 호소하였다. 따라서 보존적 치료법에 잘 반응하지 않는다고 판단하여 반복적인 관절강세정술을 시행하였고, 시술직후 유의한 동통감소, 하악운동범위의 개선과 함께 양호한 치료경과를 나타냈다. 관절강세정술은 최소의 침습성을 지니는 가장 보존적인 외과적 술식으로서 통법의 보존적 치료에 반응하지 않는 비정복성 관절원판변위 환자를 상기 증례와 같이 적절히 선택한다면 측두하악관절장애의 동통과 기능제한에 효과적인 보조적 치료법이라고 생각된다.
The management of refractory pain and limitation of mouth opening in the temporomandibular joint (TMJ) is both challenging and controversial. Arthrocentesis is a simple technique and it can be used instead of more invasive surgical procedures for patients who failed to conventional conservative trea...
The management of refractory pain and limitation of mouth opening in the temporomandibular joint (TMJ) is both challenging and controversial. Arthrocentesis is a simple technique and it can be used instead of more invasive surgical procedures for patients who failed to conventional conservative treatments. The patients in this case report had complained persistent severe pain and restricted mandibular movement of TMJ, although they had been treated with conservative therapy, e.g., stabilization splint therapy, behavioral therapy, physical therapy, pharmacological therapy. Therefore we employed arthrocentesis for these patients, and they showed significant reduction of pain and improvement of mandibular movement after repetitive arthrocentesis. We recommend arthrocentesis as an effective, minimally invasive technique for patients with continuing severe pain and restricted mobility in the TMJ that is unresponsive to conservative management.
The management of refractory pain and limitation of mouth opening in the temporomandibular joint (TMJ) is both challenging and controversial. Arthrocentesis is a simple technique and it can be used instead of more invasive surgical procedures for patients who failed to conventional conservative treatments. The patients in this case report had complained persistent severe pain and restricted mandibular movement of TMJ, although they had been treated with conservative therapy, e.g., stabilization splint therapy, behavioral therapy, physical therapy, pharmacological therapy. Therefore we employed arthrocentesis for these patients, and they showed significant reduction of pain and improvement of mandibular movement after repetitive arthrocentesis. We recommend arthrocentesis as an effective, minimally invasive technique for patients with continuing severe pain and restricted mobility in the TMJ that is unresponsive to conservative management.
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문제 정의
이에 저자는 임상 및 방사선학적 검사 결과 비정복성 관절원판변위로 진단되어 교합안정장치치료, 물리치료, 행동요법치료, 약물치료 등의 보존적 치료법에 증상의 개선이 거의 없거나 개선효과가 미미한 환자를 대상으로 관절강세정술을 시행하여 양호한 치료 결과를 얻은 증례에 대하여 문헌고찰과 함께 보고하고자 한다.
제안 방법
임상 및 방사선학적 검사결과 우측 측두하악관절의 비정복성 관절원판변위, 좌측은 퇴행성골관절염이 동반된 비정복성 관절원판변위, 좌측 교근의 근막동통으로 진단하고 교합안정장치치료, 물리치료, 행동요법치료, 약물치료 등을 6 개월 이상 시행하였으나 최대개구량 42 mm, 편이개구량 38 mm 로서 개구제한과 관절동통 (VAS 70 mm) 증상의 개선효과가 미약하였고 치료 5개월이 경과한 시점에서 우측 관절의 기능시 동통이 나타나기 시작하였다. 이에 보존적 치료법에 잘 반응하지 않는다고 판단하고 구강악안면 외과로 의뢰하여, 약 2개월 간격으로 좌측 관절에 2회, 우측 관절에 1회 관절강세정술을 시행하였다.
임상 및 방사선학적 검사결과 양측 측두하악관절의 관절낭염이 동반된 비정복성 관절원판변위, 양측 교근과 측두근의 근막동통으로 진단하고, 약 9개월간 교합안정장치치료, 물리치료, 행동요법치료를 시행하여 경도의 동통완화 (VAS 60 mm) 와 최대개구량 33 mm, 편이개구량 30 mm 로 초진시보다 증상의 일부 개선이 있었으나 여전히 동통 및 개구제한으로 인한 일상생활에서의 불편감을 호소하여 약 2 개월 간격으로 좌측 관절에 2회, 우측 관절에 1회 관절강세정술을 시행하였다.
대상 데이터
본 증례의 환자는 34세 여성 환자로서 약 1년 이상 전부터 시작된 개폐구시와 저작시 양측 전이개 부위의 심한 동통과 개구제한을 주소로 2005년 1월 25일 내원하였다. 과거치과병력으로는 2000년부터 2004년까지 개인치과의원에서 교정치료를 받았다고 하였다.
본 증례의 환자는 40세 여성 환자로서 약 10개월 전부터 시작된 개구제한과 하악운동시 좌측 전이개 부위의 동통과 우측의 관절잡음을 주소로 2004년 10월 26일 강릉대학교치과병원 구강내과에 내원하였다. 과거치과병력으로는 1998년 9월에 상기 주소와 동일한 증상으로 본원에서 좌측 측두하악관절의 비정복성 관절원판변위로 진단되어 교합안정장치치료, 물리치료, 행동요법치료, 약물치료 등을 약 2 년간 시행하여 일상생활에 큰 지장이 없을 정도로 증상이 일부 개선되어 2000년 10월 치료를 종결한 병력이 있었다.
성능/효과
본 증례 1과 2의 두 환자 모두 초진시 환자의 동통 정도가 매우 심하였고 (VAS 75 mm, 95 mm), 연령이 40세, 34세로 고령이 아니라는 점, 증례 2의 환자는 최대개구량이 25 mm 로 하악운동제한이 심했으며 두 증례 모두 MRI 검사 소견에서 퇴행성 골조직 변화소견이 관찰되었다는 특징을 보여 관절강세정술의 치료성적에 관련된 여러 임상적 요인을 연구한 상기 문헌들의 결과에서 보고된 바처럼 우수한 치료결과를 얻을 수 있었다고 생각된다.
좌측 관절에 대한 첫 번째 시술 직후 관절동통은 VAS 30 mm 로 감소하였고 최대개구량은 45 mm, 편이개구량은 43 mm 로 증가하였고, 두 번째 시술 후에는 관절동통의 감소 (VAS 10 mm), 최대개구량 48 mm, 편이개구량 47 mm 로 개선되었다. 우측 관절에 대해서는 한 번의 관절강세정술 시술 이후 동통은 거의 사라졌고 (VAS 5 mm) 최대 및 편이개구량 모두 48 mm 로 개선되었다.
좌측관절에 첫 번째 관절강세정술 시술 직후 동통은 VAS 40 mm 로 감소하였고 최대개구량 36 mm, 편이개구량 34 mm 로 증가하였다. 이후 우측 관절 시술 후에는 동통은 대부분 감소하였고 (VAS 10 mm), 최대개구량은 38 mm, 편이개구량은 37 mm 로 증가하였다. 좌측 관절에 대한 두 번째 시술 후에도 동통은 여전히 감소된 상태였고 (VAS 10 mm), 최대개구량 39 mm, 편이개구량 37 mm 로 개선되었다.
임상 및 방사선학적 검사결과 우측 측두하악관절의 비정복성 관절원판변위, 좌측은 퇴행성골관절염이 동반된 비정복성 관절원판변위, 좌측 교근의 근막동통으로 진단하고 교합안정장치치료, 물리치료, 행동요법치료, 약물치료 등을 6 개월 이상 시행하였으나 최대개구량 42 mm, 편이개구량 38 mm 로서 개구제한과 관절동통 (VAS 70 mm) 증상의 개선효과가 미약하였고 치료 5개월이 경과한 시점에서 우측 관절의 기능시 동통이 나타나기 시작하였다. 이에 보존적 치료법에 잘 반응하지 않는다고 판단하고 구강악안면 외과로 의뢰하여, 약 2개월 간격으로 좌측 관절에 2회, 우측 관절에 1회 관절강세정술을 시행하였다.
전치부 개교합이 존재하여 폐구시 상하악 절치간 거리가 7 mm 인 상태에서 최대개구량 41 mm, 편이개구량 35 mm, 개폐구 및 우측방운동시 좌측 관절부에 비교적 심한 동통을 호소하였고 (VAS 75 mm) 좌측 관절부위의 촉진 및 부하검사에서 양성반응이 나타났으며 우측 관절에서는 간헐적인 관절잡음이 확인되었다. 좌측 교근에서는 근육촉진검사에 양성반응을 나타냈다.
좌측 관절에 대한 첫 번째 시술 직후 관절동통은 VAS 30 mm 로 감소하였고 최대개구량은 45 mm, 편이개구량은 43 mm 로 증가하였고, 두 번째 시술 후에는 관절동통의 감소 (VAS 10 mm), 최대개구량 48 mm, 편이개구량 47 mm 로 개선되었다. 우측 관절에 대해서는 한 번의 관절강세정술 시술 이후 동통은 거의 사라졌고 (VAS 5 mm) 최대 및 편이개구량 모두 48 mm 로 개선되었다.
좌측관절에 첫 번째 관절강세정술 시술 직후 동통은 VAS 40 mm 로 감소하였고 최대개구량 36 mm, 편이개구량 34 mm 로 증가하였다. 이후 우측 관절 시술 후에는 동통은 대부분 감소하였고 (VAS 10 mm), 최대개구량은 38 mm, 편이개구량은 37 mm 로 증가하였다.
더불어 비정복성 관절원판변위가 일어난 관절강 내부의 음압은 관절강 내의 마찰력을 증가시켜 하악과두의 활주 운동을 방해할 수 있으므로 기질적으로 유착된 증례만 아니라면 정확하게 상관절강 내에 needle 을 삽입하여 음압을 해소시킬 수 있고 원활한 활주운동을 가능케 한다고 볼 수 있다4). 증례 1 에서는 반복적으로 재발된 관절동통과 골조직 변화가, 증례 2 의 경우는 최소한 1년 이상 오래 지속된 만성 동통성 개구제한으로 인해 MRI 에서 확인된 관절강 내의 염증성 삼출물이나 섬유성 조직의 성장에 의한 관절강의 협착 등으로 교합안정장치치료 등의 보존적 치료법에 잘 반응하지 않았다고 생각되며 관절강세정술 직후 상당한 동통완화와 개구량의 증가를 보였다.
첫 번째 관절강세정술 이후 약 1년이 경과한 후 재검사시 양측 관절부위의 동통은 거의 완전히 사라졌고 (VAS 5 mm) 최대 및 편이개구량은 48 mm 까지 증가된 상태로 유지되고 있었으며 양측관절에 대한 부하검사 및 촉진검사에 음성반응을 보이며 양호한 경과를 보이고 있어 행동요법치료, 물리치료와 함께 야간에 교합안정장치를 장착하는 보존적 치료를 진행하며 정기적으로 재검사를 시행하고 있다.
좌측 관절에 대한 두 번째 시술 후에도 동통은 여전히 감소된 상태였고 (VAS 10 mm), 최대개구량 39 mm, 편이개구량 37 mm 로 개선되었다. 첫 번째 관절강세정술 후 약 6개월 경과한 뒤 동통은 완전히 사라졌으며 (VAS 0 mm), 최대 및 편이개구량 39 mm 까지 증가하였고 부하검사와 관절촉진검사에도 음성반응을 나타냈다. 관절운동의 기능이 완전히 회복되었다고 보기는 어려웠으나 시술 전에 비해 환자는 식사 등의 일상활동에 큰 불편감을 느끼지 못한다고 하여 다시 물리치료, 행동요법치료와 함께 야간에 교합안정장치를 장착하는 보존적 치료를 진행하며 주기적으로 내원 중인 상태이다.
최대개구량은 27 mm, 편이개구량은 16 mm, 양측 관절부위 촉진검사와 부하검사에 양성반응을 나타냈다. 하악의 개폐구, 전방 및 좌우측방운동시 양측 관절부위의 매우 심한 동통을 호소하였고 (VAS 95 mm), 양측 교근과 측두근에서 근육촉진검사에 양성반응을 나타냈다.
표준파노라마방사선사진 (standard panoramic view), 측두하악관절파노라마방사선사진 (TMJ panoramic view) 과 경두개방사선사진 (transcranial view), 자기공명영상사진 (MRI) 검사 결과 폐구 및 최대 개구시 모두 양측 관절원판이 전내방으로 변위되어 정복되지 않는 소견과 좌측 하악과두의 전내방부위에서 골증식체 (osteophyte), 관절와의 편평화 (flattening), 경화성 골변화 (sclerotic change) 소견이 관찰되었다.
표준파노라마방사선사진 (standard panoramic view), 측두하악관절파노라마방사선사진 (TMJ panoramic view) 과 경두개방사선사진 (transcranial view), 자기공명영상사진 (MRI) 검사 결과 폐구 및 최대 개구시 모두 양측 관절원판이 전내방으로 심하게 변위되어 정복되지 않았고 양측 관절 내부의 염증성 삼출소견 (effusion sign), 좌측 하악과두의 전방부위에 골침식이 동반되지 않은 골증식체 (osteophyte)가 관찰되었다.
과거치과병력으로는 2000년부터 2004년까지 개인치과의원에서 교정치료를 받았다고 하였다. 환자 스스로 이갈이, 이악물기, 편측저작 등의 구강악 습관의 존재를 인식하고 있었고 특히 수면장애나 정서적 스트레스로 인한 동통증가를 호소하였다.
후속연구
향후 비정복성 관절원판변위 뿐만 아니라 심한 동통을 동반하는 퇴행성 골관절염을 포함하는 다른 측두하악관절장애에 대한 관절강세정술의 임상효과와 hyaluronic acid 같은 약물의 관절내 주입의 장기적인 효과에 대한 임상연구가 추가적으로 이루어져야할 것으로 사료된다.
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